診療規(guī)范修訂

1、- -圍術(shù)期支氣管痙攣圍術(shù)期發(fā)生的急性支氣管痙攣，表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積。一、病因氣道高反應(yīng)性：氣道高反應(yīng)性與興奮性神經(jīng)和受體活性增強(qiáng)，及抑制性神經(jīng)和受體活性的減弱有關(guān)。此外炎癥細(xì)胞致敏、氣道上皮損傷以及氣道表面液體克分子滲透濃度改變等，也是誘發(fā)因素。與麻醉手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射：如牽拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牽張反射都可誘發(fā)氣道收縮氣管插管等局部刺激是麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生氣道痙攣最常見的原因。氣管插管過深直接刺激隆突，或淺麻醉下行氣管插管、吸痰也都可引起反射性支氣管痙攣。興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物、促使組胺釋放的麻

2、醉藥、肌松藥或抗生素等其他藥物均可誘發(fā)支氣管痙攣。二、臨床表現(xiàn)自主呼吸下可見呼氣為主的呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)紫紺；氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加?？陕劶皟煞螐V泛哮鳴音，呼氣時更為明顯;EtCO2或PaCO2可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，EtCO2或PaCO2顯著升高，SpO2或PaO2顯著降低。注意與下列情況相鑒別：氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)導(dǎo)管阻塞肺水腫張力性氣胸胃內(nèi)容物吸入肺栓塞三、預(yù)防.對既往有呼吸道慢性炎癥或支氣管哮喘史的病人應(yīng)仔細(xì)了解其過去發(fā)病的情況，分析可能存在的誘發(fā)因素。術(shù)前應(yīng)禁吸煙2周以上。若近期有炎癥急性發(fā)作，則應(yīng)延緩擇期手術(shù)2-3周。術(shù)前病人應(yīng)行呼吸功能的檢查，請呼吸專科醫(yī)師會診，必

3、要時應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥、抗生素等作為手術(shù)前準(zhǔn)備。.避免應(yīng)用可誘發(fā)支氣管痙攣的藥物,如可用哌替啶或芬太尼來取代嗎啡，順式阿曲庫銨、泮庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨在臨床劑量下不致引起明顯的組胺釋放。阿曲庫銨、琥珀膽堿不用于支氣管哮喘病史的病人。肌松藥引起組胺釋放與藥量、注藥速度有關(guān)，減少用藥量和減緩注藥速度可減少組胺釋放量。氯胺酮可明顯緩解支氣管痙攣，對氣道高反應(yīng)病人，可選用氯胺酮行麻醉誘導(dǎo)。.阻斷氣道的反射，選用局麻藥利多卡因進(jìn)行完善的咽喉部和氣管表面的麻醉，可防止因刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣。四、處理.明確誘因、消除刺激因素，若與藥物有關(guān)應(yīng)立即停用并更換之。.如因麻醉過淺所致，則應(yīng)加深麻醉?？?/p>

4、用氯胺酮12mg/kgiv或異氟烷、七氟烷等吸入。.面罩吸氧，必要時施行輔助或控制呼吸。.藥物治療(1)靜脈輸注皮質(zhì)類固醇類藥氫可的松12mg/kg,對于嚴(yán)重支氣管痙攣，可首劑靜注48mg/kg,以后每6h以4mg/kg靜滴；也可用地塞米松、甲強(qiáng)龍(2)氨茶堿5mg/kg緩慢靜注，以0.9mg/(kg.h)維持；(3)可用選擇性B2受體激動藥吸入；(4)利多卡因(12mg/kg)降低氣道對刺激物的反應(yīng)性，并可增加隨后的支氣管擴(kuò)張作用(5)抗膽堿能藥物：長托寧0.3-0.5mgiv、東莨菪堿0.3mgiv可麻醉前用藥。全脊髓麻醉全脊髓麻醉是椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要見于硬膜外麻醉，也可發(fā)生于頸

5、叢或臂叢神經(jīng)阻滯，來勢兇猛，處理不及時則后果嚴(yán)重。一病因頸叢或臂叢穿刺進(jìn)針過深或進(jìn)針方向錯誤；硬膜外阻滯穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔。二臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的恐懼、憂慮、惡心嘔吐，并迅速出現(xiàn)意識不清甚至昏迷；嚴(yán)重低血壓；嚴(yán)重呼吸困難甚至呼吸暫停。三處理措施處理原則是維持循環(huán)及呼吸功能：1面罩吸氧、輔助呼吸或控制呼吸，氣管插管人工通氣；2血管活性藥物：麻黃堿、去氧腎上腺素、間羥胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等；必要時可持續(xù)泵注；3快速輸液。四預(yù)防措施預(yù)防穿破硬膜熟悉穿刺部位局部解剖。估計硬膜外間隙有粘連或脊柱畸形有穿刺困難者，不宜反復(fù)穿刺。老年人、小兒的硬膜穿破率比青壯年高，所以穿刺宜小心謹(jǐn)慎。一旦穿破硬

6、膜，最好改換其他麻醉方法。5試驗劑量的應(yīng)用：注入全量局麻藥前先注入試驗劑量，觀察510分鐘有無脊麻表現(xiàn)。首次試驗劑量不應(yīng)大于35ml。改變體位后若須再次注藥也應(yīng)再次注入試驗劑量。急性肺水腫急性肺水腫是圍術(shù)期危急重癥之一，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。一病因與發(fā)病機(jī)制（一）麻醉期間發(fā)生肺水腫原因麻醉誘導(dǎo)期如下諸因素對心功能不全的病人可能誘發(fā)肺水腫：病人的焦慮與不安；體位變換（例如從坐位改為平臥位）；用藥不當(dāng)，如應(yīng)用阿托品、泮庫溴銨、氯胺酮誘發(fā)心動過速；應(yīng)用具有抑制心肌的麻醉藥或a-受體興奮藥；心功能不全，術(shù)前缺乏充分的準(zhǔn)備；氣管插管時引起心血管應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后肺水腫的出現(xiàn)，則多發(fā)生在停止麻醉后前30

7、分鐘，可能與如下因素有關(guān)：撤除正壓通氣；回心血量增加；PaCO2升高；PaO2下降；呼吸道梗阻；高血壓。（二）發(fā)病機(jī)制肺毛細(xì)血管靜水壓增高血管壁通透性增加淋巴管系統(tǒng)引流障礙膠體滲透壓降低肺間質(zhì)負(fù)壓的增高二臨床表現(xiàn)與診斷在發(fā)病早期，先多有肺間質(zhì)性水腫。若沒有及時的發(fā)現(xiàn)和治療，則可繼續(xù)發(fā)展為肺泡性肺水腫，將加劇心肺功能的紊亂。(一)、臨床表現(xiàn)1先驅(qū)癥狀如恐懼，面色蒼白，心動過速，血壓升高，出冷汗。2間質(zhì)性肺水腫呼吸困難與急促，端坐呼吸，發(fā)紺，頸靜脈怒張，喘鳴。聽診可聞及干羅音或少量濕羅音。3肺泡性肺水腫嚴(yán)重的呼吸困難，咳嗽，涌出大量的粉紅色泡沫痰；晚期出現(xiàn)休克、神志模糊、心律失常。(二)、X線表現(xiàn)

8、肺水腫的早期，X線胸片主要特點是肺上部、特別是肺尖部血管擴(kuò)張和瘀血，有顯著的肺紋理增加。1間質(zhì)性肺水腫主要特點表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和邊緣模糊不清，可見到Kerley線。2肺泡性肺水腫可呈現(xiàn)為大片、小片、大小結(jié)節(jié)或粟粒狀密度均勻的致密陰影，病灶邊緣模糊，與肺野界限很不清晰。三處理措施(一)、降低肺毛細(xì)血管靜水壓.減低左心室舒張末壓(LVEDP)增強(qiáng)心肌收縮力；減低心臟后負(fù)荷；減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷；2減低左心房壓減低二尖瓣狹窄病人的過快心率，以延長左心室充盈時間，如應(yīng)用洋地黃制劑。糾正心房纖顫、恢復(fù)竇性心律。(二)、提高血漿膠體滲透壓(三)、減低肺毛細(xì)血管通透性皮質(zhì)醇類激素可以預(yù)防毛

9、細(xì)血管通透性的增加，可抑制炎癥性反應(yīng)，促使水腫的消退。主張在2448小時內(nèi)用大劑量的激素。氫化可的松首次可靜注200300mg，24小時用量可達(dá)1g以上；地塞米松首次靜注3040mg，隨后1020mg/46h,甲潑尼松龍30mg/kg。(四)、充分供氧和呼吸支持1充分供氧：若鼻管和簡易面罩給氧不能糾正低氧血癥，應(yīng)考慮改用加壓呼吸。2消除泡沫痰：去泡沫劑如50乙醇濕化器內(nèi)吹氧而吸入，但要避免長時間的應(yīng)用。3氣管內(nèi)插管：為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效的供氧，需行氣管內(nèi)插管。IPPV指征：應(yīng)用一般方法(FiO2=1.0),仍不能使PaO250mmHg；肺活量15ml/kg,或最大吸氣力0.6)

10、后，仍不能提高PaO2，癥狀又無明顯改善,且又存在有嚴(yán)重的肺內(nèi)分流,則應(yīng)改用CPAP或PEEP。常采用的PEEP為515cmH2O。圍術(shù)期過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)，過敏反應(yīng)多為突發(fā)和偶發(fā)，難于預(yù)測。若能及時診斷、處理，可使患者的生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險。有報道指出即使及時有效的救治，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的死亡率仍為3%6%。一病因主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（如阿曲庫銨和順阿曲庫銨）抗菌素明膠脂類局麻藥血液制品魚精蛋白二臨床表現(xiàn)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀。可因血管擴(kuò)張及通透性增加、回心血量減少、下降、冠脈痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可

11、因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，導(dǎo)致缺氧。過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于:1臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量致敏物質(zhì)的種類、致敏途徑、速度和劑量密切相關(guān)；正在接受B受體阻滯劑、或椎管內(nèi)阻滯的患者，過敏反應(yīng)重且復(fù)蘇困難。根據(jù)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級:I級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；II級，除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀;III級，出現(xiàn)皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；W級，心臟停搏。三診斷圍術(shù)期過敏反應(yīng)診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征。麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后，出現(xiàn)上述可疑臨床癥狀時，應(yīng)除外全脊麻、

12、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。四治療（一）立即停止給予可疑藥物。（二）穩(wěn)定循環(huán)1、快速輸液，補充因毛細(xì)血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。、腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物，可靜注3050陽，510min重復(fù)注射，必要時持續(xù)靜脈輸注110圈/min。循環(huán)受嚴(yán)重抑制時還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素。（三）緩解支氣管痙攣1、吸入純氧，必要時氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。2、吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。3、給予吸入麻醉藥，加深麻醉。4可靜注氯胺酮12mg/kg和氨茶堿56mg/kg。（四）靜注腎上腺皮質(zhì)激素1氫化可的松：不需代謝直接

13、作用于其受體，靜注琥珀酸氫化可的松12mg/kg，可6h后重復(fù)給予，24h不超過300mg；2地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時間長（1224h），過敏反應(yīng)時雖非首選，但亦可用。（五）抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪+雷尼替丁圍術(shù)期張力性氣胸張力性氣胸多與手術(shù)麻醉的操作不當(dāng)有關(guān)。對此并發(fā)癥未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，引起一側(cè)或兩側(cè)受壓萎陷，使肺通氣/血液灌流嚴(yán)重失衡，病人出現(xiàn)極端呼吸困難，顯著發(fā)紺和低氧血癥，以及急性呼吸衰竭;心臟移位和腔靜脈回心血流的受阻嚴(yán)重低血壓或休克。若不立即解除張力性氣胸，病人可在短時間因呼吸循環(huán)衰竭而致死。一病因1氣道壓力過高造成肺泡破裂2喉鏡

14、和氣管插管時損傷咽后壁，神經(jīng)阻滯傷及胸膜、肺組織3有創(chuàng)性中心靜脈監(jiān)測、氣管造口術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、頸部廣泛解剖、脾、腎切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、胸內(nèi)手術(shù)時損傷胸膜。二臨床表現(xiàn)與診斷1輕度的可無癥狀，若超過1/肺5組織喪失通氣功能，即可出現(xiàn)呼吸急促和困難，發(fā)紺，心動過速等。隨著病情進(jìn)展如縱隔移位，缺氧加重，則出現(xiàn)低血壓，甚至休克。2在全身麻醉下首先發(fā)現(xiàn)的體征可能是心動過速和低血壓而不易與麻醉過深或低血容量相區(qū)別。進(jìn)行人工呼吸氣道阻力增加，同時可能出現(xiàn)皮下氣腫。叩診患側(cè)可呈反響過強(qiáng)，兩側(cè)性張力性氣胸呈喘鳴。動脈血氣分析呈顯著下降和的升高，胸部線檢查可明確診斷。22三處理1對張力性氣胸病人應(yīng)立即采取措施，給

15、予必要的呼吸循環(huán)支持；2在無菌條件下，用粗徑針頭對患側(cè)經(jīng)鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣。3如果抽氣后癥狀仍不緩解或需多次抽氣時，則應(yīng)在胸腔內(nèi)置管進(jìn)行閉式胸腔負(fù)壓引流，以促進(jìn)萎陷肺的復(fù)張。4應(yīng)積極預(yù)防感染。圍術(shù)期急性心肌梗死術(shù)前有冠心病或潛在有冠脈供血不足，同時又遭受疾病、疼痛和精神緊張的刺激，以及手術(shù)和麻醉等的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致耗氧量增加或氧供減少可致圍術(shù)期心梗發(fā)生。有資料表明，非心臟手術(shù)的手術(shù)病人圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率可高達(dá)24%-，3冠9心%病患者中可高達(dá)40。%如果發(fā)生心肌梗死的范圍較廣，心排血量銳減，終因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6個月以內(nèi)）發(fā)生過心肌梗死的病人，更易于出現(xiàn)再次心肌梗死。

16、一病因1冠.心病病人2.高齡3有.外周血管疾病4.高血壓5手.術(shù)期間長時間低血壓6.大手術(shù)或長時間手術(shù)7.病人精神緊張、焦慮8供.氧不足或缺氧9因.麻醉過淺或其他用藥引起了心率增快或心律失常二診斷心電圖是診斷急性心梗的主要依據(jù)，波的出現(xiàn)以及段和波的異常，非透壁性則可不伴有波的出現(xiàn)。2同時應(yīng)進(jìn)行血清酶的檢查肌鈣蛋白對診斷急性心肌梗死的敏感度高達(dá)1三預(yù)防高血壓或冠動脈供血不足的病人，要力求心肌氧供求的平衡，降低氧耗提高供氧；提高供氧如糾正貧血以提高攜氧能力，保持滿意的冠狀動脈灌注壓和心舒間期。術(shù)前對患有心肌供血不足病人應(yīng)給以必要藥物治療和鎮(zhèn)靜藥。對心肌梗死病人的擇期手術(shù)，盡量延遲到4-個6月以后再

17、施行。四處理.麻醉期間或手術(shù)后心肌梗死的臨床表現(xiàn)很不典型，主要依據(jù)心電圖的提示和血流動力學(xué)的改變，宜及時請心血管?？漆t(yī)師會診和協(xié)同處理；.必不可少的血流動力學(xué)監(jiān)測如平均動脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，以及漂浮導(dǎo)管置入等；充.分供氧，必要時行機(jī)械性輔助呼吸；.暫停手術(shù)，或盡快結(jié)束手術(shù)操作；.應(yīng)用變力性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素以保持冠狀動脈血液灌注；應(yīng)用血管擴(kuò)張藥硝酸甘油或硝普鈉應(yīng)用輔助循環(huán)裝置主動脈內(nèi)囊輔助（B即反搏系統(tǒng).其他對癥治療，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（罌粟堿或嗎啡）。惡性高熱惡性高熱指臨床上多因吸入強(qiáng)效的全身麻醉藥和琥珀膽堿時誘發(fā)以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出和

18、體溫驟然增高、心動過速，并2出現(xiàn)肌紅蛋白尿等綜合癥。多為驟然迅速發(fā)病，過去的死亡率曾高達(dá)70，%若及時采用丹曲洛林（）治療，可使死亡率降至以下。一病因1.麻醉藥物，最常見的為氟烷和琥珀膽堿2其.他因素的影響，事體力活動或運動后，氣溫高或伴發(fā)感染引起體溫升高3家.族史二臨床表現(xiàn)與診斷.早期表現(xiàn)應(yīng)用琥珀膽堿后不出現(xiàn)肌肉成束收縮和肌肉松弛，而出現(xiàn)肌強(qiáng)直，持續(xù)分鐘而自行緩解；若繼續(xù)進(jìn)行麻醉則惡性高熱可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，也可延至數(shù)小時才發(fā)生。手術(shù)麻醉過程中，病人體溫驟升（），可以是首先發(fā)現(xiàn)的體征。呼吸深而快，呼末顯著升高，可以是急性發(fā)作最早的體征2皮膚呈斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為紫紺，手術(shù)野血色呈暗紅早期血壓升高

19、或波動明顯，脈搏有力心動過速與心律失常.晚期表現(xiàn)因肌肉過度強(qiáng)直而呈角弓反張持續(xù)進(jìn)展性高熱，體溫可達(dá)6凝血的異常左心衰竭，急性肺水腫，神志昏迷少尿，或出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。.生化改變動脈血氣分析：低氧血癥，升高可達(dá)，下降（）o并迅a2速轉(zhuǎn)成混合型酸中毒血電解質(zhì)檢查呈高血鉀、高磷血癥，血鈣先升高后下降，甚至低于正常水平。肌酸激酶（）異常升高（）血小板減少，可出現(xiàn)I.急性危象后的表現(xiàn)肌肉疼痛可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，并有肌肉腫脹的損害，可遺留有四肢麻痹、失明、耳聾等腎功能障礙有的病人雖渡過急性危象期，但經(jīng)數(shù)小時后又復(fù)發(fā)而死亡三處理立即停用一切麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過度通氣，排出O22.積極降溫包

20、括體表冷卻降溫，若是開腹或開胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復(fù)進(jìn)行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進(jìn)行血液降溫。為了避免意外的低溫，體溫保持在8即可；糾正代謝性酸中毒，可先給以碳酸氫鈉溶液mlkg待進(jìn)一步動脈血氧分析的結(jié)果后做進(jìn)一步用藥；補充液體和利尿，可在分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復(fù)方生理鹽水，并用甘露醇或呋塞米靜脈輸入，尿量保持在mlkgh以上。.應(yīng)用較大劑量的地塞米松或氫化可的松。6.應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物丹曲洛林（硝苯呋海因,dantr）o，lmg,總量可達(dá)mgg加強(qiáng)觀察和監(jiān)測，如體溫，心電圖，動脈壓，動脈血氣分析，呼吸和呼末，以及電解質(zhì)和凝血的檢查。注意尿量和肌紅蛋白尿

21、的出現(xiàn)可能。28.其他支持療法和預(yù)防感染。圍術(shù)期急性肺栓塞急性肺栓塞是指來自外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙，使其所累及肺區(qū)組織血流中斷或極度減少，所引起的病理生理和臨床上的綜合征?？煞譃椋貉ㄋㄈ?、脂肪栓塞、氣體栓塞、羊水栓塞。一病因（1）腹部大手術(shù)；（2）惡性腫瘤；（3）心臟瓣膜??；（4）血液??；（5）肥胖；（6）下肢靜脈曲張；（7）盆腔或下肢腫瘤；（8）長期臥床；（9）長期口服避孕藥。二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難、咳嗽和胸痛。大手術(shù)或骨折、心臟病人手術(shù)時，突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識障礙，在充分供氧和通氣下，病人仍呈進(jìn)展性發(fā)紺、低血壓，循環(huán)衰竭，75病%人在發(fā)生栓塞后1小時內(nèi)死亡。引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增