婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐培訓(xùn)課件

1、婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐第一節(jié)麻醉日常工作一、工作內(nèi)容（一）手術(shù)前一天麻醉醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人，并作好以下工作1閱讀病歷，全面了解病情與麻醉有關(guān)的情況。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐2第一節(jié)麻醉日常工作一、工作內(nèi)容（一）手術(shù)前一天麻醉醫(yī)師2體格檢查（1）重點(diǎn)為神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及與麻醉方法有關(guān)的情況。（2）對應(yīng)檢查未進(jìn)行或需復(fù)查時(shí)，要直接向主管醫(yī)師提出、協(xié)商處理。3根據(jù)病人情況，行ASA評級(jí)，選擇麻醉方法和麻醉前用藥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐32體格檢查（1）重點(diǎn)為神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及與麻醉方法4對危重和疑難病例應(yīng)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，進(jìn)行麻醉前討論。5與病人或親

2、屬做麻醉前談話，取得理解同意后簽字麻醉同意書。6按麻醉要求，準(zhǔn)備所用器械、監(jiān)護(hù)儀、一次性用品和必須的麻醉及搶救藥品等。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐44對危重和疑難病例應(yīng)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，進(jìn)行麻醉前討論。（二）麻醉前做好以下準(zhǔn)備工作1復(fù)查麻醉用具、藥物、監(jiān)護(hù)儀、氧氣和吸引器等。2核對病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。3檢查麻醉前是否用藥，是否禁食6小時(shí)以上，核對血型，有無備血。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐5（二）麻醉前做好以下準(zhǔn)備工作1復(fù)查麻醉用具、藥物、監(jiān)護(hù)儀4安慰病人，解除顧慮。5監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖和SPO2并記錄在麻醉單上，必要時(shí)測體溫。6開放靜脈通道。7麻醉時(shí)檢查義齒是否

3、取下，活動(dòng)牙齒應(yīng)通知病人及時(shí)處理。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐64安慰病人，解除顧慮。5監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖和（三）急診手術(shù)麻醉1接到手術(shù)通知后，立即訪視病人。2病情評估（1）注意病情變化。（2）失血量評估和血容量補(bǔ)充。（3）飽胃病人應(yīng)向主管醫(yī)師和家屬說明危險(xiǎn)性，同時(shí)采取措施處理。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐7（三）急診手術(shù)麻醉1接到手術(shù)通知后，立即訪視病人。23麻醉選擇（1）病性較輕者，椎管內(nèi)麻醉。（2）病情較重者，以氣管插管全麻為妥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐83麻醉選擇（1）病性較輕者，椎管內(nèi)麻醉。（2）病情較重二、麻醉期間的管理1管理包括麻醉操作、病人生理指標(biāo)的監(jiān)測與調(diào)控、麻醉藥和治療用

4、藥、術(shù)中輸液輸血、手術(shù)步驟與麻醉與病人的關(guān)系、異常情況的治療措施。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐9二、麻醉期間的管理1管理包括麻醉操作、病人生理指標(biāo)的監(jiān)測2麻醉中常規(guī)監(jiān)測，血壓、心率、呼吸、心電圖和SPO2、尿量、體溫，根據(jù)需要測中心靜脈壓、呼末二氧化碳、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐102麻醉中常規(guī)監(jiān)測，血壓、心率、呼吸、心電圖和SPO2、尿量3麻醉醫(yī)師在麻醉與手術(shù)期間必須全面、詳盡、客觀、準(zhǔn)確地及時(shí)填寫麻醉記錄單。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐113麻醉醫(yī)師在麻醉與手術(shù)期間必須全面、詳盡、客觀、準(zhǔn)確地及時(shí)4術(shù)畢麻醉結(jié)束，生命征恢復(fù)正常，全麻病人清醒、能完成指令動(dòng)作，椎管內(nèi)阻滯平面T8以下

5、。才能由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士一起將病人送回病房，向有關(guān)醫(yī)生交待麻醉經(jīng)過和病情，并在麻醉記錄單上簽字。危重病人送ICU進(jìn)行監(jiān)測治療。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐124術(shù)畢麻醉結(jié)束，生命征恢復(fù)正常，全麻病人清醒、能完成指令動(dòng)5術(shù)后鎮(zhèn)痛依病人年齡、全身狀態(tài)、手術(shù)部位及病人家屬同意，可采用不同方式鎮(zhèn)痛。保證鎮(zhèn)痛效果即時(shí)處理發(fā)生的并發(fā)癥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐135術(shù)后鎮(zhèn)痛依病人年齡、全身狀態(tài)、手術(shù)部位及病人家屬同意，可第二節(jié)婦科手術(shù)麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備1婦科病人常伴有貧血，低蛋白血癥，麻醉前應(yīng)糾正，使血紅蛋白達(dá)到80g/L，以提高病人對麻醉的耐受性。手術(shù)麻醉應(yīng)安排在下一次經(jīng)期前。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)

6、踐14第二節(jié)婦科手術(shù)麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備1婦科病人常伴有貧血2急腹癥病人須快速判定失血量，并同時(shí)抗休克治療。3對中、老年合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢支炎、肺氣腫、哮喘病麻醉前應(yīng)積極治療。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐152急腹癥病人須快速判定失血量，并同時(shí)抗休克治療。3對中4婦科疾病常伴有腰骶部疼痛、麻醉醫(yī)師應(yīng)高度重視，并與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄相鑒別，有必要X線及CT檢查排除，為麻醉選擇提供依據(jù)，避免術(shù)后腰痛發(fā)生醫(yī)療糾紛。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐164婦科疾病常伴有腰骶部疼痛、麻醉醫(yī)師應(yīng)高度重視，并與腰椎間5對任何婦科病人均應(yīng)評估困難氣道程度以防不測。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐175對任何婦科病人

7、均應(yīng)評估困難氣道程度以防不測。婦產(chǎn)科手術(shù)二、麻醉方法選擇（一）經(jīng)腹手術(shù)麻醉1絕大部分手術(shù)可以在椎管內(nèi)麻醉下完成。為避免牽拉反應(yīng)、麻醉平面要求上界達(dá)T6，下界達(dá)S5水平。（1）脊麻禁用于長時(shí)間手術(shù)和高齡及有心血管合并癥病人。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐18二、麻醉方法選擇（一）經(jīng)腹手術(shù)麻醉1絕大部分手術(shù)可以在（2）連續(xù)硬膜外阻滯，主張采用雙管法，即取T12-L1和L3-4分別向頭側(cè)和尾側(cè)置管，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展分別注入局麻藥。（3）脊麻硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，已受到重視并用于婦科麻醉。優(yōu)點(diǎn)是，麻醉起效快，若手術(shù)時(shí)間延長可通過硬膜外導(dǎo)管給藥延長麻醉時(shí)間，而且還可以術(shù)后鎮(zhèn)痛。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐19（2）連續(xù)

8、硬膜外阻滯，主張采用雙管法，即取T12-L1和L3（4）全麻，適用于手術(shù)范圍廣泛，預(yù)計(jì)術(shù)中失血較多，病人一般情況較差或精神極度緊張的病人，行氣管內(nèi)插管控制呼吸。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐20（4）全麻，適用于手術(shù)范圍廣泛，預(yù)計(jì)術(shù)中失血較多，病人一般情（5）淺全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合，在保證完善鎮(zhèn)痛的同時(shí)病人安睡舒適，并減輕了麻醉手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐21（5）淺全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合，在保證完善鎮(zhèn)痛的同時(shí)病人安睡舒（二）經(jīng)陰道手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉一般可滿足手術(shù)需要，阻滯平面T12-S5為宜，但需注意以下幾方面：1脊麻須在阻滯平面固定后再安置病人至頭低位，避

9、免麻醉平面意外上升，影響麻醉安全。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐22（二）經(jīng)陰道手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉一般可滿足手術(shù)需要，阻滯平2由于陰道手術(shù)常在頭低位和截后位下手術(shù)，可使病人中心靜脈壓升高、顱內(nèi)壓升高，心臟做功增加，靜脈壓升高，肺順應(yīng)性下降及功能殘氣量下降，因此長時(shí)間這種體位手術(shù)是最好選用全麻氣管內(nèi)插管。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐232由于陰道手術(shù)常在頭低位和截后位下手術(shù)，可使病人中心靜脈壓3術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人有頭面部水腫，需立即通知術(shù)者暫停手術(shù)并改為輕度頭高位。4術(shù)畢恢復(fù)體位，因雙下肢靜脈回流減少可出現(xiàn)低血壓，較安全的方法是放平雙腿前先使病人輕度頭低位，而后再緩慢平臥位。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐243術(shù)中

10、發(fā)現(xiàn)病人有頭面部水腫，需立即通知術(shù)者暫停手術(shù)并改為輕5長時(shí)間截后位須注意保護(hù)肢體，避免發(fā)生肌肉及腓神經(jīng)受壓損，引起動(dòng)靜脈栓塞并發(fā)癥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐255長時(shí)間截后位須注意保護(hù)肢體，避免發(fā)生肌肉及腓神經(jīng)受壓損，（三）腹腔鏡手術(shù)麻醉1氣腹會(huì)增加通氣負(fù)荷，硬膜外或脊麻病人難以忍受，故以全麻最常用。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐26（三）腹腔鏡手術(shù)麻醉1氣腹會(huì)增加通氣負(fù)荷，硬膜外或脊麻病2麻醉下應(yīng)觀察氣腹對生理學(xué)的影響。（1）對循環(huán)系統(tǒng)的影響。（2）對呼吸系統(tǒng)的影響。（3）對內(nèi)臟及體液平衡的影響。（4）對體溫的影響。（5）對顱內(nèi)壓的影響。（6）對氣栓形成的影響。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐272麻醉下

11、應(yīng)觀察氣腹對生理學(xué)的影響。（1）對循環(huán)系統(tǒng)的影響第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)麻醉一、基本要求1必須保證產(chǎn)婦的安全。2對胎兒的抑制最小。3慎用影響宮縮的藥物。4麻醉效果確切、術(shù)后并發(fā)癥少。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐28第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)麻醉一、基本要求1必須保證產(chǎn)婦的安全。二、剖宮產(chǎn)麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備1對母胎情況做出全面評估。2預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，常規(guī)取左側(cè)傾斜30體位或右髖部墊高20-30。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐29二、剖宮產(chǎn)麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備1對母胎情況做出全面評估3入室監(jiān)測生命體征同時(shí)常規(guī)開放上肢靜脈，快速補(bǔ)充不含糖晶體液15-20ml/kg。4及時(shí)面罩吸氧，可增加胎盤血液灌注。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和

12、實(shí)踐303入室監(jiān)測生命體征同時(shí)常規(guī)開放上肢靜脈，快速補(bǔ)充不含糖晶體（二）麻醉選擇1局部麻醉（1）難以完全鎮(zhèn)痛。（2）禁用或慎用于子癇和高血壓產(chǎn)婦。（3）不適用取橫切口及恥骨上腹部弧形橫切口手術(shù)。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐31（二）麻醉選擇1局部麻醉（1）難以完全鎮(zhèn)痛。（2）禁2脊麻（1）麻醉前的考慮婦娠晚期腰曲增加，L3處于較高位高，注意穿刺位置對麻醉平面影響較大。由于椎管內(nèi)壓力高，腦脊液中蛋白質(zhì)濃度降低，使游離型局麻藥分子增加，脊麻平面固定慢，可能會(huì)麻醉平面意外升高產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，胎盤血供少，嚴(yán)重時(shí)致胎兒窒息死亡。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐322脊麻（1）麻醉前的考慮婦娠晚期腰曲增加，L3處于較

13、（2）注意脊麻用藥需減少30%-50%。常規(guī)產(chǎn)婦右髖墊高，并防止單側(cè)阻滯。防止平面高避免宮縮時(shí)注藥或抬高床頭15注藥。脊麻給藥后10-15min需60-90S測一次血壓，并根據(jù)血壓下降及時(shí)用升壓藥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐33（2）注意脊麻用藥需減少30%-50%。常規(guī)產(chǎn)婦右髖婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐培訓(xùn)課件3硬膜外阻滯（1）穿刺針須沿中線進(jìn)入硬膜外間隙，因硬膜外靜脈、脊髓動(dòng)脈或脊神經(jīng)根多分布于硬膜外間隙兩側(cè)損傷較少。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐353硬膜外阻滯（1）穿刺針須沿中線進(jìn)入硬膜外間隙，因硬膜外（2）避免宮縮時(shí)穿刺置管，因每次宮縮可使300-500ml血液進(jìn)入產(chǎn)婦循環(huán)致椎管靜脈更加怒張、

14、誤傷機(jī)會(huì)多。（3）需常規(guī)注試驗(yàn)量以排除全脊麻和硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入血管。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐36（2）避免宮縮時(shí)穿刺置管，因每次宮縮可使300-500ml血（4）硬膜外刺破或出血，需重新穿刺置管，只能改上一間隙，避免硬膜外導(dǎo)管或局麻藥藥入蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻或再出血形成血腫。（5）硬膜外穿刺置管時(shí)，血性回流更為常見。處理：用血凝酶止血藥靜脈或局部止血。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐37（4）硬膜外刺破或出血，需重新穿刺置管，只能改上一間隙，避免（6）硬膜外注入局麻藥0.3-0.5ml/S，每次注藥均應(yīng)回抽。（7）硬膜外阻滯起效慢，急診手術(shù)觀察時(shí)間有限而致麻醉不全。（8）術(shù)后4小時(shí)常規(guī)隨訪，觀察麻醉恢復(fù)情況

15、以排除硬膜外腔血腫壓迫。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐38（6）硬膜外注入局麻藥0.3-0.5ml/S，每次注藥均應(yīng)回4脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯常用的兩種方法（1）雙針雙間隙病人取左側(cè)臥位。先選定脊麻穿刺部（L3-4）。再L1-2間隙穿刺位置管。隨后行L3-4蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注局麻藥。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注藥滿足手術(shù)要求。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐394脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯常用的兩種方法（1）雙針雙間隙（2）單間隙L3-4針內(nèi)針穿刺注藥再置管注藥麻醉。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐40（2）單間隙L3-4針內(nèi)針穿刺注藥再置管注藥麻醉。婦產(chǎn)科手5全身麻醉（1）麻醉前最好禁食、禁飲至少6小時(shí)，飽胃病人盡可能采取措施排空胃內(nèi)容物。

16、婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐415全身麻醉（1）麻醉前最好禁食、禁飲至少6小時(shí)，飽胃病人（2）誘導(dǎo)前面罩吸氧3-5min或深呼吸純氧數(shù)次，使SPO2100%。（3）靜注硫賁妥鈉或異丙酚，琥珀膽堿或阿曲庫銨按壓環(huán)狀軟骨快速誘導(dǎo)插管。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐42（2）誘導(dǎo)前面罩吸氧3-5min或深呼吸純氧數(shù)次，使SPO2（4）產(chǎn)婦呼吸道粘膜充血水腫，聲門口變小，行插管時(shí)選6.0-6.5mm為宜。（5）維持用藥異丙酚、氧化亞氮、異氟醚。（6）臍帶鉗閉后方可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐43（4）產(chǎn)婦呼吸道粘膜充血水腫，聲門口變小，行插管時(shí)選6.0-（7）胎盤取出后輸液中加入宮縮素刺激子宮收縮。（8）手術(shù)結(jié)束前5min停用麻醉藥，用高流量氧沖洗肺泡加速清醒。（9）產(chǎn)婦安全清醒，自主呼吸及各種保護(hù)性反射恢復(fù)后才能拔管。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐44（7）胎盤取出后輸液中加入宮縮素刺激子宮收縮。（8）手術(shù)結(jié)三、陰式分娩麻醉（一）為減少產(chǎn)程中的疼痛和焦慮，可全身用藥但并不理想。1氧一氧化亞氮吸入。2瑞芬太尼持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉規(guī)范和實(shí)踐45三、陰式分娩麻醉（一）為減少產(chǎn)程中的疼痛和焦慮，可全身用藥（二）硬膜外阻滯分娩1在宮縮活躍期時(shí)，初產(chǎn)婦宮口開5-6cm，經(jīng)產(chǎn)婦3-4cm開始進(jìn)行。2凝血功能障礙者禁用，低血容量者禁用。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉