妊娠合并常見外科課件

1、妊娠合并常見外科妊娠合并常見外科妊娠合并常見外科解剖闌尾位置妊娠合并常見外科妊娠合并常見外科妊娠合并常見外科解剖闌尾位置解剖闌尾位置解剖闌尾位置闌尾尖端方向1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位解剖生理闌尾尖端方向1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸急性闌尾炎闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌

2、闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性闌尾炎闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；闌尾周圍膿腫臨急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛右下腹固定壓痛輔助四項試驗結(jié)腸充氣試驗（）腰大肌試驗（）閉孔內(nèi)肌試驗（）直腸指檢急性闌尾炎輔助四項試驗急性闌尾炎實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片；超聲；等急性闌尾炎實驗室檢查急性闌尾炎鑒別診斷孕早期右側(cè)卵

3、巢囊腫扭轉(zhuǎn) 異位妊娠 破裂孕中期 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 右側(cè)急性腎盂腎炎 輸尿管結(jié)石 急性膽囊炎孕晚期 胎盤早剝 子宮肌瘤紅色變性分娩期 子宮破裂產(chǎn)褥期 產(chǎn)褥感染鑒別診斷孕早期右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 異位妊娠 破裂治療手術(shù)治療急性闌尾炎治療手術(shù)治療急性闌尾炎妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)高度懷疑，剖腹探查 查原因 術(shù)后抗感染 頭孢類、青霉素、氨芐青霉素甲硝唑等保胎 或終止妊娠 20周前腹腔鏡 腹腔引流問題三水及本院病例教訓(xùn)妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和

4、診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。剖宮產(chǎn)時是否切除闌尾？慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有妊娠合并急性胰腺炎少見 1/1000-1/10000孕晚期及產(chǎn)褥期多見 發(fā)病急 并發(fā)癥多 病死率高 膽道疾病及高脂血癥是主要病因重癥多，易心衰 呼衰易誤診 位置深 臨產(chǎn) 或胎盤早剝 膽囊炎 膽石癥 胃潰瘍 腸系膜血管栓塞妊娠合并急性胰腺炎少見 1/1000-1/10000病理分型 水腫型出血壞死型 間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎 無菌性壞死 感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫

5、胰腺膿腫病理分型 水腫型間質(zhì)水腫型胰腺炎臨 床 表 現(xiàn) 腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱征、 征 臨 床 表 現(xiàn) 診斷 臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)診斷腹痛實驗室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血鈣降低血糖增高 嚴(yán)重程度診斷實驗室檢查血淀粉酶嚴(yán)重程度診斷淀粉酶的變化規(guī)律 血淀粉酶 312小時始升高，2448小時達(dá)高峰，25天后正常正常妊娠淀粉酶可升高，中孕可為早孕4倍。胃腸疾病也可升高尿淀粉酶 1224小時始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。

6、 淀粉酶的變化規(guī)律 血清脂肪酶 12-24h上升，24-72h達(dá)峰值，持續(xù)7d.升高2-3倍可能為急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正?？苫九懦?。血鈣 14x109 血糖200超出2倍， 超出6倍。達(dá)到或超過3項。發(fā)病48h后，下降10%,血鈣524.達(dá)到或超過3項。妊娠期重癥急性胰腺炎14x109 血糖200超出2倍，治療個體化 結(jié)石性 早孕保守到中期 擇期手術(shù)，中期病情緩解后立即手術(shù) 晚期保守，產(chǎn)后擇期手術(shù) 保守?zé)o效任何期別均應(yīng)立即手術(shù)手術(shù)治療 胰腺手術(shù)及膽道手術(shù)治療個體化 結(jié)石性 早孕保守到中期 擇期手術(shù)，中期病情緩解后高脂血癥 急性胰腺炎控制飲食 降血脂 血漿置換 （發(fā)病48h內(nèi)）一般不

7、主張手術(shù) 如較重 剖宮產(chǎn)后沖洗 引流 有時剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)為乳糜樣腹水 請外科會診高脂血癥 急性胰腺炎控制飲食 降血脂 血漿置換 （發(fā)病48h非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段， 幾乎所有的輕型和70%80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段， 幾乎所有的輕型和70監(jiān)護(hù)胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染 營養(yǎng)支持腹腔灌洗 對癥處理 中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫(yī)中醫(yī)監(jiān)護(hù)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸西醫(yī)中醫(yī)手術(shù)指征1.非

8、手術(shù)治療，病情惡化。2. 胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3. 出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、 腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5. 暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時。 手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。手術(shù)方式1. 規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2. 壞死組織清除、胰周引流術(shù) （1）網(wǎng)膜囊引流術(shù) （2）開放引流術(shù) （3）后上腰腹膜后引流術(shù)3. 并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù) 假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)手術(shù)方式1. 規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用） 網(wǎng)膜囊引流術(shù) 網(wǎng)膜囊引流術(shù)開放引流術(shù)開放引流術(shù) 經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù) 經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)妊娠合并常見外科課件腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎 膽囊

9、切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開（） 主張孕28周后進(jìn)行腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎 膽囊切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象胎兒窘迫嚴(yán)重感染或已到預(yù)產(chǎn)期 最快、對母親影響最小的方式終止妊娠，保證母親安全。產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象妊娠合并外傷交通事故 暴力 3-8%孕婦（美國）母胎并發(fā)癥產(chǎn)科首診 多科會診 嚴(yán)重創(chuàng)傷 吸氧或氣管插管恰當(dāng)?shù)妮o助檢查 血、尿常規(guī)、電腎、凝血功能、 X 收縮壓90-100妊娠合并外傷交通事故 暴力 3-8%孕婦（美國）胸、腦手術(shù) 保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓手術(shù)前中后監(jiān)測胎心是否剖宮產(chǎn) 視情況 孕周 病情 胎兒情況等綜合考慮。孕中期子宮

10、破裂，口小，情況好，縫合子宮后繼續(xù)妊娠。一般剖宮產(chǎn)加子宮切除胸、腦手術(shù) 保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓分 類 腹 部 損 傷開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、腹部 手術(shù)所致分 類 腹 部 損 傷開放性損傷：穿 透 病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：子宮、肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠壓。 常見受損器官：子宮、脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍臨 床 表 現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質(zhì)器官損傷：

11、主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。臨 床 表 現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。診 斷開放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診 斷開放性損傷的診斷診 斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時剖腹探查診

12、 斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到

13、損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。 以下征象有助于判斷： 惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道、子宮腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、等影像學(xué)檢查；必要時行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)妊娠合并常見外科課件妊娠合并常見外科課件胎兒處理孕周和胎兒情況決定剖宮產(chǎn)或取胎死胎