卒中相關(guān)性肺炎課件

1、卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)北京天壇醫(yī)院 郭偉卒中相關(guān)性肺炎1卒中相關(guān)性肺炎北京天壇醫(yī)院 卒中相關(guān)性肺炎1 2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 200

2、3;34:975981.卒中相關(guān)性肺炎2 2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差 卒中相關(guān)性肺炎3疾病特點發(fā)病群體為腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎3Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，20

3、05，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)卒中相關(guān)性肺炎4Meisel C，Schwab JM，Prass K，et 會厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎誤吸穿透梨狀窩滯留會厭谷滯留卒中相關(guān)性肺炎5會厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎穿透梨狀窩滯留會厭谷滯留卒定義 原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。卒中相關(guān)性肺炎6定義 原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染類型 外源性感染（exogenous infection

4、） 交叉感染（Cross infection）從病人或工作人員獲得的感染 環(huán)境感染（environmental infection）接觸無生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenous infection）病原體來自病人本身，又稱自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）卒中相關(guān)性肺炎7感染類型 外源性感染（exogenous infection研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in no

5、rmal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic revie

6、w. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別 卒中相關(guān)性肺炎8研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚至機械通氣的患者，在氣管插管或氣管切開進(jìn)行機械

7、通氣治療4872小時后或者去除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。卒中相關(guān)性肺炎9腦卒中發(fā)生后由于意識障礙或者呼吸驅(qū)動異常而需要置入人工氣道甚臨床診斷 腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。卒中相關(guān)性肺

8、炎10臨床診斷 腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變細(xì)菌學(xué)診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.區(qū)別細(xì)菌定植或感染 ，減少抗生素使

9、用卒中相關(guān)性肺炎11細(xì)菌學(xué)診斷 閾值 保護(hù)性毛刷技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎12保護(hù)性毛刷技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎12卒中相關(guān)性肺炎13卒中相關(guān)性肺炎13肺泡灌洗技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎14肺泡灌洗技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎14卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)病： 高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體；止咳、平喘，如有咳血時可使用止血藥物；有呼吸困難時氧療。 卒中相關(guān)性肺炎15卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。鹤渲邢嚓P(guān)性肺炎15卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARD

10、S低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中相關(guān)性肺炎16卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射肺瘀血ARDS低恰當(dāng)?shù)目咕委?到位而不越位！卒中相關(guān)性肺炎17恰當(dāng)?shù)目咕委?到位而不越位！卒中相關(guān)SAP的抗生素治療 -初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Ch

11、est Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older vet

12、eran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.卒中相關(guān)性肺炎18SAP的抗生素治療 -初始經(jīng)驗性抗菌素治療腦n=50540%23%29%10%Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1922192

13、9. 流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊愡呃髁?他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79% 卒中相關(guān)性肺炎19n=50540%23%29%10%Olivier Leroy49%16%12%22%El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respira

14、tory Critical care, 167, 16501654.普雷沃和 梭狀菌 軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療 卒中相關(guān)性肺炎2049%16%12%22%El-Solh, A. A., Pi 2007年IDSA / ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪?/p>

15、生素。 卒中相關(guān)性肺炎21 2007年IDSA / ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機械通氣需要應(yīng)用升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/分動脈血氧分壓/吸氧濃度250多肺葉浸潤意識障礙 尿毒癥（BUN20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC 4000 /mm3）血小板減少（血小板計數(shù) 100,000 /mm3）體溫偏低（深部體溫36C）低血壓(低血容量性休克)需要大量靜脈補液卒中相關(guān)性肺炎22重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)卒中相關(guān)性肺炎2290例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+

16、甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。 卒中相關(guān)性肺炎2390例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球不動桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院367例SAP病原體敏感性分析！卒中相關(guān)性肺炎24不動桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院367真菌感染 Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。 根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗

17、性應(yīng)用抗真菌藥物 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.張道培,閏福嶺,徐海清等. 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測因素與臨床特點.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.卒中相關(guān)性肺炎25真菌感染 Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案

18、)2006 中華內(nèi)科雜志編輯委員會 IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。 診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個級別。 卒中相關(guān)性肺炎26侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2006 可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不動桿菌 MRSA厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單

19、孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦 推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 卒中相關(guān)性肺炎27可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070