醫(yī)學(xué)課件-頸椎骨折與脊髓損傷課件

1、頸椎骨折與脊髓損傷1頸椎骨折與脊髓損傷1一、病歷匯報(bào)病情患者男性，37歲，摔傷后頸部疼痛并四肢活動(dòng)受限5h，平車入我科。自起病以來，精神差，未進(jìn)食，大便未解，留置導(dǎo)尿管，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)傳染性疾病及家族性疾病史，無藥物食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史，輸血史。護(hù)理體查T38.5,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧飽和度（SPO2）95.神志清楚，被動(dòng)體位，疼痛面容，查體不合作，平車送入病房。頸椎下段壓痛，叩擊痛，頸6/7，頸7/胸1壓痛明顯，活動(dòng)受限，雙上肢肌力級，臍以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失，皮溫較高，霍夫曼征陽性。2一、病歷匯報(bào)病情2輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷

2、，頸椎MRI檢查示頸6/7骨折合并脊髓損傷。白細(xì)胞（WBC）5.910 9/L，紅細(xì)胞（RBC）9810 12/L，血紅蛋白（HB）100g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）10s，白蛋白34.5g/L，鉀（K）3.8mmol/L，鈉（Na）130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其他無異常。3輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI入院診斷頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護(hù)理問題疼痛、清理呼吸道無效、軀體活動(dòng)障礙、潛在并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)等）4入院診斷頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護(hù)理問題4目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，降低體

3、溫，顱骨牽引，頸部制定，保持呼吸道通暢，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期行后路頸椎骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，預(yù)防感染，保持呼吸道通暢等對癥支持治療。5目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，降低二、護(hù)士提問 1、什么是頸椎骨折？答：頸椎骨折是直接或間接暴力作用于頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶引起的損傷，其常伴有脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，特別是頸椎骨折脫位合并有脊髓損傷者，往往能嚴(yán)重致殘甚至致命，其病死率約為15%。6二、護(hù)士提問 1、什么是頸椎骨折？62、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸上段骨折（頸1至頸處）多

4、見于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現(xiàn)場，臨床所見病例多為不全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運(yùn)動(dòng)障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)及出現(xiàn)病理性反射。感覺障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺障礙。呼吸障礙：視膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸麻痹。72、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現(xiàn)如下：運(yùn)動(dòng)障礙：此段脊神經(jīng)所支配的肌肉（肱二頭肌、提肩胛下肌、崗上肌及岡下肌等）呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。感覺障礙：根性痛多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時(shí)可達(dá)拇指。反射：肱二頭肌

5、反射多消失，肱三頭肌以下則亢進(jìn)。8頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，頸下段骨折（頸7至胸1處）運(yùn)動(dòng)障礙：手指活動(dòng)障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。感覺障礙：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多見，上肢及胸12平面以上可有感覺減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失。9頸下段骨折（頸7至胸1處）93、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X線、CT、MRI。X線 對疑有頸椎損傷的患者，首先拍攝頸椎全長（頸1至胸1）正側(cè)位，可發(fā)現(xiàn)90%-95%的頸椎損傷。CT 能清楚的顯示頸椎骨性損傷和椎間盤突出，包括骨折部位、類型、移位程度和方

6、向及椎管的侵占等。MRI 對脊髓和軟組織損傷及血腫的診斷有獨(dú)特的優(yōu)越性。103、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X4、該患者可能存在哪些護(hù)理問題？發(fā)熱 與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。清理呼吸道無效 與咳痰無力有關(guān)。疼痛 與骨折引起周圍軟組織損傷及神經(jīng)損傷有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與活動(dòng)障礙、長期臥床和感覺異常有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙 與骨折、脊神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)。有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與脊柱骨折長期臥床有關(guān)。114、該患者可能存在哪些護(hù)理問題？發(fā)熱 與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié) 5、該患者發(fā)熱的原因是什么？頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下毛細(xì)血管網(wǎng)舒張而無

7、法收縮，皮膚不能出汗，對室溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。因此，當(dāng)室溫高于32時(shí)，閉汗使患者容易發(fā)熱。 6、 為頸椎患者降溫通常采取哪些方法？患者體溫升高時(shí)應(yīng)以物理降溫為主，如冰敷、乙醇或溫水擦浴，冰鹽水灌腸等，必要時(shí)給予輸液和冬眠藥物。夏季將患者安置在陰涼或設(shè)有空調(diào)的房間。目前，臨床護(hù)理新產(chǎn)品亞低溫治療儀治療中樞性高熱也取得了較好的效果。12 5、該患者發(fā)熱的原因是什么？127、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸椎損傷患者治療的目的是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復(fù)位，保護(hù)和改善神經(jīng)功能，防止畸形。其治療方案包括以下幾個(gè)方面。頸椎制動(dòng) 妥善固定頸椎防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓

8、的再損傷，采用軸線式翻身法翻身，一般選用顱骨牽引或顱骨牽引。藥物治療 包括：腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，合理應(yīng)用甲潑尼龍沖擊療法也有較好的效果。脫水劑，如甘露醇。神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等。137、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸全身治療 包括：吸氧，保持呼吸道通暢維持血液循環(huán)，保證收縮壓在90mmHg以上，維持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)防治并發(fā)癥。手術(shù)治療 手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定?？祻?fù)治療 包括：高壓氧治療以改善脊髓缺氧，肢體功能鍛煉，主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘存

9、肌力增強(qiáng)的訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作（例如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動(dòng)動(dòng)作）。14全身治療 包括：吸氧，保持呼吸道通暢維持血液循環(huán)，保證收8、甲潑尼龍沖擊療法的適應(yīng)癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法有其嚴(yán)格的使用指征，其適應(yīng)癥及禁忌癥具體如下適應(yīng)癥 脊髓損傷8h以內(nèi)的患者。禁忌癥 包括：妊娠期可能引起胎兒畸形，全身性真菌感染，對已知藥物成分過敏者，年齡13歲的兒童,患有烈性傳染病的患者，如結(jié)核病、獲得性免疫綜合癥，嚴(yán)重糖尿病患者。158、甲潑尼龍沖擊療法的適應(yīng)癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法9、甲潑尼龍沖擊療法的標(biāo)準(zhǔn)用法及用量是什么？首劑沖擊量 30m

10、g/kg加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍，用生理鹽水維持靜脈通道45min。維持劑量 脊髓損傷后3h內(nèi)患者以5.4mg/(kg.h)維持23h，脊髓損傷后3-8h內(nèi)患者以5.4mg/（kg.h）維持47h（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）169、甲潑尼龍沖擊療法的標(biāo)準(zhǔn)用法及用量是什么？首劑沖擊量 110、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應(yīng)注意哪些方面的問題？治療時(shí)間 盡量避免在麻醉、昏迷、神志不清的狀態(tài)下應(yīng)用。準(zhǔn)備工作 了解患者有無消化性潰瘍、高血壓病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2條輸液通路，保證輸液通暢，采用輸液泵以更好的控制輸液速度。持續(xù)輸液 在首劑和維持

11、治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路，甲潑尼龍的輸注必須持續(xù)，如果輸注中斷，則需按照原始時(shí)間表重新計(jì)算滴注時(shí)間以保證藥物的治療效果。1710、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應(yīng)注意哪些方面的問題？治療時(shí)心電監(jiān)護(hù) 由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，甲潑尼龍治療期間可能會(huì)引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用藥開始至用藥后3天，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，備好搶救車、腎上腺素等，有條件者床旁備除顫儀。觀察并發(fā)癥 大劑量甲潑尼龍治療期間，有可能引起各系統(tǒng)紊亂，須密切觀察患者表情，觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂、誰鈉潴留可引起高血壓。觀察患者血壓波動(dòng)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。消化

12、系統(tǒng)：可致應(yīng)激性潰瘍。密切觀察患者有無反酸、嘔吐癥狀，觀察嘔吐物及大便的顏色及性狀，必要時(shí)行大便隱血試驗(yàn)。常規(guī)應(yīng)用護(hù)胃藥，使用前靜推奧美拉唑。18心電監(jiān)護(hù) 由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴(yán)重肺部感染。治療期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室空氣流通，限制探視時(shí)間和人數(shù)，防止交叉感染，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加強(qiáng)翻身拍背次數(shù)，防止呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入、氣道濕化及吸痰。代謝內(nèi)分泌系統(tǒng) -電解質(zhì)紊亂：記錄24h液體出入量，避免使用大劑量利尿劑，根據(jù)生化檢查結(jié)果及時(shí)糾正低鈉、低鉀。 -誘發(fā)高血糖：注意監(jiān)測血糖，靜脈補(bǔ)液適當(dāng)胰島素對抗。予以易消化、高蛋白、富含維生

13、素飲食，適當(dāng)控制糖量的攝入。19呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴(yán)重肺部感染。治療期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室預(yù)防其他部位的感染：每天會(huì)陰護(hù)理2次，定時(shí)更換引流袋。注意觀察小便的量、色、質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水，患者出汗后及時(shí)擦浴、更衣，防止受涼。精神方面：觀察患者沖擊療法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神變化，對原有癲癇等精神病史的患者需要減少?zèng)_擊療法的劑量和抗精神病藥物的劑量。遠(yuǎn)期影響 -骨質(zhì)疏松癥：補(bǔ)充鈣及活性維生素D3. -股骨頭缺血性壞死：定期觀察/隨訪。20預(yù)防其他部位的感染：每天會(huì)陰護(hù)理2次，定時(shí)更換引流袋。注意觀11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪

14、些？（1）手術(shù)指征包括：脊柱骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者，脊柱骨折復(fù)位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者，影像學(xué)檢查顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者，截癱平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。(2)手術(shù)方式：上頸椎（C1-C4）損傷：可采用頸枕融合內(nèi)固定術(shù)、環(huán)樞椎后路融合術(shù)。下頸椎（C5-C8）損傷：可采用后路開放復(fù)位、減壓和（或）融合術(shù)及前路開放復(fù)位、減壓和（或）融合術(shù)。2111、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主要有以下幾步有效給氧 頸脊髓損傷的患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)予以控制性氧療（低濃度氧療），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

15、調(diào)整給氧濃度、流量和持續(xù)時(shí)間，改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。吸氧濃度為25%-33%，一般不超過40%。型呼衰患者吸氧濃度可適當(dāng)提高，盡快使血氧60mmhg,型呼衰患者，宜從低氧濃度開始，逐漸加大吸氧濃度，一般不超過33%，其最終目標(biāo)是血氧60mmhg。及時(shí)處理腸脹氣、便秘，不要用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響患者呼吸。2212、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主呼吸道觀察 常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時(shí)吸痰，注意觀察患者面色和唇、指（趾）端的顏色、血氧飽和度，重視患者的主訴。術(shù)后早期呼吸困難主要是頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所致，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣

16、、呼吸表淺提示喉頭水腫的可能，須立即通知醫(yī)生，切不可盲目吸痰，如出現(xiàn)呼吸肌無力，或氣道痙攣，或血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可配合醫(yī)生行氣管切開。鼓勵(lì)有效咳嗽 術(shù)后定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預(yù)防呼吸道感染。23呼吸道觀察 常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時(shí)吸痰，注13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？ 低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為39.5%-85.7%。一般于傷后2-15天出現(xiàn)，若得不到及時(shí)糾正，尤其是急性重度低鈉血癥，不但可以引起腦水腫和腦缺血，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷的程度，給頸髓損傷的治療

17、帶來一定的困難。2413、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪 臨床表現(xiàn) 在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下，出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉130mmol/L）、高尿鈉（高尿鈉80mmol/24h）。典型患者往往是在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識(shí)改變，表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡，勁兒抽搐、昏迷，部分患者有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和驚厥等表現(xiàn)。25 臨床表現(xiàn)25 治療原則 積極補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量并維持鈉鹽代謝正平衡。根據(jù)尿量決定補(bǔ)液量。補(bǔ)鈉量根據(jù)血鈉計(jì)算：補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（血鈉正常值-測量值）體重（Kg）0.6(女性為0.5)，再按17mmol/L鈉相當(dāng)于1g氯化鈉計(jì)算，換算成鹽水量，先補(bǔ)給

18、一半，并根據(jù)每天血鈉測定值調(diào)整靜脈補(bǔ)鈉量。對鈉鹽的補(bǔ)充不宜過快和過多，因缺鈉使神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，神經(jīng)細(xì)胞水腫，當(dāng)大量快速補(bǔ)充鈉鹽時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)離子濃度不能迅速恢復(fù)可引起神經(jīng)細(xì)胞脫水甚至神經(jīng)鞘斷裂，出現(xiàn)脫髓鞘改變。26 治療原則 2614、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何判斷其嚴(yán)重程度？ （1）截癱的定義 截癱是一種由不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損害水平以下正常運(yùn)動(dòng)和感覺的減退或喪失、大小便功能障礙。通常把涉及雙下肢和部分（或全部）軀干的損害稱為截癱。其中，上述功能完全喪失者，稱為完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。2714、頸椎骨折

19、合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)。由于造成截癱的原因不同，所以無法統(tǒng)計(jì)出截癱病的發(fā)病率。作為醫(yī)學(xué)上嚴(yán)重的病種之一，截癱病給患者帶來了巨大的痛苦。所以，外傷性截癱者應(yīng)積極早期進(jìn)行搶救與合理治療，加強(qiáng)護(hù)理，爭取脊髓功能早期最大限度地恢復(fù)。28截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱 （2）截癱的嚴(yán)重程度 可以通過截癱指數(shù)加以判斷，即以“0、1、2”表示肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺、內(nèi)臟括約肌功能障礙程度（“0”表示功能正常，“1”表示功能部分障礙，“2”表示功能完全障礙），總分加起來0為正

20、常，6為完全性癱瘓，1-5表示不完全性癱瘓。在治療和康復(fù)過程中，指數(shù)升高，說明病情加重，指數(shù)降低，說明病情好轉(zhuǎn)。29 （2）截癱的嚴(yán)重程度 2915、截癱患者有哪些常見的并發(fā)癥？如何護(hù)理？截癱的常見并發(fā)癥有壓瘡、便秘、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮等。為了更好的照顧截癱患者，須加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的護(hù)理。 （1）預(yù)防壓瘡 及時(shí)行患者的壓瘡危險(xiǎn)因素評分，按壓瘡危險(xiǎn)性等級進(jìn)行護(hù)理。將患者置于氣墊床上，2-3h翻身一次以避免皮膚長期受壓，必要時(shí)予以局部噴涂賽膚潤按摩機(jī)美皮康外敷，加強(qiáng)觀察及交接班，鼓勵(lì)患者保證足夠的營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。3015、截癱患者有哪些常見的并發(fā)癥？如何護(hù)理？截癱的

21、常見并發(fā)癥（2）預(yù)防肺部感染定期行室內(nèi)空氣消毒，每天開窗通風(fēng)半小時(shí)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視人數(shù)。呼吸訓(xùn)練： 臥床期間鼓勵(lì)患者每小時(shí)重復(fù)做深呼吸5-10次。呼吸訓(xùn)練可保證所有可利用的呼吸肌都得到均衡使用，使肺的各部分得到適當(dāng)?shù)耐?。呼吸?xùn)練應(yīng)從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后，當(dāng)患者試圖保持良好的膈肌活動(dòng)度時(shí)，給患者腹部增加一定的重量，每次訓(xùn)練15min。31（2）預(yù)防肺部感染31胸部物理治療： 采用一定的手法振動(dòng)和叩擊患者胸背部，每4h進(jìn)行1次輔助排痰。助咳技術(shù)： 將手掌放在患者劍突下并用一個(gè)向內(nèi)、向上的動(dòng)作對患者腹部加壓，以使患者腹肌收縮，從而增加咳嗽力量，這個(gè)動(dòng)作應(yīng)和患者用力呼氣相協(xié)調(diào)，可與霧化吸入和負(fù)壓吸引配合使用。32胸部物理治療：32（3）預(yù)