護理文書書寫規(guī)范新課件

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范概 述護理文書概 述概 述病歷書寫的基本要求打印病歷內容及要求概 述病歷書寫的基本要求 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。病歷書寫的基本要求 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形病歷書寫的基本要求 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸

2、納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫的基本要求 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體病歷書寫的基本要求 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫的基本要求 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水病歷書寫的基本要求 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，

3、并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫的基本要求 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工病歷書寫的基本要求 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫的基本要求 病歷書寫的基本要求 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦?/p>

4、為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。病歷書寫的基本要求 打印病歷內容和要求 打印病歷是指應用文字處理軟件，編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷內容和要求 護理文書 護理文書的概念 護

5、理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄（一般患者護理記錄、危重患者護理記錄）。 護理有關記錄屬于醫(yī)療機構應患者要求可以復印或者復制的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書的書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。護理文書的概念 護理文書記錄的意義 提供信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)。護理文書記錄的意義 護理文件書寫的依據(jù)標準中華人民共和國衛(wèi)生部 醫(yī)政司 編（2010年版） 病歷書寫基本規(guī)范基礎護理學第五版 人民衛(wèi)生出版社 2012.8陜西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 陜西省衛(wèi)

6、生廳護理質量控制中心 陜西省護理質量標準 護理文件書寫的依據(jù)標準護理文書書寫的基本原則按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范要求書寫護理文件應由在本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名。實習、進修期間或試用期護理人員書寫的病歷，應由本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名。護理病歷書寫應使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄護理文書書寫的基本原則護理文書書寫的基本原則護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院患者護理評估表、內（外）科住院病人教育效果評價表。眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫。各項楣欄和日期填寫齊全、準確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。護理文

7、書書寫的基本原則護理文件寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價） 護理文件寫什么體 溫 單 護理文書書寫規(guī)范新課件體溫單 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 體溫單體溫單的基本要求體溫單的眉欄項目、日期及頁碼均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。體溫單每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日；如在本頁當中跨越月或年度，則應

8、填寫月、日或年、月、日。體溫單的基本要求體溫單的基本要求填寫“住院日數(shù)”欄時，從患者入院當天為第一天開始填寫，直至出院。 填寫“手術（分娩）后日數(shù)”欄時，以手術（分娩）次日為第一天依次填寫至第10天。若在第10天內進行第次手術，則第次手術日數(shù)作為分子，第次手術日數(shù)作為分母進行填寫。例：第次手術3天又做第次手術即寫3（2），1/4，2/5，3/6.10/13，連續(xù)寫至末次手術的第十天。體溫單的基本要求體溫單的基本要求在體溫單40 頂格之間的相應時間格內用紅鋼筆縱式填寫入院、轉入、分娩、出院、死亡及其時間等，時間具體到時和分；手術不寫具體手術名稱和具體手術時間（人民衛(wèi)生出版社的第五版基礎護理學）。

9、填寫要求：入院、轉入、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入院十時二分”；（豎線及每字占兩小格）。轉入時間由轉入科室填寫。體溫單的基本要求體溫單的基本要求病人做特殊檢查或其他原因而未測體溫、脈搏、呼吸時，應補測并填入體溫單相應欄內。病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄護理記錄單上。其外出時間，護士不測和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單的基本要求體溫單的基本要求體溫在35 （含35 ）以下者可在35 橫線下用藍筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。新入院病人第一個24小時測體溫、脈搏、呼吸4次，正常后改常規(guī)測試每日2

10、次（10am-2pm）；體溫在37.538（包括38）之間每日測4次至正常，正常后連測3次，再改為常規(guī)測試。體溫超過38以上（不包括38），每4小時測量一次至38以下，每日測4次，正常后連測3次，再改為常規(guī)測試。體溫單的基本要求體溫單的繪制體溫符號：口溫用藍點“”表示，腋下溫度用藍“”表示 ，直腸溫度用藍“”表示 。將實際測量的度數(shù)，用藍筆繪制與體溫單35 42 之間的相應時間格內，相鄰溫度用藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。 體溫記錄體溫單的繪制體溫記錄體溫單的繪制體溫記錄物理或藥物降溫30分鐘后，應復測體溫，測量溫度用紅“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相

11、連；下一次體溫用藍線仍與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降， 將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。體溫圖上不能顯示“V”。（復核后的體溫在護理記錄中記錄）體溫單的繪制體溫記錄體溫單的繪制脈搏記錄脈搏：脈搏用紅點“”表示，連接曲線用紅筆繪制于體溫單相應的時間格內脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外劃紅圈“”。脈搏短絀時心率用紅圈“”表示，脈搏以紅點“”表示，并以紅線分別將“”與“”連接，在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿構成圖像。脈搏小于40次/分和大于180次/分時體溫圖不能顯示，應在護理記錄單中做好記錄。體溫單的繪制脈搏記錄體溫單的繪制呼吸記錄呼吸以阿拉伯數(shù)字表述，相鄰的兩次呼吸

12、數(shù)用藍色筆上下錯開填寫在相應時間縱格內。呼吸或以藍點“” 表示，將實際測量的呼吸次數(shù)，繪制于體溫單相應時間格內，相鄰的呼吸用藍線相連。呼吸若與脈搏相重，可在紅點外畫一藍圈。另外使用呼吸機患者的呼吸用（R）表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃（R）。（應用人工呼吸機（器），則不需記錄呼吸次數(shù)，只留空格）大部分組成 鼻、咽、喉稱上呼吸道，氣管和各級支氣稱下呼吸道 。 體溫單的繪制呼吸記錄大部分組成 鼻、咽、喉稱上呼吸道，氣管和體溫單其它內容記錄大便記錄每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始用藍筆填寫。大便符號：未解大便以“0”表示，大便失禁或人工肛門以“*”表示；

13、灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便1次；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次； 4/2E表示灌腸2次后排便4次 。3天以內無大便，結合臨床酌情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。體溫單其它內容記錄大便記錄體溫單其它內容記錄尿量記錄前一日24小時的尿液總量，從入院第2天開始用藍筆填寫，每天記錄1次。小便符號：導尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如1500/C表示導尿后患者排尿1500ml。出入量記錄前一日24小時的總入量和總出量，分別用藍筆記錄在相應日期的出入量欄內，每隔24小時填寫1次體溫單其它內容記錄尿量體溫單其它內容記錄體重以kg為

14、單位用藍筆填入。一般新入院患者記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可用“車入”表示）。住院患者每周測量體重1次，并記錄。病情危重或臥床不能測量的患者，應在體重欄內注明“臥床”字。身高以cm為單位用藍筆填入。新入院患者當日測量身高并記錄。如體重填寫“臥床”，可不填寫身高。體溫單其它內容記錄體重體溫單其它內容記錄血壓以mmHg為單位填入。新入院患者應記錄血壓，住院患者每周至少記錄血壓1次。一日內連續(xù)測量血壓時，則上午血壓寫在前半格內， 下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測2次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于體 溫單相應底欄內；如果血壓監(jiān)測 3

15、次/天，則將監(jiān)測的血壓值 記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測時間（具體到分鐘）體溫單其它內容記錄血壓體溫單其它內容記錄其它“其它”作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。入院當天應有血壓、體重的記錄。體溫單其它內容記錄其它護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件醫(yī) 囑 單 護理文書書寫規(guī)范新課件 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。護理文書書寫規(guī)范新課件醫(yī)囑單的處理及要求醫(yī)囑是由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，不得轉抄轉錄。因搶救急?；颊?，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一

16、遍。搶救結束后，醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑后應注明執(zhí)行的時間，并簽全名。醫(yī)囑處理、執(zhí)行，及時、準確。護士簽寫執(zhí)行時間、皮試結果、簽名等準確，字跡清晰、可辨。醫(yī)囑單的處理及要求醫(yī)囑是由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，醫(yī)囑單的處理及要求皮試結果陽性時，有明顯的標識，用紅色筆標注于體溫單、病歷、醫(yī)囑單、床頭卡、治療單等處，同時將結果告知患者及其家屬。藥物敏感試驗應用藍黑墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內用紅色“”表示陽性，用藍色“”表示陰性。護士將長期醫(yī)囑單的醫(yī)囑由微機直接打印在各個執(zhí)行卡上（如服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等），嚴格查對并簽全名，方可執(zhí)行。長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄單由責任

17、護士或當班護士將執(zhí)行完的輸液卡（病人床頭欄）粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，不隨病歷，出院后妥善保存一月。醫(yī)囑單的處理及要求護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件內（外）科住院病人教育效果評價表 護理文書書寫規(guī)范新課件 內（外）科住院病人教育效果評價表是根據(jù)內、外科特點制定的標準健康教育計劃和標準出院指導，護理人員

18、可參照其進行健康教育和出院指導，并及時評價，保證住院患者健康教育的落實，提高健康教育質量。護理文書書寫規(guī)范新課件入院患者需建立內（外）科住院病人教育效果評價表電子病歷的內（外）科住院病人教育效果評價表，應從病歷中打印后，由護士宣教，患者及護士手簽。健康宣教資料齊全，體現(xiàn)?？铺攸c。健康教育內容符合患者病情及個體需要。內（外）科住院病人教育效果評價表入院患者需建立內（外）科住院病人教育效果評價表內（外）科住院護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件入院患者護理評估表 護理文書書寫規(guī)范新課件 入院患者護理評估表用于對新入院患者進行初步的護理評估，并通過評估找出患者健康問題，

19、確立護理診斷。護理文書書寫規(guī)范新課件入院患者護理評估表入院患者需建立入院患者護理評估表。評估表應在患者入院后4小時內由責任護士或當班護士完成。填寫齊全后，評估護士欄由責任護士或當班護士簽名，再打印后手簽，質控護士檢查后手簽。轉入科室不需重新建立入院患者護理評估表，特殊陽性體征寫入轉入記錄。入院患者護理評估表護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理記錄單 護理文書書寫規(guī)范新課件 護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。應將觀察到的客觀病情變化，實施的護理措施及效果按照日期、時間的順序及時記錄。 護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單入院患者

20、需建立護理記錄單記錄應簡明扼要、重點突出、護理措施要體現(xiàn)時效性和個體性。 （1）首次護理記錄由責任護士或值班護士在本班次完成。主要記錄入院時間，主訴（是指促使患者就診的主要癥狀/或體征及持續(xù)時間），主要癥狀及體征，心理狀態(tài)、給予的主要治療和護理措施、?？谱o理指導、健康宣教等。 （2）病程記錄應客觀的反應護理工作的連續(xù)性，并依據(jù)日期時間順序記錄患者在住院期間的治療、護理、病情變化、護理措施和效果。 護理記錄單護理記錄單根據(jù)患者護理級別、病情變化、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄。按照陜西省護理質量標準要求 （1）特級護理患者：按照相關要求每小時至少記錄一次。 （2）一級護理患者：除寫首次記

21、錄和出院小結之外，病情穩(wěn)定者每周至少記錄一次?；颊卟∏榘l(fā)生變化和需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。記錄內容原則只記錄病情觀察、?？谱o理措施、健康指導。 （3）二級護理、三級護理患者：書寫首次記錄和出院小結?；颊卟∏樽兓?或需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。護理記錄單護理記錄單根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進行小結、總結，將總結量記錄于體溫單的相應欄內。夜班除上述各項要求外，還應記錄患者在夜間睡眠情況。出院記錄應記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導等。護理記錄單護理記錄單醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措施落實到位。 （1）護理計劃可采用?？萍膊”砀袷阶o理計劃單。由責任護士或當

22、班護士結合患者病情在專用表格書寫，打印后放于護理病歷首頁，護士長或資深護士需根據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。 （2）各班護士根據(jù)護理計劃嚴格落實各項護理措施，如病情發(fā)生變化時，當班護士則根據(jù)病情進行修改和補充護理計劃。（此護理計劃單不歸檔，另行保存） 護理記錄單醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措護理記錄單醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措施落實到位。 （3）凡醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，護士應嚴密觀察患者病情變化、治療、護理及效果等，并根據(jù)?？谱o理特點做好相關記錄，體現(xiàn)時效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時隨時記錄。 （4

23、）詳細記錄出入量。 （5）詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況至少每4小時一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。） 護理記錄單醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措護理記錄單搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 護理記錄單搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。搶救記錄是護理記錄單轉科患者有“轉出記錄”和“轉

24、入記錄”。 （1）轉出記錄內容：轉科時間，病人目前病情狀況，陽性體征，現(xiàn)執(zhí)行的治療、護理措施，轉科原因，診斷名稱，轉入科室等。 （2）轉入記錄內容：轉入診斷，轉入評估、體檢情況，轉入后的治療、護理措施，相應護理常規(guī)要求的病情觀察內容等。死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。護理記錄單轉科患者有“轉出記錄”和“轉入記錄”。護理記錄單手術患者的護理記錄： （1）術前護理記錄應記錄手術名稱，術前準備情況、術前健康教育、術前用藥和特殊病情變化等。 （2）術后當天護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術后體位、傷口、引流等情況

25、。 （3）局麻術后患者，當班護士根據(jù)病情做好相關記錄，病情發(fā)生變化時隨時記錄。 （4）靜脈復合、臂叢等麻醉術后患者應連續(xù)觀察2個班次病情變化，并做好相關記錄（白班、夜班），病情發(fā)生變化時隨時記錄。 護理記錄單手術患者的護理記錄：護理記錄單手術患者的護理記錄：（5）硬外聯(lián)合、全麻術后患者需按以下要求書寫： 術后前3天每班至少記一次。病情變化時隨時記錄。 術后前6小時應每小時測量并記錄生命體征一次，若平穩(wěn)6小時后可改為每2小時測量并記錄生命體征一次，直至觀察術后24小時后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征。 如患者有引流管、尿管等，應詳細觀察引流管是否通暢、固定是否良

26、好及引流液的性質、量等，并做好相關記錄；如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。 觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關記錄；如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 護理記錄單手術患者的護理記錄：護理記錄單產(chǎn)科護理記錄： （1）產(chǎn)前記錄胎位、胎心、宮縮等； （2）產(chǎn)后記錄分娩時間、方式及陰道出血、排尿情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監(jiān)測12小時，有記錄；病情發(fā)生變化時隨時記錄。護理記錄單產(chǎn)科護理記錄：護理記錄單出入量記錄:（1）入量 指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量及靜脈輸入的液體量等，液體以ml為單位記錄。 靜脈用藥只寫溶質名稱。如：靜脈注射

27、泵生理鹽水30ml多巴胺200mg,只需記為“多巴胺組”、量32ml、病情觀察內記錄泵入速度。 護理記錄單出入量記錄:護理記錄單出入量記錄:（1）入量 如加多種藥物統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質名稱。如：5%葡萄 糖500ml 維生素c3.0 維生素B6200mg，只需記為“維生素c 組”、量534ml，每組液體記錄的量為溶質和溶液的總和。 靜脈點滴不寫用法，其余均寫用法。 輸血：準確記錄血型、儲血號、核對人、輸入量、輸入時間、輸入時的滴數(shù)，調節(jié)滴數(shù)及結束時間，輸血時的病情變化等。護理記錄單出入量記錄:護理記錄單出入量記錄:（2）出量 指患者的排泄（大、小便）量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、

28、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以ml為單位記錄。 各種出量需將顏色、性質記錄于病情觀察欄內。（3）出入量記錄應當班班小結，每24小時由夜班護士于次日7時總結一次，并將總量記錄在體溫單前1日相應的欄目中。護理記錄單出入量記錄:護理記錄單出入量記錄: （4）各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。并記錄病情小結，護士簽名欄簽全名。 （5）小結、總結記錄方法：在意識欄內寫小結、總結，并將本班、全天出入量記錄在出量、入量欄內；出入量小結、總結的分量記錄在病情觀察欄內（如本班或全天液入1250ml、飲食400ml、尿量1100ml、腹腔引流70ml），再寫病情小結。護理記錄單出入量記錄:護理文

29、書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件護理文書書寫規(guī)范新課件病區(qū)交班報告護理文書書寫規(guī)范新課件 病區(qū)交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病情交班報告，接班護士可全面掌握整個病情的患者情況、明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。護理文書書寫規(guī)范新課件交班內容出院、轉出、死亡患者 出院者寫明離院時間；轉出者注明轉往的醫(yī)院、科室及轉出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。新入院及轉入患者 應寫明入院和轉入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護

30、理問題，給予的治療、護理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項。交班內容出院、轉出、死亡患者 出院者寫明離院時間；轉出者注交班內容危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者 應寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。除ICU外，使用危重護理記錄單的患者，交班內容可簡單總結本班情況（或簡化為詳情見危重護理記錄），但須交待下一班需重點觀察和注意的事項。手術患者、準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類、手術名稱、麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。交班內容危重患者、有異常情況以及做特殊

31、檢查或治療的患者 應交班內容產(chǎn)婦應報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。老年、小兒及生活不能自理的患者 應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。此外，還應報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜間記錄還應注明患者的睡眠情況。交班內容產(chǎn)婦應報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部書寫順序用藍（黑）鋼筆填寫眉欄各項，如病區(qū)、日期、時間、患者總數(shù)和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病區(qū)的患者（入院、轉入），最后寫本班重點患者（手術、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內的內容，按時間及床號先后順序書寫報告。書寫順序用藍（黑）鋼筆填寫眉欄各項，如病區(qū)、日期、時間、患者書寫要求用應在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎上書寫。書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。填寫時，先寫床號、姓名、診斷，后報告生命體征（T、P、R）