呼吸機(jī)應(yīng)用與護(hù)理

1、關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用及護(hù)理第1頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣（Mechinical Ventilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。第2頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四 機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識(shí)，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣成為臨床的一種有效治療手段。第3頁，共164頁，2022年，5月20日，7

2、點(diǎn)32分，星期四1952年 歐洲脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬的人失去了生命！第4頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四盡管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？第5頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四Iron Lung Ventilators in the ICU第6頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四發(fā)明了全球首臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變血?dú)庵?Dr.Astrup第7頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)的構(gòu)造電源、氣源部

3、分控制部分供氣部分、呼氣部分監(jiān)測(cè)部分濕化器或霧化器管道系統(tǒng)第8頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)必須具有下列基本結(jié)構(gòu)：呼吸機(jī)的動(dòng)力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。 第9頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。第10頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四O2CO2基本原理第11

4、頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣對(duì)生理的影響 機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對(duì)人體帶來的影響有：第12頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四1氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對(duì)減少。這種影響在吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，PEEP時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時(shí)，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。第13頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣

5、壓增高，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而明顯，還與吸氣未壓時(shí)間的長(zhǎng)短及呼氣未壓水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)影響的主要因素。第14頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度(FiO2)21%(0.21)時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對(duì)低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。第15頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，吸氣時(shí)間較生理狀態(tài)長(zhǎng)，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差P（A-a）O2增大.有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管

6、內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。第16頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機(jī)類型不同而異，通常一個(gè)呼吸機(jī)可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機(jī)切換方式有下列四種：第17頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四壓力切換（Pressure Cycling） 呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力 達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類 呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī)。此類呼吸機(jī) 的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。第18頁，共164頁，2022年

7、，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四容量切換（Volume Cycling) 呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。第19頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四時(shí)間切換（Time Cycling） 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。第20頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四流速切換（Flow

8、Cycling） 呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。第21頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四 目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿足臨床的應(yīng)用。第22頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的目的糾正缺氧及二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞無力保證圍手術(shù)期

9、安全保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用第23頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的理想效應(yīng)糾正缺氧及二氧化碳潴留維持血液PH的平衡對(duì)循環(huán)、呼吸功能無影響對(duì)肺實(shí)質(zhì)無損害第24頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前.急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者. DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).第25頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四常規(guī)機(jī)械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）CPAP壓力支持（PSV）在

10、進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，選擇不同模式的目的，在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速自主呼吸的恢復(fù)第26頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四CV呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者，需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸。第27頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四CV容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持，潮氣量恒定，氣道壓力不恒定，氣體分布存在的問題。壓力控制通氣（pressure co

11、ntrol ventilation, PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償一定程度的氣道漏氣。第28頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四控制指令通氣(CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))呼吸所作功全由呼吸機(jī)擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺(tái)期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。第29頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四AV是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)

12、的。第30頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四輔助/控制通氣(A/C)患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無差別；觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。 第31頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四SIMV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（SIMV）。第32頁，共164頁，2022年，5月20

13、日，7點(diǎn)32分，星期四SIMV的通氣波形第33頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四PSV 患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。第34頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四PSV患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止,呼氣開始潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定第35頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四PSV通氣波形第36頁，共164頁，2022年，

14、5月20日，7點(diǎn)32分，星期四pressureflow吸氣觸發(fā)Inspiratory Pressure, PinspPEEP呼氣觸發(fā)第37頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四CPAP參數(shù): FiO2 ，PEEP吸氣觸發(fā): 患者吸呼切換: 患者流速形式: 取決于患者吸氣壓力: 近似正弦波潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應(yīng)性等第38頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四CPAP第39頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirway Pressure, Bi-PAP） 為輔助通氣模式。呼吸

15、機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。第40頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量呼吸頻率氧濃度吸呼比峰流速流速方式壓力支持第41頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼氣末正壓吸氣壓力觸發(fā)靈敏度報(bào)警界限第42頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四潮氣量（Tidal volume, VT）VT的設(shè)定因人而異，范圍515ml/kg體重。VT過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、

16、低氧血癥，低通氣。VT過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。第43頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四三種情況1）一般狀況正常人TV：8-12ml/kg（過去1215ml/kg）;簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg;以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。第44頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四特殊狀況有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等:先將TV設(shè)置在較低的水平(68ml/kg);為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸頻率。第45頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四參考自主呼吸頻率:過快時(shí): 減少對(duì)抗，設(shè)置

17、應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低;設(shè)置呼吸頻率較高(30次min)時(shí)，TV水平應(yīng)適當(dāng)降低。第46頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸頻率（Respiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。 呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。第47頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸呼比吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。吸氣時(shí)間有助于吸入氣(氧氣)分布;呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)情況；設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。第4

18、8頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸呼設(shè)置方法直接設(shè)置；通過設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；間接設(shè)置兩種: 直接顯示；間接:先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。第49頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一般選擇1：1.52。有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。吸

19、氣屏氣 (inspiratory pause)時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。 第50頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30- 60L/min高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。第51頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮

20、氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2O左右。第52頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四壓力支持水平 （pressure support, PS）壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH 2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH 2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 第53頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后

21、按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。 第54頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度，流量觸發(fā)-1 to -3 lpm。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。第55頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力

22、為-2 (8 ）cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣第56頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。 應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。第57頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流。可以

23、改善彌散功能。第58頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四PEEP 不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。第59頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四報(bào) 警 界 限每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。第60頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣是否困難吸痰管插入大于25cm氣管插管困難調(diào)整頭部及調(diào)整

24、管道的位置是否解決患者是否咬管重新插管第61頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四氣道阻力增加的原因分泌物過多粘膜水腫哮喘、肺水腫肺氣腫氣道壓迫異物腫瘤所致狹窄第62頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)工作異常漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過強(qiáng)第63頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四漏氣時(shí)的表現(xiàn)Time (sec)Volume (ml)Air Leak第64頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)低壓報(bào)警手

25、法通氣通氣阻力正常呼吸機(jī)或管道漏氣通氣阻力過低氣囊漏氣第65頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一旦懷疑呼吸機(jī)工作異?；驓夤懿骞芏氯麘?yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案第66頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸不協(xié)調(diào)的處理 1向病人說明情況，用口授指令“吸” “呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。 2加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應(yīng)同步。第67頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四 3嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀

26、膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 4消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。第68頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)的連接方式第69頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四第70頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)與病人的連接與要求 呼吸機(jī)與病人氣道必須緊密連接方能達(dá)到有效通氣。呼吸機(jī)與病人連接方法有:第71頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四面罩優(yōu)點(diǎn):

27、無損傷而安全;適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者。缺點(diǎn): 手法固定太費(fèi)力；四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不舒適而難以接受；配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣;意識(shí)障礙時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。不利于口腔護(hù)理和氣道濕化吸引第72頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)普遍，易于掌握管徑粗,易于引流缺點(diǎn)不易固定清醒病人不耐受易造成牙齒損傷第73頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更

28、長(zhǎng)；易固定。缺點(diǎn)易導(dǎo)致鼻竇炎不易引流第74頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四氣管切開造口置管優(yōu)點(diǎn)死腔最小;易于固定;氣道濕化和分泌物吸引便利;耐受程度好;適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。缺點(diǎn)損傷大;不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。第75頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四最佳的潮氣量和呼吸頻率最佳= 最小呼吸做功第76頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)：1患者煩躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫紺2呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓聲光報(bào)警3氣道壓力表針擺動(dòng)無規(guī)律，潮氣量忽大忽小4呼吸頻率增快、呼吸節(jié)律不整5輔助呼吸肌參與呼吸6胸

29、腹矛盾呼吸7心動(dòng)過速第77頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四人機(jī)對(duì)抗原因 患者因素 呼吸機(jī)因素 操作者因素第78頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四人機(jī)對(duì)抗的處理分析和明確引起人機(jī)對(duì)抗的原因緊急情況下立即脫離呼吸機(jī)利用簡(jiǎn)易呼吸器給予患者通氣純氧吸入去除引起人機(jī)對(duì)抗的原因鎮(zhèn)靜第79頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四呼吸不協(xié)調(diào)的處理向病人說明情況，用口授指令“吸” “呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應(yīng)同步。第80頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)3

30、2分，星期四嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。第81頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四ICU鎮(zhèn)靜安定咪唑安定丙泊酚第82頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四理想鎮(zhèn)靜藥物的特性快速起效-劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)快速消退-半衰期短、無蓄積對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小對(duì)肝腎功能沒有影響藥物的相互作用小性能/價(jià)格比高第83頁，共

31、164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四每日喚醒每日喚醒：每日（白天）暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問題（如：轉(zhuǎn)眼珠、動(dòng)手指頭、伸舌頭等）或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)（血壓升高、脈搏加快），然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平第84頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四每日喚醒的意義縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間減少機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥第85頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過嚴(yán)

32、密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括第86頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機(jī)械通氣初期 30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，1h 檢測(cè)一次。 2意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識(shí)好轉(zhuǎn)、 安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏， 說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整第87頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四 3定期血?dú)獗O(jiān)測(cè)：通氣初期1次/h，當(dāng)PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH

33、2O 即影響心搏出量。機(jī)械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 ，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。 第94頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四肺氣壓傷： 吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值SB提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代堿， -3 mmol/L提示代酸。第132頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四血漿二氧化碳含量（T-CO2） 指血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解

34、的CO2。正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。臨床意義： 增高，代堿或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼堿。第133頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四中心靜脈血?dú)夥治?。正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值會(huì)減小。第134頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四血?dú)夥治龅?/p>

35、臨床應(yīng)用1判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）第135頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四2. 判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：僅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同時(shí)伴有PaCO26.66 Kpa3. 指導(dǎo)臨床治療。4. 判斷酸堿失衡。第136頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。

36、細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。組織：組織蛋白。骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-第137頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫泌銨回吸收HCO3-離子交換：H+K+，H+Na+。第138頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四肺臟的調(diào)節(jié)作用周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。第139頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制呼吸性紊亂呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性堿中

37、毒pHpCO2代謝性酸中毒pH HCO3-代謝性堿中毒pH HCO3-代謝性紊亂第140頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四酸堿平衡的調(diào)節(jié)和代償調(diào)節(jié)方式和時(shí)相緩沖系統(tǒng)：立即反應(yīng)，但不持久，30分鐘結(jié)束細(xì)胞內(nèi)外離子交換：幾分鐘內(nèi)開始，是暫時(shí)的（2436小時(shí)結(jié)束）肺調(diào)節(jié)：幾分鐘內(nèi)開始，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)72小時(shí)腎調(diào)節(jié)（排酸，保堿）：作用最強(qiáng)，6小時(shí)開始，34天達(dá)高峰，持續(xù)12周第141頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四代償代償?shù)母拍睿焊鶕?jù)電中性原理，HCO3-/PaCO2比值中任一變量的原發(fā)改變均可導(dǎo)致另一變量繼發(fā)性變化，使HCO3-/PaCO2比值

38、趨于正常的20/1，稱為代償。第142頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四代償?shù)姆却鷥敺至康母淖冸S原發(fā)分量的改變而改變，但其幅度以不超越20:1的比值為準(zhǔn)則，也就是說，不改變PH傾向于原發(fā)分量的規(guī)律代償?shù)南薅却鷥敳皇菬o限的，一般以PaCO21520mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作為極限值第143頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四代償幅度的計(jì)算代酸的呼吸代償：當(dāng)HCO3-每減少1mmol/L，PaCO2可降低1.2mmHg。即當(dāng)BE分別是-5、-10、-15、-20mmol/L時(shí)，呼吸最大代償幅度是PaCO2下降約為34、28、22、

39、16mmHg代堿的呼吸代償：HCO3-每增加1mmol/L，PaCO2可升高0.6mmHg慢性呼酸時(shí)的腎代償：PaCO2每升10mmHg，HCO3-可增多3.5mmol/L慢性呼堿時(shí)的腎代償：PaCO2降低10mmHg，HCO3-可減少5.6mmol/L。第144頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）第145頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟

40、如下： 1. 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。第146頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四第147頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿平衡三者的關(guān)系離子交換受電中性原理支配，陰陽離子在細(xì)胞內(nèi)外和腎小管內(nèi)外進(jìn)行相互交換H+、K+、Na+三者交換CI-和HCO3-交換酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂互為因果（1）高CI-、高K+代酸；（2）低CI-、低K+代堿；（3）酸中毒高K+；（4）

41、堿中毒低K+第148頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四陰離子間隙（Anion Gap，AG）AG是指細(xì)胞外液未測(cè)定的酸性陰離子（UA-，主要指有機(jī)酸和無機(jī)酸）和未測(cè)定的陽離子（UC+，主要指K+、Ca2+、Mg2+）的濃度差。以有機(jī)酸為主。AG的增加已成為代謝性酸中毒的同義語根據(jù)電中性定原理：Na+K+UC+ = CI-+HCO3-+UA- Na+ K+-(CI-+HCO3-)=UA-UC=AG因?yàn)镵+濃度低，可不計(jì)AG= Na-( CI-+HCO3-)AG正常值為124mmol/L第149頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四根據(jù)電中性原理或代償?shù)?/p>

42、規(guī)律單純型酸堿失衡時(shí)HCO3-和PaCO2表現(xiàn)為同向變化（升高或降低）若HCO3-和PaCO2呈反向變化，必有混合性酸堿失衡若HCO3-和PaCO2明顯異常而PH“正?！?，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡第150頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四臨床實(shí)例1 PH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L存在酸血癥PaCO2和BE為同向變量，提示有二種可能PH的改變傾向PaCO2，提示呼吸性為原發(fā)如果原發(fā)病程長(zhǎng)，腎功能良好，代償足夠，則為單純型酸堿平衡失常，因此可診斷為單純型慢性呼酸。若病程較短，腎未及代償，則應(yīng)診斷為呼酸合并代堿第151頁，共164頁，2022年

43、，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四例2 PH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/L酸血癥同向降低代謝性是原發(fā)過程屬單純型酸堿失常，PaCO2降低是一種代償性改變（肺代償），而且達(dá)到“最大代償”?？稍\斷為代酸（失代償）第152頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四例3 PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/L堿血癥PaCO2 和BE 同向變化 ：有二種可能（單純性或雙重性）PH的改變與BE相一致，代謝性為原發(fā)變量PaCO2=70mmHg超越肺代償?shù)南薅?，可排除單純性可能，?yīng)診斷代堿合并呼酸第153頁，共164頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)32分，星期四 例4 PH=7.34PaCO