呼吸生理以及呼吸機工作原理

1、關(guān)于呼吸生理及呼吸機工作原理第1頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第一章 呼吸系統(tǒng)解剖與生理第2頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四 第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)解剖學 上呼吸道 下呼吸道 肺第一章 呼吸系統(tǒng)解剖與生理第3頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四上呼吸道功能：傳遞氣體作用：鼻腔起過濾，濕化及加熱吸 入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的作用。 構(gòu)成：口腔、鼻腔、咽和喉第4頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四上呼吸道 鼻腔功能：鼻毛清除空氣中的塵埃鼻腔表面存在大量血管 散發(fā)熱量加溫吸入空氣其腺體分泌物使鼻腔濕

2、 潤，也濕化了吸入空氣不論外界溫度是多少? 吸入的空氣經(jīng)鼻腔濕化且加溫至32C。粘液腺 濕潤毛細血管 加溫纖毛 除塵第5頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四上呼吸道 咽 、喉會厭軟腭功能運輸食物和空氣。吞咽時口腔頂部軟顎向上移動封閉鼻腔，會厭向下蓋住總氣管口食物能順利進入食管中。呼吸時軟顎和會厭相反動作，使空氣進入下呼吸道和肺。第6頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四 下呼吸道功能：傳遞氣體作用：逐級將新鮮氣體傳送至肺泡。 構(gòu)成：氣管、支氣管、細支氣管和終末細支氣管第7頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四 下呼吸道 總氣 管 總

3、氣管最狹窄處在聲帶，經(jīng)聲帶空氣進 入氣管?？倸夤荛L約10-12公分內(nèi) 徑為2-2.5公分。氣管粘膜覆蓋著纖毛，纖毛將粘 液和外來物向上運動輸送至喉部 經(jīng)咳嗽咳出或吞入食管內(nèi)(食管在 氣管壁的后側(cè))。第8頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四 下呼吸道 氣 管 樹胸廓內(nèi)總氣管分為左右總支氣管 各自進入左右兩肺?？傊夤芊植鏋檩^細的葉、段、 亞段等細支氣管最后到達肺泡。細支氣管管壁缺少軟骨，成人平臥或發(fā)生炎癥時，在呼氣末易導(dǎo)致細小支氣管閉合而產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓(即PEEPi或Auto-PEEP)。正常約3cmH2O。第9頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期

4、四 肺功能：氣體交換作用：肺泡周圍環(huán)繞毛細血管。新鮮空氣抵達肺泡提供O2給毛細血管中的紅細胞，而CO2則從毛細血管中排至肺泡(即氣體交換)。構(gòu)成：肺分為左、右兩肺；左肺有兩葉、右肺有三葉。葉分為段，段再分為小葉,與末梢支氣管相連的是肺泡。第10頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四肺泡 氣體交換基本單位 人體左、右兩肺的肺泡 的表面面積共約70-100平 方米。在靜息情況下為身體攝取250毫升的氧,並排出200毫升的二氧化碳.(R.Q=0.8)肺 肺泡第11頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第二節(jié)呼吸生理呼吸過程第一章 呼吸系統(tǒng)解剖與生理第12頁，共

5、162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸生理目錄 外、內(nèi)呼吸過程 呼吸生理引言 肺容量 肺順應(yīng)性 呼吸阻力 呼吸作功 通氣功能 氣體分布 彌散功能 通氣/血流比第13頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四肺功能分為通氣和換氣。通氣即空氣靠胸廓和橫膈運動使空氣經(jīng)氣管吸入和呼出肺。 而換氣是空氣中氧氣從肺泡進入肺毛細血管血液中，二氧化碳正好相反。上述的氣體交換即彌散:即氣體分壓從高的一側(cè)透過“肺泡-毛細血管壁”膜向分壓較低的一側(cè)擴散。呼吸氣體經(jīng)上.下呼吸道往返于肺為人體提供氧和排出二氧化碳。呼 吸 生 理 引 言第14頁，共162頁，2022年，5月20日，7點

6、33分，星期四呼 吸 生 理 引 言呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)互相配合，將全身靜脈血(含較多的CO2) 送至右心室經(jīng)肺部攝取氧並排出CO2。左心室將動脈血(含較多的O2)經(jīng)動脈、毛細血管將O2運輸至各臟器(細胞)供代謝之用，並帶走CO2 (即靜脈血)。通氣分佈彌散氣體交換是呼吸的整個過程。第15頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸產(chǎn)生的機制化學感應(yīng)器呼吸中樞呼吸肌肉通氣動脈 PCO2, PO2, pH 第16頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸的過程呼吸機起作用細 胞通氣分布彌散運輸緩沖作用運輸氧合作用血液運輸CO2產(chǎn)生彌散氧利用CO2O2外呼吸內(nèi)呼

7、吸第17頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四外呼吸：呼吸肌橫膈橫膈一層平坦的肌肉將胸腹腔分開要的呼吸肌肉吸氣時橫膈向下移動呼氣時回復(fù)原來位置上下移動范圍為7-10厘米吸氣呼氣橫 膈 收 縮吸氣橫 膈 松 弛呼氣第18頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四吸氣時因胸廓擴張和橫膈下降，氣管長度及內(nèi)徑均增大，肺泡充氣。呼氣時因胸廓收縮和橫膈上升，氣管長度及內(nèi)徑均縮小，肺泡排氣。休息時呼吸做功很小，病理條件下做功增加，呼吸肌本身氧耗也增加。機械控制呼吸時呼吸做功由呼吸機承擔。外呼吸：呼吸肌群胸廓運動胸 廓 張 開吸氣胸 廓 收 縮呼氣第19頁，共162頁，20

8、22年，5月20日，7點33分，星期四外呼吸：吸氣力和彈性回縮力吸氣時因橫膈下降和胸廓擴張導(dǎo)致肺泡呈負壓而使空氣進入肺泡。呼氣時因肺和胸廓彈性回縮力使肺泡壓大于大氣壓使氣體排出肺外。若氣道阻塞、腹部肌肉和內(nèi)、外肋間肌協(xié)助胸廓向內(nèi)向下移動而排出氣體。肺彈性2呼吸肌用力產(chǎn)生負壓吸氣彈性回縮力產(chǎn)生正壓呼氣第20頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四外呼吸：血液運輸循環(huán)系統(tǒng) - 將來自肺部富氧的動脈血運輸至細胞，同時將攜滿二氧化碳但缺少氧氣的靜脈血運輸至肺部吸收氧氣排出二氧化碳。 - 血液占人體重8%，血液分為兩部份其中紅血球、白血球和血小板占血液總量45%，剩余的是血漿占55%。

9、第21頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四全身的動脈由主動脈分支出來將含有豐富氧氣和養(yǎng)料輸送至各臟器。全身的靜脈將血液(含較多的二氧化碳)經(jīng)上、下腔靜脈返回心臟。全身的毛細血管網(wǎng)是氧氣、二氧化碳和其他養(yǎng)料在血液和細胞之間交換的場所（肺泡。外呼吸：血液運輸 血管系統(tǒng)第22頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四氣體交換全過程在肺內(nèi)氧氣彌散入肺毛細管血液中，CO2反之。心臟和動脈將氧合的動脈血輸送至全身。在組織毛細血管處提供給細胞O2並帶走CO2.循環(huán)系統(tǒng)的靜脈主要是將脫氧的血液返回心臟並再輸送回肺，使紅血球氧合並排出CO2。肺循環(huán)肺泡動脈細胞肺泡靜脈肺循環(huán)

10、毛細血管第23頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第三節(jié)通氣功能第一章 呼吸系統(tǒng)解剖與生理第24頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四肺容量定義（一）功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內(nèi)的氣體量。RVVtFRC潮氣量(Vt):一次呼吸的吸入氣體量或呼出量。殘氣量(RV):最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體量。VC肺活量(VC):一次最大吸氣后完全呼出氣量。第25頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四肺容量定義（二）第26頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四肺容量定義（三） 某個解剖位置所測的容量(靜態(tài))稱為肺容量

11、，若加上時間因素(動態(tài))即為通氣量。 分鐘通氣量 = Vt 潮氣量RR呼吸頻率(次/分) 分鐘肺泡通氣量 = ( Vt - 解剖死腔量 ) RR（次/分） 解剖死腔量：上、下呼吸道的本身的容積(量)， 它們不參與氣體交換。 肺泡死腔量：肺泡通氣不足或肺泡周圍毛細血管， 血流灌注不足所造成的無效通氣量。 生理死腔量= 解剖死腔 + 肺泡死腔第27頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四影響通氣的指標順應(yīng)性 順應(yīng)性： 彈性高順應(yīng)性低順應(yīng)性第28頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四影響通氣的指標順應(yīng)性 肺順應(yīng)性 代表肺的擴張性 肺容量改變隨肺泡壓力改 變而變化

12、。CL= 肺容量變化量 肺壓力變化量(ml/cmH2O) CL與壓力呈負相關(guān)，與容量呈正相關(guān)。 靜態(tài)CL反映肺組織彈性阻力； 動態(tài)CL兼受氣道阻力影響。高順應(yīng)性低順應(yīng)性第29頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四概念： 氣體在氣道內(nèi)流動時所受到的阻力機械通氣過程中其阻力主要取決于： 氣道的長 度、直徑、氣道的彈性、氣管插管及呼吸管路。影響氣道阻力的主要因素： 氣道內(nèi)原因(分泌物、腫瘤、異物等) 氣道壁增厚 氣道外原因(腫瘤，臟器等)影響通氣的指標呼吸阻力第30頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸阻力 氣道對氣體流速(量)所存在的阻 力，(cmH2O

13、/L/S) 呼吸機輸送氣體到肺泡所需的 壓力,以克服此阻力。 阻力決定于氣道的長度、內(nèi)徑、 分叉和內(nèi)壁情況，及氣體流速 的形態(tài)。 形態(tài)呈層流即阻力低。 湍流產(chǎn)生漩渦而阻力高。 阻力決定于流速大小呈正相關(guān)。層流湍流影響通氣的指標呼吸阻力第31頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四分泌物過多痙攣粘膜水腫分泌物過多花生米肺氣腫肺泡擠壓影響通氣的指標呼吸阻力的幾種表現(xiàn)第32頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四臨床上增加氣道阻力的常見因素COPD慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢性阻塞性肺氣腫炎癥喉氣管支氣管炎 會厭炎 支氣管炎機械性原因異物 腫瘤 出血 氣管插管 呼

14、吸管路扭曲或積水第33頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四氣道阻力正常值氣道阻力正常值： 在流速(V)=30L/min時， 氣道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因： 可能是：插管的長度及直徑第34頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸作功呼吸作功：呼吸肌活動，消耗能量克服呼吸器官的彈性和非彈性阻力。正常限制阻塞上圖:正常的平靜呼吸。中圖:呼吸道有阻塞情況下的呼吸；吸氣和呼氣均作了較大的功。下圖:肺或胸廓擴張受限制時吸氣作功小而呼氣作功大。第35頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，

15、星期四氣道阻力及呼吸功氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw = P/f RawWOB(氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功增 加的最主要原因) 肺通氣不足CO2不能充分排出體外阻塞性疾病 ： 肺順應(yīng)性高 呼吸幅度深、節(jié)奏慢 限制性疾病 呼吸幅度淺、節(jié)奏快氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 ： Raw WOB 病人通氣及氧合發(fā)生變化 如果氣道高阻力長時間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲勞；最終通氣衰竭、氧合衰竭。第36頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸生理總結(jié)呼吸的過程是肺通氣分佈彌散(氣體交換)血氣，正常吸氣是主動的呈負壓，呼氣是被動的。吸、呼氣結(jié)束時壓力均為零。順應(yīng)性代

16、表肺的擴張性；阻力代表氣道對氣體流速的阻力，氣流分為層流和湍流；吸氣作功代表吸氣肌用力情況。V/Q比失調(diào)會引起低氧血癥(PaO2 60%4. 肺活量( VC ) 50mmHg ( COPD病人除外 ) , 且有繼續(xù) 升高的趨勢或出現(xiàn)精神癥狀6. PaO2 50mmHg ( FiO2= 21% )8. P( A - a ) O2 300mmHg ( FiO2= 100% )9. 最大吸氣壓力 15%第73頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Initial Ventilator Settings Full or partial ventilatory support?What

17、 Mode? Volume or Pressure Control?Respiratory rate? Peak Flow? Oxygen?PEEP? Pressure Support?Depends on the presenting clinical condition第74頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第四節(jié)機械通氣（呼吸機）的模式第二章 機械通氣原理第75頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸機工作模式（ Mode）呼吸機病人 工作模式 CMV 持續(xù)指令通氣 SIMV 同步間隙指令通氣 SPONT 自主呼吸做功主體第76頁，共162頁

18、，2022年，5月20日，7點33分，星期四Spontaneous vs. Positive Pressure Breathing I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E第77頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸機工作模式（ Mode） CMV Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持續(xù)指令通氣 或 A/C輔助/控制 亦稱為： Intermittent Positive Pressure Ventilation IPP

19、V 間隙正壓通氣 Controlled Mechanical Ventilation CMV 機械控制通氣第78頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸機工作模式（ Mode） CMVCMV or A/C (assist/control) 持續(xù)指令通氣 或 輔助/控制 完全由呼吸機來支持病人由呼吸機根據(jù)操作者設(shè)定的參數(shù)提供病人持續(xù)的強制通氣。當病人沒有或很少呼吸努力時，優(yōu)先使用的模式。在兩次強制通氣中的觸發(fā)努力會引發(fā)吸氣TimePressureMIVPIV第79頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四優(yōu)點能夠提供全面通氣支持控制病人呼吸頻率缺點設(shè)置可能不

20、能滿足病人的需求當自主呼吸增加，分鐘通氣量也會相應(yīng)增加可能會造成通氣過度應(yīng)設(shè)置呼吸頻率過快、分鐘通氣量過高報警呼吸機工作模式（ Mode） CMV第80頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步間歇指令通氣 全部或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸結(jié)合了機械指令通氣和自主呼吸。若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同步給予指令通氣；若無則呼吸機自行提供預(yù)設(shè)的指令通氣。當其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。TimePressure同步指令通氣Pati

21、ent effort呼吸機工作模式（ Mode） SIMVMIVPIV第81頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四優(yōu)點同步呼吸可以增進病人舒適減少病人與呼吸機的對抗相對于CMV可以減少通氣過度缺點假如設(shè)置的呼吸頻率或潮氣量太低，可能造成支持不夠可能增加呼吸做功WOB病人吸氣努力后，流速釋放滯后呼吸回路和氣管插管的阻力呼吸機工作模式（ Mode） SIMV第82頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四SIMVDisadvantagesMay not be enough support if set rate or Vt too lowMay increase

22、 WOBlag time between patient effort and delivered flowresistance of ET tube and circuit第83頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸機只起到監(jiān)測作用；通常需要與其他呼吸功能結(jié)合使用。如：CPAP，PSV等呼吸機工作模式（ Mode） SPONT0PT第84頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Continuous Positive Airway PressureCPAP 持續(xù)氣道正壓通氣（SPONT 模式的主要

23、應(yīng)用形式，部分支持病人） 傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機模式 只能用于自主呼吸病人 潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速完全取決于病人 呼吸機工作模式 SPONT/CPAP0PT5第85頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第五節(jié)機械通氣（呼吸機）的呼吸型式簡介第二章 機械通氣原理第86頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四呼吸型式定容型（Volume Target）V-CMV、V-SIMV、VS定壓型（Pressure Target）P-CMV、P-SIMV、PSV、BiPAP（Bi-Level）、APRV、SPAP兼顧型（Duo Mode）PRVC、Auto-Flo

24、w、SVT、ASV、APV第87頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Mechanical Ventilation ControlsModesCMV or assist-controlVolume or Pressure breathSIMVVolume or Pressure breathPRVC, VAPSdual breath type?CPAPPressure/ Volume SupportBi-LevelAPRVAdjunctsPEEPFlow patternSquare or Decelerating FlowFlow triggeringPlateau ( I

25、nspiratory pause)Expiratory pauseFlow accelerationDisconnect sensitivityExpiratory sensitivity第88頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四定壓型呼吸機 設(shè)定吸氣壓力和時間，但潮氣量和吸氣流速則隨氣道阻力和肺順應(yīng)性的變化而變化。定容型呼吸機 保證容量，但氣道壓力和吸氣時間隨 氣道阻力及肺順應(yīng)性的變化而變化。呼吸型式第89頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right 123456SEC123456PawcmH2060-2012

26、0120SECINSPEXHFlowL/min容量控制通氣第90頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right PawcmH20FlowL/min123456SEC12345660-20120120SECINSPEXH容量控制通氣第91頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right Flow123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHL/min容量控制通氣第92頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四流速與氣道壓力的關(guān)

27、系容量控制通氣第93頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right 合適的流速30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flow3容量控制通氣第94頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right 流速太低30Time (s)-1012awPcmH2OAdequate flowFlow set too low3容量控制通氣第95頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四壓力控制通氣定義應(yīng)用程序：臨床醫(yī)生設(shè)置吸氣壓力和吸氣時間。根據(jù)病人需求改變流

28、速。臨床醫(yī)生設(shè)置吸氣壓力、吸氣時間或吸呼比及呼吸頻率。潮氣量應(yīng)順應(yīng)性及阻力而改變。流速釋放是遞減的。 第96頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四可以用在 A/C 和 SIMV 模式在 A/C模式時 所有呼吸都是時間切換壓力限制的。（無論機器引發(fā)的還是病人引發(fā)的）在SIMV時 只有機器引發(fā)的是時間切換壓力限制的。自主呼吸可以被PSV支持。壓力控制通氣第97頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四壓力控制通氣優(yōu)點限制氣壓傷的風險可以復(fù)張萎陷的肺泡和濕肺改善氣體分布缺點當病人順應(yīng)性改變時潮氣量變化 (如： ARDS 急性呼吸, pulmonary edema

29、肺水腫)延長吸氣時間時，病人可能需要鎮(zhèn)靜和/或藥物麻痹第98頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right 123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min壓力控制通氣第99頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四David Zhangs Copy Right Flow123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHL/min壓力控制通氣第100頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四123456SEC1

30、23456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min壓力控制通氣第101頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Short Normal Long吸氣時間壓力控制通氣第102頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0450 cc壓力控制通氣第103頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四VT.VLPM500 cc450 ccLost VT123456SEC123456600 cc 120120SEC0壓力控制通氣第104頁，共162

31、頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四容量控制通氣與壓力控制通氣的比較容量通氣釋放容量恒定吸氣壓力變化吸氣峰流速恒定吸氣時間取決于設(shè)置峰流速和潮氣量壓力通氣釋放容量變化 吸氣壓力恒定吸氣流速變化吸氣時間預(yù)設(shè)呼吸頻率第105頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四容量控制通氣與壓力控制通氣的比較第106頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四潮氣量保證人機同步性氣壓傷危險通氣/血流比 容量控制通氣與壓力控制通氣的比較第107頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第六節(jié)機械通氣（呼吸機）的輔助功能第二章 機械通氣原理第108頁，共16

32、2頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四輔助功能定義不能單獨使用與工作模式配合使用，可以帶來一定的治療效果。大多數(shù)輔助功能是SIMV的拓展第109頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四輔助功能種類Positive End Expiratory PressurePEEP 呼氣末正壓Pressure Support VentilationPSV 壓力支持SensitivitySens 觸發(fā)靈敏度Esens呼氣觸發(fā)靈敏度第110頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四定義在呼氣末應(yīng)用一個持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平與其它機械通氣模式配合使用，如： A/

33、C, SIMV當用于自主呼吸時，則為CPAP輔助功能PEEP第111頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四輔助功能PEEPPositive End Expiratory PressurePEEP 呼氣末正壓Pressure Support VentilationPSV 壓力支持SensitivitySens 觸發(fā)靈敏度Esens呼氣觸發(fā)靈敏度第112頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第113頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PEEP vs. CPAP 區(qū)別?第114頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四運用

34、在不同的模式效果預(yù)防和/或糾正肺不張改善氧合潛在不利由于增加了胸廓內(nèi)壓而減少心輸出量氣壓傷增加顱內(nèi)壓PEEP vs. CPAP第115頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PEEP/CPAP用來保持氣道在呼氣末開放氣道壓力在呼氣末不回到零預(yù)防肺泡萎陷或肺膨脹不全復(fù)張萎陷肺泡單位減少氣體在阻塞的氣道內(nèi)受限（對抗內(nèi)源性PEEP)第116頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PEEP在機械通氣中對機體的有利影響1.呼氣時氣道及肺泡內(nèi)壓升高, 使肺保持在一定程度的擴張狀態(tài), 阻止肺萎陷的發(fā)生，因而使原已降低的功能殘氣量得以恢復(fù)；保持肺泡內(nèi)氧分壓相對穩(wěn)定, 有利于

35、氣體交換。2.因肺萎陷緩解, 功能殘氣量增加, 隨之而來的肺順應(yīng)性增加, 呼吸功減少, 耗氧量下降; 肺順應(yīng)性的增加, 也可使胸內(nèi)壓下降, 有利于靜脈血液回流.3. PEEP使肺及間質(zhì)內(nèi)壓力增高，毛細血管內(nèi)液外滲減少，對抗肺水腫的發(fā)生。同時，因肺泡壓力的升高，使得吸入相同氧濃度氣體的肺泡的氧分壓亦升高, 有利于氧向血液的彌散.第117頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PEEP在機械通氣中對機體的有利影響4.因肺泡充氣改善, 增加了肺泡通氣量, 亦改變了通氣/血流比, 無效腔樣效果及肺內(nèi)血液分流效果都有可能得以改善。隨之, 動脈血氧分壓升高, 肺泡與動脈血氧分壓差下降。5

36、.根據(jù)以上PEEP能增加氧合, 減少氧耗等綜合作用, 因而，可降低吸入氧濃度, 避免因長期吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致氧中毒。6.有人認為PEEP的應(yīng)用能促進肺泡表面活性物質(zhì)的生成。第118頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PEEP在機械通氣中對機體的不利影響1. 產(chǎn)生各種氣壓傷.2. PEEP的不適當應(yīng)用, 可使胸腔內(nèi)壓上升，且由于肺泡壓升高，肺血管受壓，造成靜脈回流減少, 心輸出量下降.而心輸出量下降勢必降低氧的全身傳遞能力；即使動脈血氧含量沒有減少, 也會加重組織與器官的缺氧。3. PEEP的應(yīng)用, 可能進一步增加機械通氣時抗利尿素的分泌, 加之心輸出量的減少，腎血流減少

37、, 造成少尿, 水潴留, 致肺水腫進一步加重。第119頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的PEEP值。 選擇時應(yīng)從2.5cmH2O開始, 逐步增加至有效改善血氣狀態(tài) ( FiO2 70mmHg ) , 而動脈壓 , 心排量無明顯減少, 中心靜脈壓( CVP )稍上升為止；多數(shù)病人在10cmH2O左右即可。第120頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四定義用一個預(yù)設(shè)的正壓作用于自主呼吸吸氣努力；流速是遞減的；它是一個典型的壓力型通氣。

38、需要健全的呼吸驅(qū)動力自主呼吸吸氣努力被支持到一個預(yù)設(shè)的壓力水平病人決定呼吸頻率、吸氣時間、吸氣峰流速和潮氣量輔助功能PSV第121頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四目標克服吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功改善人機同步增強自主呼吸潮氣量10cmTimePressure輔助功能PSV10 cmH200 cmH2030 L/min Flow第122頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 應(yīng)用在間歇指令通氣模式中的自主呼吸上 (SIMV, BiPAP)減少吸氣流速通過人工氣道和呼吸回路所做的功可能是拔

39、管前最后水平的支持最大 PSV增加PS 水平，增強自主呼吸吸氣努力作用產(chǎn)生每公斤體重10毫升的潮氣量能接近病人總通氣需求輔助功能PSV第123頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四評估病人狀況監(jiān)測呼出潮氣量 保持避免系統(tǒng)漏氣流速終止標準應(yīng)呼吸機不同而變化監(jiān)測呼吸頻率增加而潮氣量減少的情況PSV的適應(yīng)癥呼吸中樞健全的自主呼吸病人輔助功能PSV第124頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四輔助功能 Sensitivity(Sens)靈敏度設(shè)置建立觸發(fā)變量觸發(fā)變量將幫助呼吸機確認病人吸氣努力作用。當病人努力被確認，呼吸機將被觸發(fā)提供氣體釋放。觸發(fā)靈敏度可以是壓

40、力改變或流速改變。第125頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四靈敏度壓力觸發(fā)病人吸氣努力始于橫膈收縮。這個努力將被在呼吸回路中傳遞 (密閉系統(tǒng))。當這個被傳遞的努力達到預(yù)設(shè)的壓力觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。第126頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四壓力觸發(fā)舉例：壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)為2 cmH2O。前面兩次病人努力達到壓力觸發(fā)靈敏度，呼吸機被觸發(fā)釋放呼吸。第三次病人努力沒有達到靈敏度，呼吸機沒有確認該觸發(fā)。-2 cm H2O第127頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四流速觸發(fā)呼吸機在呼吸回路中釋放一個低水平的持續(xù)氣流（

41、開放系統(tǒng)）病人吸氣努力始于橫膈收縮。當病人開始吸氣時，一部分持續(xù)氣流進入病人持續(xù)氣流發(fā)生變化，變化量達到預(yù)設(shè)的流量觸發(fā)靈敏度時，呼吸機感知并釋放一次呼吸。第128頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四壓力觸發(fā)當壓力下降達到臨床醫(yī)生預(yù)設(shè)的靈敏度，呼吸機將觸發(fā)一次呼吸。從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸會有輕微的延遲時間。Baseline TriggerPatient effortPressure第129頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四流速觸發(fā)低水平的流速滿足病人引發(fā)吸氣努力。從病人開始吸氣努力到呼吸機確認并釋放呼吸的延遲時間降低到最小。相對于壓

42、力觸發(fā)改善了呼吸機的響應(yīng)時間。 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第130頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四SummaryPrimary indication for mechanical ventilation is impending or existing respiratory failure.There are many ventilator settings and modes available to support individual patient needs. Successful vent

43、ilator management involves understanding and maximizing the benefits of mechanical ventilation while minimizing the associated risks.第131頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第七節(jié)機械通氣（呼吸機）的參數(shù)第二章 機械通氣原理第132頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Tidal Volume 潮氣量 VtVolume Control 容量控制 (V-CMV or V-SIMV)直接設(shè)置潮氣量恒定的容量, 變化的氣道壓

44、力Pressure Control 壓力控制(P-CMV or P-SIMV)不直接設(shè)置潮氣量，通過調(diào)節(jié)吸氣壓力和吸氣時間（Ti）在呼吸機上觀察呼出潮氣量恒定的壓力，變化的潮氣量第133頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Pressure Regulated Volume Control (PRVC)壓力調(diào)節(jié)容量控制基于病人體重設(shè)置潮氣量4-8毫升/公斤為了避免氣壓傷，限制平臺壓力在30-35 cm H2O ACCP, 1993; Amato et al., 1998, 1995, NLBI, 1999Tidal Volume 潮氣量 VT第134頁，共162頁，2022

45、年，5月20日，7點33分，星期四Peak Inspiratory Flowrate 吸氣風流速 當在使用容量控制呼吸時，PIF將決定潮氣量以多快的速度釋放給病人。對大多數(shù)病人來講吸氣時間1秒是足夠的，即PIF大約為50 L/min or 0.83 L/sec下列情況時應(yīng)增加流速:高吸氣驅(qū)動力病理性氣道阻礙 ?第135頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Respiratory Rate 呼吸頻率 RR病理性氣道阻礙低呼吸頻率, 60%來維持氧合說明肺內(nèi)V/Q不成比例可能需要調(diào)高PEEP水平第138頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Basic Ven

46、tilator Settings呼吸機基本設(shè)置FiO2用血氧飽和度儀幫助調(diào)節(jié) 目標: 50%Rate10 to 20 bpm潮氣量 (VT)7 to 9 mls/kg靈敏度壓力或流速觸發(fā)峰流速、 吸氣時間、吸呼比Controls how fast tidal volume is delivered流速波形方波、遞減波通氣模式A/C, SIMV, SpontaneousVolume targeted or pressure targeted第139頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Ventilating Between Upper And Lower Inflection

47、 PointsGrowing interest in using inflection points as a guide to ventilator settings in ARDS patientsmust be measured by super syringe or slow flow volume breath with square wave flow curve Current strategies includeIncrease MAP while limiting peak alveolar pressurepreventing alveolar collapse by ve

48、ntilating above the lower inflection pointpreventing over distension by ventilating below the upper inflection point第140頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第141頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第142頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第143頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第144頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四PV CURVEPEEP = 5 cm

49、H2O第145頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Setting PEEPPEEP = 12 cmH2O第146頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Problems of PEEP低血壓高水平PEEP結(jié)合大潮氣量可能引起肺損傷Compliance -PCV?, in low compliant lungs when PEEP is set to high and using PCV the tidal volumes may be inadequate.Unknown volume unless using a super syringe.Too l

50、ittle not effective in reducing ventilator associated lung injury.第147頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四Is PEEP Required and how much?PEEP should always be considered in acute lung injury.Appropriate PEEP can prevent airways collapsing at end expiration.Higher levels of PEEP have shown improved outcomes

51、in severe ARDS.As lung function compliance changes so does the PEEP requirement.To set appropriate PEEP use the PV curve from the ventilator graphics or a calibration syringe and manual approach which calculates the volume within PEEP and the tidal volume size.第148頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四新型通氣模式SPAP 壓力-時間曲線FSynchronized TransitionsSpontaneous BreathsPressure SupportPLPH第149頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四新型通氣模式APRV 呼吸方式Spontaneous BreathsPTrelease?Spontaneous BreathsPTrelease?第150頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第151頁，共162頁，2022年，5月20日，7點33分，星期四第15