連續(xù)性血液凈化治療的應用與護理課件

1、連續(xù)性血液凈化的應用與護理連續(xù)性血液凈化的應用與護理CRRT的適應癥3學習內(nèi)容CRRT的護理措施4CRRT的定義1CRRT的作用機制22CRRT的適應癥3學習內(nèi)容CRRT的護理措施4CRRT的定義1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego召開第一屆國際C

2、RRT會議歷史31930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療歷史3(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT),指用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。CRRT的定義4(Continuous Renal Replacement透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清 除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 （大分子） 作用機制5透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除作用機制5AccessReturnEffluentSCU

3、F連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate一般CRRT療法6AccessReturnEffluentSCUFCVVHCV1.血流動力學穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，

4、與IHD相比，更符合生理狀況。2.溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥。3.清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)，AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子。4.營養(yǎng)改善好 滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展。CRRT的優(yōu)點71.血流動力學穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈* 復雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴重容量負荷過度 腦水腫 高分解代謝CRRT的適應癥8* 復雜的急性腎衰CRRT的適應癥8* 非腎衰病人由于CRRT對炎性介質(zhì)及

5、其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應用于許多非腎衰疾病的治療。 9* 非腎衰病人9全身炎癥反應綜合癥或全身性感染全身炎癥反應綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應 。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。10全身炎癥反應綜合癥或全身性感染10急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水腫；CRRT治療時的低體溫可以減少CO2的產(chǎn)生。急性重癥胰腺炎（A

6、SP） 胰酶自身消化啟動嚴重的全身炎癥反應性疾病，并發(fā)嚴重的細菌感染、內(nèi)毒素血癥、免疫內(nèi)皮細胞反應劇烈致炎癥失控出現(xiàn)SIRS，繼而導致MODS。 11急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 11充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。12充血性心力衰竭12擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥 肌紅蛋白大量進入血液循環(huán)后會導致急性腎功能衰竭，可以應用持續(xù)血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式

7、清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但充分的液體復蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法。13擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥 13 嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）14 嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴重水鈉潴留伴明顯的 藥物過量 CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。15 藥物過量15其他肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療腫瘤溶解綜合癥高

8、熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。 16其他16 1.基礎(chǔ)護理（皮膚、體位） 2.環(huán)境、藥品、人員準備 3.心理護理 4.病情觀察 5.儀器工作狀態(tài)觀察 6.血電解質(zhì)、血氣分析 7.抗凝效果的觀察，出血的預防和監(jiān)測CRRT的護理措施17 1.基礎(chǔ)護理（皮膚、體位）CRRT的護理措施178.血管通路的護理連接透析管路前：導管是否固定、縫針有無松動脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫。取下包裹導管的敷料，戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌區(qū)，以含消毒劑紗布消毒導管，取下肝素帽，更換消毒紗布再次消毒導管口，2

9、0ML注射器抽出導管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊連接透析管路后：透析過程中導管連接處用無菌敷料 覆蓋結(jié)束后：戴無菌手套，消毒導管口，脈沖式方法188.血管通路的護理18注入肝素生理鹽水20ML，再注入相應導管容量（導管上有說明）的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定），在注入肝素的同時左手立即夾閉管道，更換肝素帽并擰緊（臨床上稱為封管）。作好導管相關(guān)性感染的監(jiān)測建議使用帶紗布墊的敷料固定 穿刺點。1919 9.治療期間用藥護理負荷劑量不需要調(diào)整。量效關(guān)系缺乏有效評價指標的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評價指標的藥物可以根據(jù)藥效來指導藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。鎮(zhèn)靜藥

10、物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，因此CRRT時一般都不需要調(diào)整劑量。20 9.治療期間用藥護理20兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時不需要調(diào)整劑量，而且由于量效關(guān)系明確，臨床用藥可以根據(jù)治療目標進行調(diào)整?？股匦枰攸c考慮是否存在劑量不足或過量。 頭孢曲松、頭孢哌酮可以根據(jù)正常劑量用藥。 復合制劑抗生素需要考慮兩種藥物的不同清除率。 碳青霉烯類： a)美羅培南 ；b)亞胺培南/西司他丁 糖肽類： a)替考拉寧 ；b)萬古霉素 抗真菌藥物： a)二性霉素B； b)氟康矬 21兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時不需要調(diào)整劑量，而且由10.并發(fā)癥的觀察和護理 技術(shù)性并發(fā)癥：血管通路不暢、血流下降和體外循環(huán)凝血、管道連接不良、氣栓、水電解質(zhì)平衡障礙、濾器功能喪失 臨床并發(fā)癥：出血、血栓、感染和敗血癥、低溫、營養(yǎng)丟失、生物相容性和過敏反應2210.并發(fā)癥的觀察和護理22動脈管路壓力警報（正常為-50至-150mmHg）原 因 處 理 血路管受壓、屈曲 避免管路受壓、屈曲 患者血壓過低 據(jù)醫(yī)囑使用相應升壓藥物 血液泵速度過快 調(diào)節(jié)血液泵速度 穿刺導管過分壓迫血管壁轉(zhuǎn)動導管位置 血流不穩(wěn)或不暢 交換靜脈端及動脈端接頭