重視肝衰竭并發(fā)癥的診治課件

1、大家好1大家好1重視肝衰竭并發(fā)癥的診治2重視肝衰竭并發(fā)癥的診治2內(nèi)科綜合治療 關(guān)鍵并發(fā)癥的治療肝性腦病：最危重肝腎綜合征：最棘手消化道出血：最緊急細(xì)菌或真菌感染：最易被忽視肝肺綜合征：最少見低鈉血癥及頑固性腹水：最常見目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強調(diào)早期診斷、早期治療針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施并積極防治各種并發(fā)癥 3內(nèi)科綜合治療 關(guān)鍵并發(fā)癥的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺肝性腦病早期診斷 與 防治策略DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY4肝性腦病早期診斷 與

2、 防治策略DIAGNOSTIC, THcentral nervous systemliver dysfunction 肝性腦病 肝性腦病是肝功能損傷和/或門體分流所導(dǎo)致的腦功能失常，包括一系列從亞臨床至昏迷的神經(jīng)或精神異常表現(xiàn)。5central nervous systemliver dy國內(nèi)外肝性腦病共識指南國 外國 內(nèi)維也納第11屆世界胃腸大會（WCOG）討論（2002年發(fā)表肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析）1998年美國胃腸病學(xué)學(xué)會實踐標(biāo)準(zhǔn)委員會 肝性腦病的實踐指南2001年國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會（ISHEN） 肝性腦病實驗?zāi)Ｐ椭笇?dǎo)與共識 肝性腦病神經(jīng)生理測試指導(dǎo)與共識 肝性腦病影

3、像學(xué)檢測指導(dǎo)與共識 肝性腦病臨床試驗設(shè)計指導(dǎo)與共識2009年-2011年印度國家肝病研究學(xué)會輕微型肝性腦病的診療共識2010年美國肝病學(xué)會急性肝衰竭的臨床管理指導(dǎo)意見2011年中華人民共和國衛(wèi)生部肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑2011年中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診治指南2012年 2014年 慢性肝病患者肝性腦病診治指南 美國肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會 2013年 中華醫(yī)學(xué)會 中國肝性腦病診治共識意見6國內(nèi)外肝性腦病共識指南國 外國 內(nèi)維也納第11屆世界胃腸大會低血糖癥電解質(zhì)紊亂低氧血癥二氧化碳麻醉氮質(zhì)血癥酮癥酸中毒蛛網(wǎng)膜下腔、硬 膜下或腦內(nèi)出血腦梗死腦腫瘤腦膿腫腦膜炎癲癇器質(zhì)性腦綜合征（系指某一與腦功能障礙有

4、關(guān)的精神、行為癥狀群，但不涉及某一特殊的病因 ） 器質(zhì)性精神?。òㄌ厥獾钠髻|(zhì)性綜合征和特殊的致病因素 如阿爾采海末氏病 ）酒精性急性中毒戒斷綜合癥韋尼克腦病精神藥物 水楊酸鹽重金屬 代謝性腦病中毒性腦病 顱內(nèi)病變神經(jīng)精神障礙血液生化分析酒精或毒理學(xué)檢測，硫胺素酶功能或治療反應(yīng)CT、腰穿、動脈造影、腦電圖、病毒學(xué)檢測精神檢查 異常，排除軀體疾病肝性腦病鑒別診斷要點7低血糖癥蛛網(wǎng)膜下腔、硬器質(zhì)性腦綜合征酒精性代謝性腦病中毒性腦發(fā)生率 & 患病率 高肝硬化患者中國外：HE 3045, OHE 1014% 我國：HE 1050TIPS 術(shù)后：2545CHE全球患病率 20-80%CHE我國患病率 2

5、9.2-57.1% （不同診斷標(biāo)準(zhǔn)）中國肝性腦病診治共識意見（2013，重慶）Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.Liu et al. Lancet 2007;369:1583-1583European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014Romero-Gomez. Am J Gast

6、roenterol 2001;96:271823. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386400HBV攜帶率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化328,0000乙肝后肝硬化患者131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）全國16家教學(xué)醫(yī)院：CHE 發(fā)病率39.9%8發(fā)生率 & 患病率 高肝硬化患者中中國肝性腦病診治共識意見（生存期短 & 死亡率高/Homepageff.aspx英國HE患教網(wǎng)站數(shù)據(jù)9生存期短 & 死亡率高h(yuǎn)ttp:/www.hepatice肝性腦病的病理生理Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):9551

7、0肝性腦病的病理生理Bajaj JS.Hepatology. 血氨升高嚴(yán)重影響大腦功能造成乳酸堆積、能量耗竭直接抑制腦神經(jīng)引發(fā)神經(jīng)炎癥與其它毒素協(xié)同作用影響重要蛋白基因表達(dá)引起腦水腫Braissant O ,et al.Ammonia toxicity to the brain. J Inherit Metab Dis. 2013,36(4):595-61211血氨升高嚴(yán)重影響大腦功能造成乳酸堆積、能量耗竭直接抑制腦神經(jīng) 血氨的來源與清除來源食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)氨（主要來源）腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨清除

8、肝臟是第一大氨解毒器官，一部分氨經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外，另一部分氨被轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺骨骼肌是第二大氨解毒器官，可以將氨轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺腦也可以將一小部分氨轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺腎小管上皮產(chǎn)氨與H+結(jié)合成銨鹽排出NH4+12 血氨的來源與清除來源清除NH4+12高氨血癥的誘發(fā)因素消化道出血氮質(zhì)血癥蛋白攝入增加便秘組織出血感染, 膿毒血癥肌肉的分解代謝/萎縮氮質(zhì)血癥清除細(xì)胞缺乏門-體靜脈吻合術(shù)新陳代謝功能不全堿中毒利尿劑的使用高 氨 血 癥增加腸道外氨的生成增加腸道氨的生成氨的清除減少肌肉肌肉肝臟HE腎臟胃/腸腸13高氨血癥的誘發(fā)因素消化道出血組織出血清除細(xì)胞缺乏高 氨 血 肝性腦病的分型最常見He

9、patology. 2014 Aug;60(2):715-35.最兇險14肝性腦病的分型最常見Hepatology. 2014 Aug肝性腦病分級與臨床實際應(yīng)用WHCISHEN描述實際操作評論未受損無腦病，無HE發(fā)作史所有檢查均為正常MHE輕微CHE隱匿神經(jīng)心理學(xué)檢測顯示精神運動速度/執(zhí)行能力/神經(jīng)心理變化，而無精神異常的臨床表現(xiàn)心理檢測/神經(jīng)心理測試異常，而無臨床能發(fā)現(xiàn)異常缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；需要當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)及專家參與1級輕度的認(rèn)知障礙欣快或焦慮注意時間縮短加法/減法計算能力損害睡眠節(jié)律異常無時間和空間定向障礙(見下文)，臨床體檢或監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)一些認(rèn)知/行為異常臨床發(fā)現(xiàn)常常難以重復(fù)2級OHE顯性嗜

10、睡或淡漠時間定向異常明顯的人格改變不恰當(dāng)行為運動異常撲翼樣震顫時間定向障礙(以下問題至少3項錯誤：日期，星期幾，月份，季節(jié)或年份)其他癥狀臨床表現(xiàn)多變，但是部分表現(xiàn)可反復(fù)3級昏睡到伴昏迷對刺激有反應(yīng)明顯定向障礙行為怪異空間定向異常(以下問題至少3項錯誤：國家，省，城市，或地點)其他癥狀臨床表現(xiàn)?？煞磸?fù)4級昏迷對疼痛刺激無反應(yīng)昏迷狀態(tài)常常反復(fù)Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.臨床難以識別15肝性腦病分級與臨床實際應(yīng)用WHCISHEN描述實際操作評論未CHE主要影響與診斷方法Metab Brain Dis 2004; 19:253-67.J Gastroenter

11、ol Hepatol 2001;16:531-5.神經(jīng)心理學(xué)測試PHESMMSE*Stroop Test神經(jīng)生理學(xué)測試EEGP300CFF神經(jīng)影像學(xué)方法CTMRPET注意力記憶力語言能力反應(yīng)抑制精神運動速度信息過程延遲視覺空間感知力16CHE主要影響與診斷方法Metab Brain Dis 20肝性腦病診斷與病情評估流程中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會17肝性腦病診斷與病情評估流程中國肝性腦病診治共識意見(2013去除誘因減少腸道毒物生成與吸收促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除適當(dāng)營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)類型、誘因和疾病程度制訂個體化治療方案中

12、國肝性腦病診治共識意見，中華消化雜志 2013;33:581-592肝性腦病的治療原則18去除誘因中國肝性腦病診治共識意見，中華消化雜志 2013去除誘因90%肝性腦病患者，僅僅去除誘因就可控制肝性腦病19去除誘因90%肝性腦病患者，僅僅去除誘因就可控制肝性腦病19合理的營養(yǎng)支持是肝性腦病治療的重要組成部分肝性腦病患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)肝性腦病患者能量攝入量為 35-40 Kcal/kg/d；蛋白質(zhì)攝入量為 1.2-1.5 g/kg/d ，推薦攝入植物蛋白鼓勵少食多餐，避免日間3-6h不進(jìn)食建議吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物補充微量元素，尤其是補鋅顯性肝性腦病患者早期仍需適當(dāng)限制蛋白攝入Amo

13、dio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336.Vilstrup H et al. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735.Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090營養(yǎng)支持20合理的營養(yǎng)支持是肝性腦病治療的重要組成部分Amodio P 2014 AASLD/EASL 慢性肝病HE實踐指南藥物治療乳果糖OHE發(fā)作的首選治療推薦用于HE首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防利福昔明-作為乳果糖用于預(yù)防OHE復(fù)發(fā)時一種有效的添加治療-作為乳果糖的一種添加藥物用

14、于HE再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防L-鳥氨酸L-天冬氨酸支鏈氨基酸對常規(guī)治療無反應(yīng)患者的替代或新增藥物對于不能耐受膳食蛋白的患者可口服補充BCAA新霉素甲硝唑備選藥物2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.212014 AASLD/EASL 慢性肝病HE實踐指南藥物治療人工肝肝移植高壓氧療法（增加血氧含量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生）治療腦水腫（脫水療法）減少門體分流（介入治療封閉分流血管）其他治療措施22人工肝其他治療措施22肝腎綜合征（HRS）23肝腎綜合征（HRS）23圖 肝硬化住院病人并發(fā)急性腎衰竭/

15、急性腎損傷的流行和類型肝硬化住院病人 慢性腎衰竭1% 急性腎衰竭/急性腎損傷19%(193/1544) 腎后性(梗阻)(1%) 腎內(nèi)性(ATN和GMN)32%(224/712) 腎前性68% (437/639) 非容量反應(yīng)性 肝腎綜合征2型9%(41/437) 肝腎綜合征1型25%(108/437) 容量反應(yīng)性66% (288/437) 感染* 血容量不足 血管擴張 其他 ATN：急性腎小管壞死；GMN：腎小球腎炎；*急性腎損傷中因感染誘發(fā)者占51%Tsao GG，et al. HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 24圖 肝硬化住院病人并發(fā)急性腎衰竭/急性腎損傷的流行和類

16、型肝肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）肝硬化伴腹水血清肌酐133 mol/L（1.5 mg/dl）停用利尿劑并使用白蛋白擴容（每日1 g/kg，最大劑量100 g/d ）至少2 d后血清肌酐無降低（133 mol/L）無休克當(dāng)前或最近未使用腎毒性藥物無蛋白尿（500 mg/d）、鏡下血尿（尿紅細(xì)胞 50/Hp）和（或）超聲異常所示腎實質(zhì)病變25肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）肝硬化伴腹水25分型型：急進(jìn)型。腎功能急劇惡化，2周內(nèi)SCr226umol/l，病死率80%；型：中等程度的腎功能損傷，SCr133-226umol/l，進(jìn)展緩慢，常自發(fā)發(fā)生。平均存活時間4-6月；型 型 26分型型：急進(jìn)型。腎

17、功能急劇惡化，2周內(nèi)SCr226um 有肝硬化腹水和I 型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療（Class I, Level B）1 移植前給予特利加壓素等血管活性藥物聯(lián)合白蛋白治療，提高肝移植的成功率 21.AASLD GUIDELINES. Hepatology 2009.2. N Engl J Med 2009;361:1279-90.27 有肝硬化腹水和I 型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治特利加壓素的用法起始劑量為1 mg，1次/46h。若治療3 d后，血肌酐（CRE）下降程度未達(dá)到原水平的25，則逐步加量至2 mg/46h，直至CRE 下降至1.5 mg/dl。特利加壓素應(yīng)用

18、期間聯(lián)合人血白蛋白，第1天給予1 g/kg，靜脈輸注；第2天開始40 g/d，靜脈輸注，最高劑量達(dá)100 g/d療程：57天，到尿量增加，血清肌酐恢復(fù)到正常。28特利加壓素的用法28肝腎綜合征的治療CRRT和MARS： 僅起到凈化血液的作用，是否能提高HRS 患者的生存率尚存在爭議，但二者均為肝衰竭并發(fā)HRS 患者肝移植的一種過渡支持治療。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）： 可降低門脈壓力，改善腎血流量，有利于腎功能的恢復(fù)，但易誘發(fā)HE，故臨床選擇應(yīng)權(quán)衡利弊。29肝腎綜合征的治療CRRT和MARS：29預(yù)防避免大量放腹水和過度利尿防治消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂及低血容量避免使用腎毒性藥物合

19、理控制血壓 30預(yù)防避免大量放腹水和過度利尿30低鈉血癥處理新認(rèn)識31低鈉血癥處理新認(rèn)識3149.4%肝硬化腹水患者血鈉水平低于正常mmol/LAngeli P, et al. Hepatology. 2006;44:1535-1542.雖然嚴(yán)重的低鈉血癥比例不高， 但血鈉低于135mmol/L與腹水嚴(yán)重程度、更多體液潴留、反復(fù)腹穿以及腎功能損害相關(guān)3249.4%肝硬化腹水患者血鈉水平低于正常mmol/LAnge門診的肝硬化腹水病人低鈉比例也很高mmol/L雖然嚴(yán)重的低鈉血癥比例不高， 但血鈉低于135mmol/L與腹水嚴(yán)重程度、更多體液潴留、反復(fù)腹穿以及腎功能損害相關(guān)Angeli P, et

20、 al. Hepatology. 2006;44:1535-1542.33門診的肝硬化腹水病人低鈉比例也很高mmol/L雖然嚴(yán)重的低鈉圖 不同基線血鈉濃度肝硬化腹水患者發(fā)生肝性腦病的幾率 肝性腦病發(fā)生幾率血鈉135mmol/l血鈉135mmol/l日Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 34圖 不同基線血鈉濃度肝硬化腹水患者發(fā)生肝性腦病的幾率 肝性腦圖 低鈉血癥與肝硬化患者生存期的關(guān)系Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 35圖 低鈉血癥與肝硬化患者生存期的關(guān)系Gins P,低鈉血癥

21、補鈉處理的弊病目前臨床上存在簡單補鈉的傾向，不僅易致水鈉潴留，也難以達(dá)到糾正目的臨床上常見因輸入高鈉液體所致橋腦中央髓鞘溶解癥 近年主張對低鈉血癥以預(yù)防為主Vaptans類長期使用有利于持續(xù)改善血鈉濃度 36低鈉血癥補鈉處理的弊病目前臨床上存在簡單補鈉的傾向，不僅易圖 肝硬化腹水患者AVP分泌增加的機制和對腎臟及循環(huán)系統(tǒng)的影響 晚期肝硬化門靜脈高壓循環(huán)血管阻力降低有效血容量下降非滲透性AVP分泌增加動脈收縮腎小管重吸收水動脈血壓升高無溶質(zhì)水潴留低鈉血癥腎臟V2受體Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. AVP：精氨酸加壓素37圖 肝硬化腹水

22、患者AVP分泌增加的機制和對腎臟及循環(huán)系統(tǒng)的AVP受體拮抗劑Conivaptan: V1和V2受體拮抗劑 Satavaptan: 已被要求暫停Lixivaptan: 尚未獲得批準(zhǔn)托伐普坦Tolvaptan : 高選擇性的V2受體拮抗劑美國FDA和中國SFDA均批準(zhǔn)用于治療肝硬化低鈉血癥38AVP受體拮抗劑Conivaptan: V1和V2受體拮托伐普坦與V2受體的親和力是天然AVP的1.8倍圖 托伐普坦作用機制39托伐普坦與V2受體的親和力是天然AVP的1.8倍圖 托伐普頑固性腹水處理新認(rèn)識40頑固性腹水處理新認(rèn)識40 肝硬化 酒精性肝病 心源性腹水“混合性腹水” 廣泛腫瘤肝轉(zhuǎn)移 暴發(fā)性肝衰竭

23、 布卡綜合征 門靜脈或脾靜脈血栓 肝竇阻塞綜合征 黏液性水腫 妊娠脂肪肝 腹膜癌轉(zhuǎn)移 結(jié)核性腹膜炎 胰源性腹水 腸梗阻 膽源性腹水 腎病綜合征 術(shù)后淋巴漏 血清腹水白蛋白梯度：SAAG門靜脈高壓 Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed.; 2006:1935-1964SAAG 11 g/LSAAG（Serum ascites albumin gradient）：血清腹水白蛋白梯度41 肝硬化 腹膜癌轉(zhuǎn)移血清腹水白蛋白梯度：SAAG門靜脈高壓 SAAG的缺陷 血壓過低( 降低門靜脈壓力) 血白蛋白 50g

24、/L) 修正SAAG = 未修正SAAG0.16球蛋白(g/L)+2.5Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed. 2006:1935-1964 脂性、 乳靡性腹水SAAG假性降低 SAAG假性升高 42SAAG的缺陷 血壓過低( 降低門靜脈壓力)Sleiseng頑固性腹水診斷：必要條件治療過程須經(jīng)過至少1周的強效利尿劑治療(螺內(nèi)酯400 mgd聯(lián)合呋塞米160 mg/d)和限鈉飲食（90 mmol/d）不良反應(yīng)4天體重平均減輕100至血肌酐2 mgdl（177mol/L）利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥是指血鈉降

25、低10 mmol/L至血清鈉125 mmol/L，利尿劑誘發(fā)的低鉀或高鉀血癥是指在適當(dāng)?shù)闹委熛卵浫? mmol/LEASL. J Hepatol 2010; 53: 397417.43頑固性腹水診斷：必要條件治療過程須經(jīng)過至少1周的強效利尿劑治 肝硬化患者對利尿劑無應(yīng)答排除使用NSAIDS, 飲食依從性差,其他考慮頑固性腹水肝移植評估，處理可逆的肝臟病因反復(fù)腹腔穿刺白蛋白, 低鈉飲食預(yù)防其他并發(fā)癥患者需要極頻繁腹穿放液 3 次/月考慮 TIPS 未列入肝移植或TIPS候補，反復(fù)腹穿不能耐受 腹腔分流術(shù)頑固性腹水治療44 肝硬化患者對利尿劑無應(yīng)答排除使用NSAIDS, 飲食依從性 反復(fù)LVP是

26、頑固性腹水的常規(guī)治療 白蛋白輸注一次抽腹水超過5L，建議輸注白蛋白（歐洲指南8g/L，美國指南68g/L）一次抽腹水5L，輸白蛋白：美國指南不建議，但歐洲指南相反 穿刺放液的間隔時間無尿鈉排泄：2周有尿鈉排泄：2周反復(fù)大量穿刺放液（LVP）EASL. J Hepatol 2010; 53: 397417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49（6): 2087-2107.45 反復(fù)LVP是頑固性腹水的常規(guī)治療反復(fù)大量穿刺放液（LVP）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）TIPS是頑固性腹水治療的有效措施，但會增加肝性腦病的發(fā)生率歐洲指南對TIPS的補充推薦意見TIPS

27、適應(yīng)于需極為頻繁LVP或LVP無效者TIPS緩解腹水的過程很緩慢，大部分患者需繼續(xù)使用利尿劑或限鹽治療嚴(yán)重肝衰竭、感染、進(jìn)行性腎衰竭或嚴(yán)重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同時緩解胸水癥狀EASL. J Hepatol 2010; 53: 397417. Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.46經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）TIPS是頑固性腹水治療 在頑固性腹水的發(fā)病機制中，由于循環(huán)功能障礙和鈉水潴留、神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活起著重要的作用，目前在研究可改善循環(huán)及腎功能的藥物方面日趨增加。 特別是血管收縮藥物如特利加

28、壓素，可改善有或無頑固性腹水患者的循環(huán)及腎功能。Clinical Practice Guidelines. EASL Guidelines 2010.47 在頑固性腹水的發(fā)病機制中，由于循環(huán)功能障礙和鈉水潴留、神其他治療肝移植常規(guī)藥物治療無效的肝硬化腹水患者，6個月內(nèi)病死率達(dá)21%1，頑固性腹水患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診腹腔分流術(shù)不能行穿刺、肝移植或TIPS者，可考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)有介入科醫(yī)生報道微創(chuàng)的腹腔分流術(shù)方案，但仍缺少隨機對照研究證實療效Heuman DM, et al. HEPATOLOGY 2004;40:802-810. Runyon BA. Hepatology, 200

29、9, 49(6): 2087-2107.48其他治療肝移植Heuman DM, et al. HEPAT分秒必爭，防治消化道出血預(yù)防首次出血： 胃鏡：無靜脈曲張1次/2y，輕度曲張1次/y； 中重度曲張：非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎（EVL）； EVL：1次/1-2w直至血管閉塞，1-3個月復(fù)查內(nèi)鏡；49分秒必爭，防治消化道出血預(yù)防首次出血：49食管胃靜脈曲張出血急性出血的處理：措施：循環(huán)復(fù)蘇，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，聯(lián)用血管活性藥，內(nèi)鏡治療；一線治療：生長抑素和（或）血管加壓素，48h-5d；食管靜脈曲張：EVL；胃靜脈曲張：硬化劑填塞（氰基丙烯酸酯）；對凝血功能障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板50食管胃靜脈曲張出血急性出血的處理：50食管胃靜脈曲張出血預(yù)防再出血：初級預(yù)防：首選非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合EVL；TIPS或小口徑（250/ml,培養(yǎng)陽性；非典型SBP：腹水PMN250/ml,培養(yǎng)陰性；腹水PMN250/ml,培養(yǎng)陽性；腹水PMN250/ml,培養(yǎng)陽性；5防 治首選：頭孢三代48