靜脈血栓栓塞的預(yù)防醫(yī)生版-課件

1、靜脈血栓栓塞的預(yù)防醫(yī)生版靜脈血栓栓塞的預(yù)防醫(yī)生版英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南適用于接受手術(shù)的成年人,這些病人因手術(shù)需要在醫(yī)院過夜,從而存在血栓形成風(fēng)險。這些手術(shù)包括:髖部手術(shù)或膝部手術(shù)腹部手術(shù) 婦科手術(shù)(不包括剖腹產(chǎn))腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)動靜脈手術(shù)22022/10/9英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南適用于接受手術(shù)的降低血栓形成風(fēng)險降低血栓形成主要有兩種方式:使用抑制腿部靜脈血管血液聚集的裝置使用降低血栓形成的藥物住院期間,您的醫(yī)護人員應(yīng)確保您可不能脫水,脫水不利于降低血栓形成風(fēng)險。英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所臨床指南46

2、 532022/10/9降低血栓形成風(fēng)險32022/10/3抑止腿部靜脈血管血栓的形成能夠使用抑止血栓形成的裝置,該裝置能夠促進血流從而降低風(fēng)險。依照手術(shù)的不同,能夠使用壓力襪或充氣加壓裝置或者兩者聯(lián)合使用。住院期間,您應(yīng)近估計長時間使用彈力襪和器械。 壓力襪壓力襪是專門為降低血栓形成所設(shè)計的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿,從而加快血流速度。假如您正在接受手術(shù),您能夠在住院的第一天開始使用壓力襪。您的醫(yī)護人員應(yīng)該向您演示如何正確使用壓力襪。在恢復(fù)到正常的活動狀態(tài)之前,應(yīng)盡估計長時間使用壓力襪,這一點特別重要。 充氣壓力裝置(包括足底泵)該裝置包裹您的腿部(有時包括腳部),每隔一段時間

3、,有規(guī)律的自動充氣。充氣時,向腿部施壓,從而促進血液流動。降低血栓形成的藥物依照您的風(fēng)險級別及手術(shù)類型,您的醫(yī)護人員也許會在住院期間向您提供降低血栓形成的藥物。您也許會使用一種肝素或者戊糖化合物(fondaparinux)。這兩種藥都是抗凝劑,它們能夠阻止血液凝塊。42022/10/9抑止腿部靜脈血管血栓的形成42022/10/352022/10/9靜脈血栓栓塞(VTE):在靜脈形成的血液凝塊(血栓),它估計會從其形成位置脫落而導(dǎo)致血管栓塞 深靜脈血栓(DVT):形成于雙腿深靜脈的血栓肺栓塞(PE):脫落的血栓進入肺臟血管52022/10/3靜脈血栓栓塞(VTE):在靜脈形成的血液62022/

4、10/9住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險控制對每位患者進行靜脈血栓栓塞(VTE)危險因素評估(VTE,請參看表1)建議患者在擇期手術(shù)前4周停止聯(lián)合服用避孕藥。告知患者:在術(shù)前或術(shù)后四周內(nèi)三小時以上的持續(xù)旅程而缺乏活動估計會增加VTE的風(fēng)險。術(shù)前以口頭及書面的方式告知患者:VTE風(fēng)險預(yù)防措施的效果(器械及藥物)出院醫(yī)囑中包含以口頭及書面的方式告知患者:深靜脈血栓和肺栓塞的體征和癥狀在家如何正確采納預(yù)防措施采取不恰當(dāng)預(yù)防措施的并發(fā)癥62022/10/3住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險控制對每位患者進72022/10/9VTE危險因素評估 表1 與患者相關(guān)的VTE危險因素癌癥活動期或癌癥治療期間副蛋白血癥心力衰竭或

5、呼吸衰竭陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥急診內(nèi)科疾病VTE個人史或者家族史年齡超過60歲近期心肌梗塞或中風(fēng)病史抗磷脂綜合癥懷孕或產(chǎn)褥期白塞病重癥感染留置中心靜脈導(dǎo)管口服避孕藥或激素替代療法 術(shù)前或術(shù)后4周內(nèi)3小時以上持續(xù)旅行靜脈炎癥導(dǎo)致靜脈腫脹缺乏活動(例如癱瘓或肢體石膏制動)遺傳性血栓形成傾向,例如:炎性腸病(例如克隆病或潰結(jié) ) 高凝血因子(如VIII因子) 骨髓增生性疾病 高同型半胱氨酸血癥腎病綜合癥 低活化蛋白C抵抗(例如凝血因子V肥胖(體重指數(shù)30kg/m2) Leiden) 蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶缺陷凝血酶原2021A基因突變72022/10/3VTE危險因素評估 表1 與患者相關(guān)的V

6、82022/10/9存在VTE風(fēng)險的手術(shù) 髖部手術(shù)或膝部手術(shù)腹部手術(shù) 婦科手術(shù)(不包括剖腹產(chǎn))腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟手術(shù)、膀胱手術(shù)動靜脈手術(shù)82022/10/3存在VTE風(fēng)險的手術(shù) 髖部手術(shù)或膝部手術(shù)92022/10/9VTE預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防其它措施 92022/10/3VTE預(yù)防措施物理預(yù)防102022/10/9物理預(yù)防-梯度壓力/抗栓襪若無禁忌癥(如經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變),則自手術(shù)患者收治入院時即向其提供腿長型梯度壓力/抗栓襪。若腿長型襪不合適(不適合患者或患者依從性差),可選用膝長型替代。襪子的壓力模式應(yīng)該和Sigel的壓力模式一致,大

7、約是:踝部18 mmHg小腿中部14 mmHg大腿上部8 mmHg應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確使用壓力襪,指導(dǎo)他們正確使用并在需要時提供幫助。鼓舞患者自入院時即使用壓力襪直至恢復(fù)到正常運動水平常,并告知患者如此能夠降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險?；颊咦≡浩陂g,也能夠選用間歇式充氣壓力泵或足底脈沖裝置來替代梯度壓力襪,或者與壓力襪聯(lián)合使用。這些裝置應(yīng)該盡估計長時間使用。102022/10/3物理預(yù)防-梯度壓力/抗栓襪若無禁忌癥112022/10/9TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝112022/10/3TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋122022/10/9TED梯度抗栓壓力

8、帶提供有效壓力模式122022/10/3TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式132022/10/9藥物預(yù)防關(guān)于存在靜脈血栓栓塞危險因素(見表1)以及行整形外科手術(shù)的患者,除了物理預(yù)防外,還應(yīng)使用低分子肝素(LMWH),亦可在許可的習(xí)慣癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。充分考慮停止術(shù)前已在使用的抗凝或抗血小板治療的利弊。若為最大限度降低血腫而采納局部麻醉,則應(yīng)認(rèn)真計劃預(yù)防性用藥的時間。132022/10/3藥物預(yù)防關(guān)于存在靜脈血栓栓塞危險因素(142022/10/9其它措施確?；颊咦≡浩陂g不出現(xiàn)脫水假如估計的話,應(yīng)考慮使用局部麻醉,因為與全身麻醉相比能夠降低VTE的風(fēng)險假如患者當(dāng)前或近期(1

9、個月內(nèi))患有靜脈血栓栓塞同時禁忌使用抗凝治療,應(yīng)考慮使用下腔靜脈濾器鼓舞患者術(shù)后盡早活動,假如患者無法活動,應(yīng)為其安排腿部活動142022/10/3其它措施確保患者住院期間不出現(xiàn)脫水152022/10/9針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施 無與患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素髖關(guān)節(jié)置換術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux接著使用低分子肝素/fondaparinux4周髖部骨折復(fù)位術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux接著使用低分子肝素/fondaparinux4周物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux接著使用低

10、分子肝素/fondaparinux4周其它整形外科手術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux心臟手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素(若未應(yīng)用其他抗凝措施)普通外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux152022/10/3針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施 無與患162022/10/9針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施(續(xù))無與患者相關(guān)的危險因素一個或多個與患者相關(guān)的危險因素婦產(chǎn)科手術(shù)(不包括剖腹產(chǎn))物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素神經(jīng)外科手術(shù)(包括脊柱外科)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素(禁忌癥為顱腦開放性外傷或脊柱血管畸形,且尚處危險期)胸外科

11、手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素泌尿外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素血管外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素物理預(yù)防:使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置162022/10/3針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施(續(xù))無172022/10/9措施實施要點應(yīng)對患者進行靜脈血栓栓塞危險因素評估(見表1)醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險及預(yù)防措施的有效性。若無禁忌癥(如差不多確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變),手術(shù)患者自入院時起即應(yīng)給與腿長型梯度壓力/抗血栓襪預(yù)防。假如個別病人不適合使用腿長型襪子或依從性較差,則能夠改用膝長型襪子。襪子的壓力模式應(yīng)該和Sigel的壓力

12、模式一致,大約是踝部18mmHg、小腿中14 mmHg、大腿上部8mmHg。應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確穿襪子,指導(dǎo)他們正確使用并在需要時提供幫助。172022/10/3措施實施要點應(yīng)對患者進行靜脈血栓栓塞危182022/10/9措施實施要點(續(xù))手術(shù)患者住院期間,除了梯度壓力/抗栓襪外,還能夠使用間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置。關(guān)于存在VTE危險因素(見表1)以及整形手術(shù)的患者,除了物理預(yù)防外,還應(yīng)使用低分子肝素(LMWH),也可在許可的習(xí)慣癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。髖部骨折術(shù)后,應(yīng)持續(xù)使用低分子肝素或fondaparinux4周。與全身麻醉相比,局部麻醉能夠降低

13、VTE的風(fēng)險。除了其它計劃好的血栓預(yù)防方法外,還應(yīng)從患者的具體情況、所行手術(shù)以及個人偏好等方面考慮局部麻醉是否適用。醫(yī)療人員應(yīng)該鼓舞患者術(shù)后盡早活動。182022/10/3措施實施要點(續(xù))手術(shù)患者住院期間,除192022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險 擇期整形外科(脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù))接受擇期整形外科手術(shù)的患者必須給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者,假如其具有一個或者多個VTE的危險因子(參見表1),那么應(yīng)在術(shù)后給與LMWH或者fondaparinux治療4周。192022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的

14、發(fā)生風(fēng)險202022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險髖關(guān)節(jié)骨折接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。術(shù)后 LMWH或者fondaparinux的治療應(yīng)維持4周。202022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險212022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險普通外科接受普通外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。212022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)

15、險222022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險婦科手術(shù)(除外剖腹產(chǎn))接受婦科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受婦科手術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。222022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險232022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險心臟外科接受心臟外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受心臟外科手術(shù)的患者未接受抗凝治療同時具有一個或者多個VTE危險因素(參見表1),則應(yīng)給與機械預(yù)防措施和LMWH。232022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞

16、的發(fā)生風(fēng)險242022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險胸外科接受胸外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受胸外科手術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。242022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險252022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險泌尿外科接受泌尿外科手術(shù)的患者應(yīng)給與器械機械預(yù)防措施。假如接受泌尿外科手術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。252022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險262022/10/9依照手術(shù)類型降低靜

17、脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險神經(jīng)外科(包括脊柱外科)接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。假如患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形(例如大腦動脈瘤),則在這些病變愈合之前,禁止采納藥物預(yù)防措施。262022/10/3依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險272022/10/9依照手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險血管外科接受血管外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假如接受血管外科手術(shù)的患者具有一個或者多個VTE的危險因素(參見表1),則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。272022/10/3依照手術(shù)

18、類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓The Journal of Bone & Joint Surgery (British)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志題目全髖置換術(shù)與深靜脈血栓研究類型尸檢研究研究地點法國Chirurgicale診所SPO #H-3897282022/10/9全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓The Journal of 全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓The Journal of Bone & Joint Surgery (British)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志摘要 連續(xù)性對745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進行雙側(cè)靜脈造影,所用的患者都預(yù)防性使用肝素。所有患者中,81人(10、8

19、 %)新發(fā)深靜脈血栓:23人(3%)為遠端深靜脈血栓,44人(5、9%)為近端深靜脈血栓,5人(0、7%)既有遠端血栓,又有近端血栓,還有9人血栓由小腿到大腿廣泛分布。和過去的報道相比較,肝素明顯能夠降低遠端的和對側(cè)肢體的血栓,然而無法減少近端靜脈血栓的發(fā)生。有一項尸體研究通過模擬后路和前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),檢查股靜脈在手術(shù)中的狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每次大腿位置的股靜脈都會彎曲或者打折,尤其是制備股骨的時候。近端血栓形成的一個重要原因是局部的損傷;而術(shù)中操作盡量認(rèn)真,減少股靜脈的損傷能夠減少近端血栓的發(fā)生292022/10/9全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓The Journal of Bo術(shù)后靜脈造影是全髖置

20、換術(shù)后檢測深靜脈血栓的一個能夠接受的標(biāo)準(zhǔn)方法。我們連續(xù)對745名患者進行靜脈造影有效的預(yù)防深靜脈血栓,同時和普通模式的靜脈造影作對比。我們還對那些髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中股靜脈受到損傷的患者進行尸檢。一些對比研究中闡述了普通模式的靜脈造影。在這些報告里,深靜脈血栓總的發(fā)生率為48到69,近端深靜脈血栓發(fā)生率為19到53。西歐和北美公認(rèn)的深靜脈血栓總的發(fā)生率為40%到60%,近端深靜脈血栓發(fā)生率為20。據(jù)報道,75的尸檢發(fā)現(xiàn)的致命的肺栓塞的原因為近端深靜脈血栓。因此必須提出更有效的預(yù)防方法。兩個大樣本研究闡述了術(shù)后靜脈造影。Starnatakis 等重點描述股靜脈血栓。盡管Starnatakis等報道深靜

21、脈血栓總的發(fā)生率為50%,而Nillius and Nylander報道深靜脈血栓總的發(fā)生率為58%,然而他們的結(jié)論都指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有兩種血栓。第一,不管做什么樣的外科處理,患肢和對側(cè)肢體的術(shù)后血栓發(fā)生率是相同的,同時和血液郁滯、高凝狀態(tài)有關(guān)。第二,有一種近端血栓是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時股靜脈壁損傷造成的。Stamatakis等人和Johnson等人做的兩項術(shù)中靜脈造影顯示,在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有幾個時期股靜脈明顯扭曲。我們用我們的靜脈造影和尸檢結(jié)果同這些報道做了比較。302022/10/9術(shù)后靜脈造影是全髖置換術(shù)后檢測深靜脈血栓的一個能夠接受的標(biāo)準(zhǔn)材料和方法放射學(xué)研究:連續(xù)性對745名全髖置換

22、的患者術(shù)后12到15天進行雙側(cè)靜脈造影,因此的患者都接受有效的預(yù)防深靜脈血栓的治療:調(diào)整劑量的未分餾肝素鈉,依諾肝素,或低分子肝素鈉。所有患者簽署知情同意。所有患者中,81人新發(fā)深靜脈血栓。本文主要以此81名患者為基礎(chǔ)。術(shù)后靜脈造影的方法是依照Rabinov and Paulin提出的技術(shù)實施的。一旦在深靜脈中發(fā)現(xiàn)恒定的充盈缺損就診斷為血栓,膝蓋后或更高位置的血栓診斷為近端深靜脈血栓,在小腿靜脈的血栓診斷為遠端深靜脈血栓。深靜脈系統(tǒng)中某段不顯影的表現(xiàn)被標(biāo)記為新發(fā)深靜脈血栓。靜脈壁不規(guī)則,靜脈瓣缺失,還有狹窄區(qū)域考慮為陳舊血栓復(fù)通或尚未復(fù)通。312022/10/9材料和方法312022/10/3

23、尸體研究:5具新鮮尸體(10個髖關(guān)節(jié))。將尸體擺成仰臥位,在大腿近端沿股血管走向切開,完全暴露股血管。然后,一個髖關(guān)節(jié)使用后路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),另外一個髖關(guān)節(jié)使用前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù):將尸體側(cè)臥放置,使髖關(guān)節(jié)后脫位,同時切開股骨頸后,從新將尸體放成仰臥位,臀部下加高。然后,讓大腿位于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)估計用到的體位,檢查股血管的情況。首先,內(nèi)旋90110度;然后,在這個基礎(chǔ)上不同程度的內(nèi)收或屈曲髖關(guān)節(jié),模擬制備髖臼和股骨干。前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù):將尸體仰臥放置,使髖關(guān)節(jié)前脫位,同時切開股骨頸,然后模擬手術(shù)需要的體位同時檢查股血管。首先,向后回縮以暴露髖臼;然后,使髖關(guān)節(jié)屈曲,內(nèi)收,和側(cè)旋;最后,再調(diào)整到準(zhǔn)備股骨干時需要的姿勢。322022/10/9尸體研究:5具新鮮尸體(10個髖關(guān)節(jié))。將尸體擺成仰臥位,在結(jié)果深靜脈血栓的分布: 依照Stamatakis等人的讀片方法,745名患者中, 81人通過靜脈造影證實有新發(fā)深靜脈血栓。這81人中,23人(占全部病人的3%)為遠端血栓,58人(7、8%)為近端血栓。在后面