高血壓利尿劑規(guī)范課件

1、高血壓病的現(xiàn)代藥物治療進(jìn)展1高血壓利尿劑規(guī)范高血壓病的現(xiàn)代藥物治療進(jìn)展1高血壓利尿劑規(guī)范降壓藥物的種類利尿劑b受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ATRA)腎上腺素能阻滯劑其它2高血壓利尿劑規(guī)范降壓藥物的種類利尿劑2高血壓利尿劑規(guī)范高血壓治療原則任何藥物在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)淖畹蛣┝勘M量應(yīng)用每天一次24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑合理選擇聯(lián)合用藥以實(shí)現(xiàn)最大的降壓療效，而副作用最小3高血壓利尿劑規(guī)范高血壓治療原則任何藥物在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)淖畹蛣┝?高血壓選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的個(gè)體因素病人存在的心血管危險(xiǎn)因素有無(wú)靶器官損害有無(wú)其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用患者所

2、用的藥物有無(wú)相互作用降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù)有多少長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力4高血壓利尿劑規(guī)范選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的個(gè)體因素病人存在的心血管危險(xiǎn)因素4高血降壓治療的目標(biāo)將血壓降至理想水平135/85mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg逆轉(zhuǎn)靶器官損害減少心血管事件及降低死亡率提高生活質(zhì)量5高血壓利尿劑規(guī)范降壓治療的目標(biāo)將血壓降至理想水平135/85mmHg，有糖合理選擇降壓藥物藥物種類利尿劑受體阻滯劑ACEIARA 鈣拮抗劑受體阻滯劑適應(yīng)證心力衰竭老年病人收縮期高血壓心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿心絞痛周?chē)懿∈湛s期高血壓糖耐量降低前列腺肥大糖耐量降低

3、禁忌證痛風(fēng)哮喘及慢性阻塞性肺病胰島素依賴性糖尿病運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者周?chē)芗膊⌒呐K傳導(dǎo)阻滯妊娠妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠體位性低血壓注意、限制使用糖尿病高脂血癥性功能活躍的年輕男性妊娠高甘油三脂血癥充血性心衰(維拉帕米及地爾硫卓禁用或慎用)6高血壓利尿劑規(guī)范合理選擇降壓藥物藥物種類利尿劑受體阻滯劑ACEI鈣拮抗劑利尿劑始于1948年，幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果確定了其臨床療效目前權(quán)威高血壓治療指南（如JNC-VI)仍主張將利尿劑作為無(wú)并發(fā)癥高血壓患者的一線藥物之一7高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑始于1948年，幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果確定了其利尿劑單藥治療和聯(lián)合用藥單藥治療與安慰劑相比，平均收縮

4、壓及舒張壓下降4-8%聯(lián)合用藥增加的降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即使血壓下降815與利尿劑聯(lián)用有效的藥物ACEI， b受體阻滯劑8高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑單藥治療和聯(lián)合用藥單藥治療8高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑的副作用利尿劑的“心臟毒性作用”：有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑不能減少高血壓患者后期心肌梗死發(fā)生率，并有可能使猝死增加低鉀血癥：各種利尿劑平均約減少血鉀0.5mmol/L，有1015病人血鉀可降至3.5mmol/L以下，從而增加應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心肌缺血導(dǎo)致的惡性心律失常糖代謝：利尿劑可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血壓病人的胰島素抵抗脂代謝：雙氫克尿塞長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，使血甘油三酯升高，并輕度增加膽

5、固醇濃度9高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑的副作用利尿劑的“心臟毒性作用”：有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑不利尿劑的適應(yīng)證輕重度高血壓病人老年人單純收縮期高血壓肥胖的高血壓患者高血壓合并心力衰竭10高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑的適應(yīng)證輕重度高血壓病人10高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑禁忌證糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者腎功能不全，血肌酐大于290mol/L11高血壓利尿劑規(guī)范利尿劑禁忌證糖耐量降低或合并有糖尿病11高血壓利尿劑規(guī)范應(yīng)用利尿劑的注意事項(xiàng)高血壓急癥時(shí)可用短效利尿劑如速尿，長(zhǎng)期高血壓多用長(zhǎng)效利尿劑如吲噠帕胺其降壓曲線平坦，故劑量宜小不宜大一般中度限鈉，每天58克適量補(bǔ)鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果12

6、高血壓利尿劑規(guī)范應(yīng)用利尿劑的注意事項(xiàng)高血壓急癥時(shí)可用短效利尿劑如速尿，長(zhǎng)期高受體阻滯劑的一般特性安全、有效、價(jià)格便宜可單用或與利尿劑、鈣拮抗劑合用治療48周后，收縮壓下降1520mmHg及/或舒張壓815mmHg大多數(shù)制劑的充分作用在12天內(nèi)即出現(xiàn)，停藥大約2周血壓恢復(fù)到基線水平缺乏隨機(jī)、雙盲大規(guī)模多中心的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)報(bào)告13高血壓利尿劑規(guī)范受體阻滯劑的一般特性安全、有效、價(jià)格便宜13高血壓利尿劑規(guī)受體阻滯劑的作用方式確切機(jī)制尚未完全明了影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)活性、腎素血管緊張素系統(tǒng)血漿容量、血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素、鈣、心房利鈉激素及壓力感受器的重新調(diào)整14高血壓利尿劑規(guī)范受體阻滯劑的作用方

7、式確切機(jī)制尚未完全明了14高血壓利尿劑規(guī)b受體阻滯劑的降壓效應(yīng)血漿高腎素活性的病人用受體阻滯劑效果最好有研究表明， 受體阻滯劑降壓效應(yīng)與年齡無(wú)關(guān)高b1選擇性的受體阻滯劑降壓療效優(yōu)于非選擇性制劑控制安靜情況下的血壓與利尿劑、鈣拮抗劑、受體拮抗劑及ACEI同樣有效，控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其它制劑15高血壓利尿劑規(guī)范b受體阻滯劑的降壓效應(yīng)血漿高腎素活性的病人用受體阻滯劑效果b受體阻滯劑的副作用常見(jiàn)的副作用：疲勞(1020)，與2受體阻滯肌肉代謝的效應(yīng)有關(guān)；肢體寒冷(1020)不常見(jiàn)的副作用：支氣管痙攣；激動(dòng)不安(見(jiàn)于可通過(guò)血腦屏障的脂溶性制劑)；胃腸不適；眼睛閃爍；視覺(jué)盲點(diǎn)等少見(jiàn)的副作用：心力衰

8、竭；肌肉痙攣；血漿CPK水平升高；皮疹；青霉素樣反應(yīng)；陽(yáng)痿及性功能減退；停藥后反跳(多見(jiàn)于快速停藥者)等16高血壓利尿劑規(guī)范b受體阻滯劑的副作用常見(jiàn)的副作用：16高血壓利尿劑規(guī)范鈣拮抗劑的藥理作用對(duì)血管作用：二氫吡啶類最明顯，通過(guò)舒張血管平滑肌降低外周阻力，以小動(dòng)脈為主對(duì)心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓及苯烷胺類最明顯。有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，保護(hù)心肌缺血、拮抗心肌肥厚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)作用：通過(guò)舒張小動(dòng)脈減少外周阻力，降低動(dòng)脈壓；改善區(qū)域性血流狀況(心、腦、腎等)；影響心率及心輸出量其它作用：舒張非血管平滑肌、抑制血小板聚集等對(duì)代謝效應(yīng)：影響不大17高血壓利尿劑規(guī)范鈣拮抗劑的藥理作用對(duì)

9、血管作用：二氫吡啶類最明顯，通過(guò)舒張血管鈣拮抗劑的分類Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平類藥物Ib類，即地爾硫卓類，包括地爾硫卓，克倫地平等Ic類，即苯烷胺類，如維拉帕米等18高血壓利尿劑規(guī)范鈣拮抗劑的分類Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、三類一代鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn)二氫吡啶類：血管擴(kuò)張劑，特別是外周血管及冠狀動(dòng)脈對(duì)心臟無(wú)明顯作用，但可引起發(fā)射性心動(dòng)過(guò)速有抗鈉利尿作用，無(wú)液體潴留主要用于高血壓、心絞痛常見(jiàn)副作用有頭痛、臉面潮紅及心悸維拉帕米血管擴(kuò)張劑，同時(shí)有負(fù)性傳導(dǎo)、減慢心率及負(fù)性肌力作用可引起便秘，房室傳導(dǎo)阻滯等，頭痛等較二氫吡啶類少見(jiàn)主治室上速，也可用于

10、心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病地爾硫卓藥理作用與副作用介于上述兩類藥物之間19高血壓利尿劑規(guī)范三類一代鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn)二氫吡啶類：19高血壓利尿劑規(guī)范新一代鈣拮抗劑的一般特性大多屬于二氫吡啶類劑型多為控釋、緩釋片，作用時(shí)間長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)對(duì)特異的血管床選擇性高生物利用度高副作用小，耐受性好20高血壓利尿劑規(guī)范新一代鈣拮抗劑的一般特性大多屬于二氫吡啶類20高血壓利尿劑規(guī)鈣拮抗劑在高血壓治療中的適應(yīng)證適用于多類型的高血壓病人尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周?chē)芗膊±夏旮哐獕夯颊呷焉锲诟哐獕?1高血壓利尿劑規(guī)范鈣拮抗劑在高血壓治療中的適應(yīng)證適用于多類型的高血壓病人21高鈣拮抗劑的不良反應(yīng)二氫吡啶類

11、反射性心動(dòng)過(guò)速激活交感神經(jīng)頭痛、面紅外踝水腫非二氫吡啶類抑制心臟作用降低心率負(fù)性傳導(dǎo)22高血壓利尿劑規(guī)范鈣拮抗劑的不良反應(yīng)二氫吡啶類22高血壓利尿劑規(guī)范ACEI-全面保護(hù)心腦腎的一線降壓藥23高血壓利尿劑規(guī)范ACEI-全面保護(hù)心腦腎的一線降壓藥23高血壓利尿劑規(guī)范腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中的作用肝臟合成的血管緊張素原在腎素作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素(Ang)，后者經(jīng)ACE活化形成AngAng具有強(qiáng)烈的收縮血管作用Ang刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，促水鈉潴留Ang刺激交感神經(jīng)節(jié)使去甲腎上腺素分泌增加刺激腎臟合成分泌前列腺素24高血壓利尿劑規(guī)范腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高

12、血壓發(fā)生、發(fā)展中的作用肝臟ACEI的化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系A(chǔ)CE是一種Zn+依賴性的金屬肽酶ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn+結(jié)合，使之失活與ACE的Zn+活性基團(tuán)結(jié)合的配基可以是巰基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI與ACE結(jié)合比前者更牢固，因此作用較強(qiáng)而持久25高血壓利尿劑規(guī)范ACEI的化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系A(chǔ)CE是一種Zn+依賴性的金屬ACEI的分類類，卡托普利(Captopril)為代表 半衰期短本身即具有生物活性，進(jìn)一步代謝為二硫化物發(fā)揮藥理作用血漿中以多種形式存在，并以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)形式平衡，故作用時(shí)間長(zhǎng)類，依那普利(Enalaril)為代表 以前體藥的形式進(jìn)入體內(nèi)后通過(guò)代謝轉(zhuǎn)

13、變成二酸的形式才有活性腎臟排泄(福辛普利例外，它從肝腎雙通道排泄)類，賴諾普利等水溶性，不經(jīng)代謝，完全由腎臟排除26高血壓利尿劑規(guī)范ACEI的分類類，卡托普利(Captopril)為代表 2國(guó)內(nèi)常用的ACEI藥物的分類及特性名稱前體藥生物利用度達(dá)到峰值時(shí)間(小時(shí))蛋白結(jié)合率排泄途徑每日劑量(mg)每日用藥次數(shù)巰基卡托普利否700.51.030腎臟25100兩次羧基依那普利雷米普利培哚普利西拉普利苯那普利是是是是是50607055371.02.52.01.00.51.55060202497腎臟腎/胃腸腎腎/胃腸腎/肝5402.510482.510540一次一次一次一次一次次磷酸基福辛普利是253

14、.095肝/胃腸/腎540一次27高血壓利尿劑規(guī)范國(guó)內(nèi)常用的ACEI藥物的分類及特性名稱前體藥生物達(dá)到峰值時(shí)間前腎素腎素(腎)緩激肽滅活rpAtoninACEACEIKallikreinelastincathepsin血管緊張素原(肝)血管緊張素血管緊張素受體血管收縮釋放激素調(diào)節(jié)液體量促進(jìn)細(xì)胞增殖抗細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡Cathepsin GCAGE ChymaseAT1RAT2RtpA、Cathepsin tonin圖 ACEI對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響28高血壓利尿劑規(guī)范前腎素腎素(腎)緩激肽滅活rpAACEACEIKallikrACEI的降壓機(jī)制作用于循環(huán)中的RAAS，減少血漿Ang水平，

15、引起血管擴(kuò)張血壓下降作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成 減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長(zhǎng)期降壓作用29高血壓利尿劑規(guī)范ACEI的降壓機(jī)制作用于循環(huán)中的RAAS，減少血漿Ang水ACEI的大型臨床試驗(yàn)在高血壓伴或不伴心力衰竭的心梗治療：SAVE試驗(yàn)(卡托普利)SOLVD研究(依那普利)FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究)CCS1研究(中國(guó))高血壓腎病或糖尿病腎病研究：AIPRI試驗(yàn)Lewis試驗(yàn)血管保護(hù)研究：培哚普利及西拉普利試驗(yàn)研究PROGRES

16、S試驗(yàn)30高血壓利尿劑規(guī)范ACEI的大型臨床試驗(yàn)在高血壓伴或不伴心力衰竭的心梗治療：3ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)ACEI是一種安全有效的一線降壓藥全面保護(hù)高血壓的各個(gè)靶器官顯著降低心力衰竭的病殘率和死亡率延緩胰島素依賴性糖尿病(2型)的進(jìn)展保護(hù)伴有蛋白尿患者的腎功能31高血壓利尿劑規(guī)范ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)ACEI是一種安全有效的一線降壓藥31ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對(duì)運(yùn)動(dòng)、 麻醉、性功能無(wú)影響不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速對(duì)代謝影響不明顯減少胰島素抵抗血鉀穩(wěn)定32高血壓利尿劑規(guī)范ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)與其它類型降壓藥相比：32高血壓利尿劑ACEI應(yīng)用

17、的臨床優(yōu)點(diǎn)ACEI對(duì)心臟的保護(hù)作用33高血壓利尿劑規(guī)范ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)ACEI對(duì)心臟的保護(hù)作用33高血壓ACEI對(duì)心室肥厚的影響左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ACEI可逆轉(zhuǎn)高血壓的左室肥厚，降低心腦血管的總死亡率按血壓mmHg下降計(jì)算， ACEI這一作用較其它降壓藥大2倍該效應(yīng)對(duì)血管性肥厚同樣有效34高血壓利尿劑規(guī)范ACEI對(duì)心室肥厚的影響左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項(xiàng)重ACEI對(duì)心力衰竭的影響ACEI可防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重塑Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study表明，ACEI可使癥狀性充

18、血性心力衰竭病人死亡率下降27在左室功能不全的研究中發(fā)現(xiàn)，ACEI對(duì)輕度有癥狀的心衰病人同樣顯著降低心血管病死亡率35高血壓利尿劑規(guī)范ACEI對(duì)心力衰竭的影響ACEI可防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重ACEI對(duì)心肌梗死的影響中國(guó)的CCSI研究：13634例發(fā)生急性心梗的患者在36小時(shí)內(nèi)服用卡托普利(開(kāi)搏通)，4周后心血管死亡率下降6.6%SAVE研究用卡托普利對(duì)急性心梗后316天及左室功能不全(LVEF265.2mmol/L54高血壓利尿劑規(guī)范ARA的適應(yīng)證和不良反應(yīng)已獲批準(zhǔn)的適應(yīng)證：輕、中度高血壓51受體阻滯劑的一般特性大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓適用于血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪藢?duì)高血壓病人心血管的影響尚無(wú)證據(jù)主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時(shí)尤其應(yīng)該注意這一點(diǎn)55高血壓利尿劑規(guī)范1受體阻滯劑的一般特性大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓5常用 1受體阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì)哌唑嗪：口服易吸收，生物利用