頸椎病的臨床診治課件

1、頸椎病的臨床診治頸椎病的臨床診治（優(yōu)選）頸椎病的臨床診治（優(yōu)選）頸椎病的臨床診治頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件解剖特點(diǎn)頸椎功能單位由5個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成： 兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 兩個(gè)鉤突關(guān)節(jié) 椎間盤解剖特點(diǎn)頸椎功能單位由5個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成：解剖特點(diǎn)頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比例，加上頸椎節(jié)段的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較大，使微小的退行性變即可產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。解剖特點(diǎn)頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比 病理生理 頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負(fù)荷韌帶松弛骨贅增生 小關(guān)節(jié)退變壓迫頸

2、神經(jīng)根關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)前后向位移刺激神經(jīng)根韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化椎體間異常活動(dòng)增加，頸椎失穩(wěn)纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出壓迫脊髓壓迫脊髓頸肩痛壓迫神經(jīng)根壓迫椎動(dòng)脈壓迫神經(jīng)根壓迫交感神經(jīng) 病理生理 頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤退變7歲30歲70歲椎間盤退變7歲30歲70歲頸椎退行性改變頸椎退行性改變臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢(shì)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時(shí)存在，患者主訴較多反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細(xì)鑒別臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢(shì)病理分期 病理分期 一、頸椎病前期 X線片提示頸椎有各種程度不同的退

3、變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無(wú)明顯臨床癥狀與體征。無(wú)需特殊處理?？煞Q之為頸椎退行性變。此期應(yīng)囑其注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)癥狀，隨時(shí)就診。一、頸椎病前期 X線片提示頸椎有各種程度二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無(wú)明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。頸椎間盤突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，癥狀和體征的波動(dòng)性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。頸椎間盤脫出癥：髓核穿過(guò)破裂的后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓癥狀。早期行非手術(shù)治療可緩解，無(wú)效則行前路椎間盤摘除加固定融合術(shù)。二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄三

4、、骨源性頸椎病期 增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈所致。椎管矢狀徑的大小對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。中央型脊髓前方受壓，以運(yùn)動(dòng)障礙為主側(cè)后型壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根鉤椎關(guān)節(jié)型可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動(dòng)脈食管壓迫型椎體前方骨贅壓迫食管，導(dǎo)致梗阻或吞咽困難三、骨源性頸椎病期 增生的骨贅、骨化的后縱四、脊髓變性期 脊髓長(zhǎng)期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號(hào)改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬言明預(yù)后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。四、脊髓變性期 脊髓長(zhǎng)期受壓發(fā)生變性分 型神經(jīng)根型-以上肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙為主椎動(dòng)脈型-與頭部位置有關(guān)的眩暈頸型-以頸、肩部的疼痛

5、不適為主癥交感型-可表現(xiàn)視覺異常、心律異常、肢體發(fā)涼、出汗等多種交感功能紊亂癥狀脊髓型-肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，下肢肌張力增高，病理反射等混合型-存在兩種以上上述類型者分 型神經(jīng)根型-以上肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙為主神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)最常見發(fā)生在C5 、C6或C7神經(jīng)根C4根性疼痛向肩部放射，常易與肩袖疾病或肩部其他疾病混淆C5神經(jīng)根受累表現(xiàn)肩部、上臂外側(cè)面感覺異常，三角肌、肩外旋肌肌力減退。C6神經(jīng)根受累出現(xiàn)上臂外側(cè)至拇指食指放射痛，肱二頭肌及伸腕肌力減退。C7神經(jīng)根受累前臂后及后外側(cè)疼痛，食指、中指感覺減退，肱三頭肌、前臂旋前肌肌力減退。C8神經(jīng)根受累出現(xiàn)前臂尺側(cè)向環(huán)指、小指放射性疼痛，屈腕肌及

6、手部握力減退。神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)最常見發(fā)生在C5 、C6或C7神經(jīng)根脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時(shí)易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細(xì)動(dòng)作顫動(dòng)，Hoffmans sign(+)?？纱嬖诿谀蛏诚到y(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)頸椎病的臨床診治課件診 斷患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛臨床癥狀及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45斜位、頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片CTMRIEMG診 斷患者年齡一般偏大鑒別診斷

7、椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥（胸廓出口綜合癥）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。顾鑲?cè)束硬化癥）肩關(guān)節(jié)疾病末梢神經(jīng)炎內(nèi)耳眩暈及內(nèi)科眩暈癥冠心病心律失常等鑒別診斷椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥（胸廓出口綜合癥）非手術(shù)治療休息頸圍固定抗炎、肌松藥物治療良好姿勢(shì)伸肌增強(qiáng)鍛煉物理治療非手術(shù)治療休息 頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)組織壓迫和產(chǎn)生動(dòng)力性不穩(wěn)，非手術(shù)治療對(duì)此往往無(wú)能為力，其實(shí)際治療作用較少，而只能夠短期地緩解癥狀。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。 頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)適應(yīng)癥 一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨(dú)作為手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎椎節(jié)不穩(wěn)最好發(fā)于C4-5

8、節(jié)段，其次是C5-6。頸椎不穩(wěn)可通過(guò)攝頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片進(jìn)行觀察。嚴(yán)重的不穩(wěn)可出現(xiàn)半脫位，從而壓迫脊髓，可通過(guò)后路手術(shù)減壓并行椎節(jié)融合，以重建穩(wěn)定。一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨(dú)作為手術(shù)適應(yīng)癥。二、畸形 頸椎畸形源于椎間盤退變，椎間隙高度的丟失使頸椎前凸減小甚至后突畸形，此時(shí)后方小關(guān)節(jié)接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩(wěn)。常同時(shí)伴有神經(jīng)的壓迫。通過(guò)經(jīng)前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。二、畸形頸椎病的臨床診治課件三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。脊髓的壓迫可來(lái)自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。神經(jīng)的壓迫可來(lái)自鉤突關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突的骨贅

9、，突入椎間孔或椎間高度的丟失導(dǎo)致的椎間孔變窄。三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎病的臨床診治課件 頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤退變雖然可以引起明顯的癥狀，但很少導(dǎo)致足以采取手術(shù)治療的疼痛，并且非手術(shù)治療效果較為理想。如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩(wěn)、畸形和神經(jīng)受壓有關(guān)，此種繼發(fā)性疼痛有手術(shù)適應(yīng)癥。 頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤退變雖然可以引起明手術(shù)方式 手術(shù)方式 經(jīng)前路頸椎手術(shù)最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)?？蛇M(jìn)行椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)。用于單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術(shù)。前路顯微椎間盤摘除術(shù)較少采用的用于椎動(dòng)脈受壓的前路椎動(dòng)脈減壓術(shù)。經(jīng)前路頸椎

10、手術(shù)最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)。前路非融合性椎間盤切除術(shù)用于單純性頸椎間盤突出癥由于手術(shù)切除了椎間盤，可導(dǎo)致后期椎間高度丟失，生理前凸改變，椎節(jié)失穩(wěn)，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產(chǎn)生新的癥狀。我們不推薦此術(shù)式。前路非融合性椎間盤切除術(shù)用于單純性頸椎間盤突出癥前路椎間盤切除加融合術(shù)一般用于不多于兩個(gè)節(jié)段的頸椎間盤突出癥。由于在椎間盤切除后同時(shí)行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復(fù)了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠(yuǎn)期療效較為滿意。前路椎間盤切除加融合術(shù)一般用于不多于兩個(gè)節(jié)段的頸椎間盤突出癥頸椎病的臨床診治課件前路椎體切除加融合術(shù)對(duì)多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個(gè)椎間隙間的骨贅的切除

11、范圍已達(dá)到椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時(shí)應(yīng)行前路椎體切除術(shù)，以保證對(duì)椎管和神經(jīng)根的減壓。然后進(jìn)行植骨融合以重建椎體高度和穩(wěn)定。前路椎體切除加融合術(shù)對(duì)多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個(gè)椎頸椎病的臨床診治課件關(guān)于融合以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨進(jìn)行植骨。此方法常用于前路椎間盤切除術(shù)后的椎間融合，報(bào)道有較高的融合率。但遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)的高度丟失問(wèn)題已有較多報(bào)道，尤其在行多個(gè)椎體切除的患者已不主張采用。頸椎Cage和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個(gè)問(wèn)題。但融合區(qū)的剛性過(guò)大，從而可能加速鄰近椎節(jié)退變的問(wèn)題正逐步得到人們的重視。關(guān)于融合以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的

12、自體髂骨進(jìn)行關(guān)于融合成功的融合，需要一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后同時(shí)行前路鋼板內(nèi)固定，既可為融合提供椎節(jié)間的相對(duì)穩(wěn)定，又有效地維持了椎間高度。對(duì)于鋼板所提供的穩(wěn)定應(yīng)看成是臨時(shí)穩(wěn)定，因鋼板在后期有較高的松動(dòng)率。永久穩(wěn)定只能依賴有效的融合。放置融合物時(shí)必須先撐開椎間隙，以恢復(fù)接近生理狀態(tài)的前凸，對(duì)手術(shù)療效具有重要的意義。關(guān)于融合成功的融合，需要一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后前路顯微椎間盤切除術(shù)在完美地解決病變部位的同時(shí)，盡可能少地干擾正常的生理結(jié)構(gòu)是每一個(gè)外科醫(yī)生所追求的。微創(chuàng)手術(shù)也許會(huì)成為外科手術(shù)的一種趨勢(shì)。同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。前路顯微椎間盤切除術(shù)在完美地解

13、決病變部位的同時(shí)，盡可能少地干前路手術(shù)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞左側(cè)入路操作時(shí)損傷胸導(dǎo)管交感神經(jīng)損傷引起Horners綜合征頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血?dú)夤軗p傷引起術(shù)后氣道阻塞，呼吸窘迫食管被牽拉后出現(xiàn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的吞咽困難脊髓及神經(jīng)根損傷硬膜囊破裂腦脊液漏植骨塊脫出、內(nèi)固定松動(dòng)、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成供骨區(qū)的疼痛前路手術(shù)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時(shí)易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。脊髓型-肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，下肢肌張力增高，病理反射等發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢(shì)頸椎Cag

14、e和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個(gè)問(wèn)題。用于單純性頸椎間盤突出癥單純的退行性不穩(wěn)很少單獨(dú)作為手術(shù)適應(yīng)癥。交感神經(jīng)損傷引起Horners綜合征頸椎Cage和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個(gè)問(wèn)題。鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負(fù)荷如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩(wěn)、畸形和神經(jīng)受壓有關(guān)，此種繼發(fā)性疼痛有手術(shù)適應(yīng)癥。C8神經(jīng)根受累出現(xiàn)前臂尺側(cè)向環(huán)指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力減退。通過(guò)經(jīng)前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。3、 較術(shù)前脊柱活動(dòng)減少了1/31/2，但對(duì)日常生活沒有影響；典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時(shí)易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)

15、癥。用于單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術(shù)。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)進(jìn)路做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷，選擇合適的術(shù)式及入路術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免暴力術(shù)前備好充足的手術(shù)器械，以便能在術(shù)中選擇最合適的器械進(jìn)行精確的操作術(shù)中拉鉤要估計(jì)組織的耐受性，及時(shí)調(diào)整拉鉤的力量和時(shí)間同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前頸椎后路手術(shù)全椎板切除術(shù)椎板成形術(shù) A. Z形椎板成形術(shù) B. 單側(cè)椎板切開擴(kuò)大成形術(shù)（單開門） C. 中央擴(kuò)大成形術(shù)（雙開門）頸椎后路手術(shù)全椎板切除術(shù)全椎板切除術(shù)能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期

16、的效果較好。該術(shù)式嚴(yán)重地破壞了脊椎的后結(jié)構(gòu)，頸椎趨向不穩(wěn)，并易發(fā)生后突畸形，尤其是年輕人。故該術(shù)式正逐漸被放棄。全椎板切除術(shù)能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期頸椎椎板成形術(shù) 是一種已被普遍接受的較為成熟的手術(shù)方法特點(diǎn)： 1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩(wěn)； 2、 以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對(duì)其的擠壓； 3、 較術(shù)前脊柱活動(dòng)減少了1/31/2，但對(duì)日常生活沒有影響； 4、脊髓同時(shí)獲得廣泛減壓； 5、遠(yuǎn)期隨訪療效滿意。 頸椎椎板成形術(shù) 是一種已被普遍接受的較為成熟的手術(shù)方法頸椎椎板成形術(shù)的適應(yīng)癥發(fā)育性椎管狹窄（椎管矢狀徑在12mm以下者）引起的頸脊髓病變多椎節(jié)

17、的頸椎間盤病變（多于3個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化癥（OPLL），病變節(jié)段超過(guò)3個(gè)節(jié)段來(lái)自后方的黃韌帶肥厚、鈣化或骨化所致的脊髓壓迫頸椎椎板成形術(shù)的適應(yīng)癥發(fā)育性椎管狹窄（椎管矢狀徑在12mm以頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件手術(shù)并發(fā)癥硬膜囊損傷，腦脊液漏脊髓及神經(jīng)根損傷硬膜外血腫椎板成形術(shù)固定不確切，導(dǎo)致不能達(dá)到骨愈合或“關(guān)門”暫時(shí)性肩痛或頸5神經(jīng)根牽拉綜合征手術(shù)并發(fā)癥硬膜囊損傷，腦脊液漏小 結(jié)神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療效果取決于診斷的準(zhǔn)確性，往往有較滿意的療效。脊髓型頸椎病的治療效果卻遠(yuǎn)不理想。神經(jīng)學(xué)功能的喪失常常是手術(shù)的主要適應(yīng)癥。但對(duì)于嚴(yán)重的慢性脊髓壓迫患者盡管給予徹底的減壓和固定，卻由于

18、脊髓已經(jīng)發(fā)生了難以逆轉(zhuǎn)的改變，最終妨礙他的恢復(fù)。所以術(shù)前對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)于術(shù)后療效常常具有十分重要的意義。小 結(jié)神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療效果取決于診斷的準(zhǔn)確性，往往前人經(jīng)驗(yàn)掌握指征比術(shù)式難選擇術(shù)式比操作難識(shí)別術(shù)中陷阱最難前人經(jīng)驗(yàn)掌握指征比術(shù)式難臨床病例臨床病例頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件頸椎病的臨床診治課件由于在椎間盤切除后同時(shí)行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復(fù)了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠(yuǎn)期療效較為滿意。交感神經(jīng)損傷引起Horners綜合征可進(jìn)行椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)。但融合區(qū)的剛性過(guò)大，從而可能加速鄰近椎節(jié)退變的問(wèn)題正逐步得到人們的重視。后縱韌帶骨化癥（OPLL），病變節(jié)段超過(guò)3個(gè)節(jié)段但遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)的高度丟失問(wèn)題已有較多報(bào)道，尤