醫(yī)學(xué)倫理學(xué)10課件

1、 第十二章 生物醫(yī)學(xué)研究倫理第一節(jié) 生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理第二節(jié) 倫理審查委員會(huì)第三節(jié) 生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中的若干倫理問(wèn)題第四節(jié) 基因診斷與遺傳研究中的倫理案例案例：19861997年，某醫(yī)院的醫(yī)生和研究人員開展了一項(xiàng)前瞻性研究以確定食管癌患者在手術(shù)后進(jìn)行放療的治療價(jià)值。485名術(shù)后患者被隨機(jī)分成兩組，275名只接受手術(shù)治療，210名既接受手術(shù)治療，也接受放射治療。患者被告知參加一項(xiàng)試驗(yàn)性治療，每個(gè)患者有權(quán)選擇參加哪個(gè)組。研究表明接受手術(shù)的患者5年存活率為32%，而同時(shí)接受放療的患者存活率為41%，而第三期患者接受這兩種療法的存活率為14%和35%。 該成果論文食道癌手術(shù)后放療的價(jià)值：495病例報(bào)告發(fā)

2、表在美國(guó)一家著名雜志。雜志在論文后的編者按中說(shuō)：“這篇文章違反了十分重要的倫理標(biāo)準(zhǔn)，患者沒(méi)有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認(rèn)為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅(jiān)定支持赫爾辛基宣言及對(duì)參加研究的患者的保護(hù)，不會(huì)輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究。”在論文前還發(fā)表一篇不合倫理的研究：知情同意的重要的長(zhǎng)篇評(píng)論，指出：“這是不合倫理的研究的一例?！?.運(yùn)用已經(jīng)掌握的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)對(duì)該案例進(jìn)行評(píng)述。（1）評(píng)述該項(xiàng)研究（2）評(píng)述雜志對(duì)論文發(fā)表的有關(guān)處理2.你了解赫爾辛基宣言及有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理文件嗎？討論問(wèn)題：人體試驗(yàn)的四個(gè)基本設(shè)計(jì)原則 1. 對(duì)照原則：設(shè)立對(duì)照組的意義在于

3、使試驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)的非處理因素基本一致，使處理因素的效應(yīng)得以顯示2. 隨機(jī)化分組：使每個(gè)受試對(duì)象被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M的機(jī)會(huì)均等，分組不受人為因素的干擾和影響。隨機(jī)數(shù)字表和隨機(jī)排列表3.重復(fù)原則：試驗(yàn)要有足夠的樣本含量4.均衡原則：各組的受試對(duì)象除接受的處理因素不同外，其它影響試驗(yàn)效應(yīng)的非處理因素要基本相同。只有在均衡的條件下，各組才具有可比性，方可客觀地反映處理因素的效應(yīng)涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究/實(shí)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展所以必須的，也是在道德上可以接受的，并且也是道德所要求的。理由： 人類需要團(tuán)結(jié)互助，需要相互支持，特別需要支持和幫助那些遭受疾病和痛苦折磨的人們。缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科研/實(shí)驗(yàn)，會(huì)導(dǎo)致大

4、規(guī)模無(wú)序而有風(fēng)險(xiǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)此外，由于種屬差異性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不能完全取代人體實(shí)驗(yàn)。不過(guò)，就研究/實(shí)驗(yàn)而言， 我們需要在發(fā)展醫(yī)學(xué)知識(shí)VS.不傷害受試者之間做出最佳的平衡：只有對(duì)受試者可能造成的風(fēng)險(xiǎn)是最低的，才是在倫理學(xué)上可以接受的。因此，在涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究中，試驗(yàn)的設(shè)計(jì)要有最好的質(zhì)量保證和最嚴(yán)格的控制，包括嚴(yán)格的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，這是絕對(duì)必要的。一、涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理論證1、由于種屬的差異性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不能完全取代人體實(shí)驗(yàn)；2、雖然以人類為受試對(duì)象的醫(yī)學(xué)研究對(duì)受試者而言是有風(fēng)險(xiǎn)的，不進(jìn)行涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)，也就沒(méi)有所謂受試者的風(fēng)險(xiǎn)存在。不過(guò)這樣對(duì)更多的人、整個(gè)

5、社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)則要高得多；3、人類需要團(tuán)結(jié)互助，需要相互支持，特別需要支持和幫助那些遭受疾病和痛苦折磨的人們； 4、如果缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科研/實(shí)驗(yàn)，就將其在臨床上應(yīng)用，必然導(dǎo)致一種無(wú)序而有風(fēng)險(xiǎn)的大規(guī)?！芭R床實(shí)驗(yàn)”。 p240醫(yī)學(xué)研究的全部目的就在于增進(jìn)人的福利，而這個(gè)目的的實(shí)現(xiàn)會(huì)在保護(hù)個(gè)人權(quán)利與滿足科學(xué)研究的要求兩者之間產(chǎn)生兩難困境。我們是否可以以違背受試者利益和尊嚴(yán)的方式來(lái)尋求這樣一個(gè)本來(lái)非常值得追求的為更多的人的利益和社會(huì)利益的目標(biāo)？“道德并不禁止在其鄰居或他自己身上做實(shí)驗(yàn). 醫(yī)學(xué)的原則和手術(shù)道德性就在于決不在人體身上進(jìn)行可能會(huì)有任何傷害的實(shí)驗(yàn), 即使實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可能對(duì)科學(xué)的進(jìn)步(例如對(duì)他人

6、的健康) 極有意義也是如此” (1865). “Wrong to injure one person regardless of the benefits that might comes to others”.“傷害一個(gè)人是錯(cuò)誤的，盡管這樣做可能有利于他人”。 -An Introduction to the Study of Experimental Medicine (1865)DR. CLAUDE BERNARD二、涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史教訓(xùn)19世紀(jì)歐洲人體試驗(yàn)納粹的醫(yī)學(xué)戰(zhàn)爭(zhēng)罪行 日本731部隊(duì)滅絕人性的“人體實(shí)驗(yàn)”猶太慢性病醫(yī)院的癌癥研究 柳溪（Willowbrook）肝炎

7、研究塔斯基吉梅毒研究 醫(yī)療：為改善個(gè)體患者健康而進(jìn)行的醫(yī)學(xué)干預(yù),是為特定患者提供診斷治療或預(yù)防手段，是有利于患者個(gè)人的醫(yī)學(xué)干預(yù)。研究：為發(fā)展和促進(jìn)可被普遍化的知識(shí)而設(shè)計(jì)的一類活動(dòng)生物醫(yī)學(xué)研究與臨床醫(yī)療的區(qū)別研究活動(dòng)包括：研究某一生理、生化、病理過(guò)程，或研究健康人或病人對(duì)某一具體干預(yù)措施（理、化、心理）的反應(yīng)；在較大人群中進(jìn)行診斷、預(yù)防或者治療措施的對(duì)照性試驗(yàn)，其目的是在個(gè)體生物學(xué)差異的背景上顯示對(duì)這些措施的可普遍化的特異性反應(yīng)；研究確定某些具體預(yù)防或者治療措施對(duì)個(gè)體或者社區(qū)產(chǎn)生的后果；在各種情況和環(huán)境條件下與人類健康有關(guān)的行為研究在生物醫(yī)學(xué)研究范疇內(nèi),角色發(fā)生了改變：作為研究者的醫(yī)生也不同于一

8、般醫(yī)生作為研究受試者的病人不同于一般病人受試者一旦進(jìn)入研究項(xiàng)目,就準(zhǔn)備接受在自己身上試驗(yàn)的一種可能從未在人類用過(guò)的診療措施受試者可能從新的診療措施中受惠獲益, 但也可能會(huì)從中受到傷害甚至發(fā)生生命危險(xiǎn),換言之,他/她必須承擔(dān)研究的風(fēng)險(xiǎn),包括身體的風(fēng)險(xiǎn)和精神、社會(huì)方面的風(fēng)險(xiǎn)受試者有權(quán)對(duì)研究過(guò)程充分知情受試者對(duì)于是否參與研究有完全的自主權(quán)。生物醫(yī)學(xué)研究與臨床醫(yī)療的區(qū)別我們需要在發(fā)展醫(yī)學(xué)知識(shí)VS.不傷害之間做出最佳的平衡。只有對(duì)受試者可能造成的風(fēng)險(xiǎn)是最低的，才是在倫理學(xué)上可以接受的。因此，在醫(yī)學(xué)研究中，涉及人體試驗(yàn)的設(shè)計(jì)要有最好的質(zhì)量保證和最嚴(yán)格的控制，包括嚴(yán)格的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，是絕對(duì)必要的。三、涉及人類

9、受試者生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際和國(guó)家倫理準(zhǔn)則1947：紐倫堡法典：1948：聯(lián)合國(guó)采用通用人權(quán)宣言。1964：赫爾辛基宣言： 1982：CIOMS指南： 在美國(guó)1974：保護(hù)人類研究受試者的聯(lián)邦法律開始執(zhí)行。我國(guó)衛(wèi)生部于2007年1月11日頒布了涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）。 p244四、生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則（一）動(dòng)機(jī)純正,造福人類（二）尊重科學(xué),嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)（三）謙虛謹(jǐn)慎,團(tuán)結(jié)協(xié)作（四）銳意創(chuàng)新,維護(hù)產(chǎn)權(quán)p245二.倫理審查委員會(huì)的組成：要涵蓋有關(guān)的知識(shí)專長(zhǎng)要擁有倫理學(xué)專業(yè)背景的成員 至少要有一人擁有相關(guān)生物研究法律專業(yè)背景 要有一人來(lái)自本單位所服務(wù)的社區(qū) p250倫理審查的具體內(nèi)容 （

10、1）研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)是否符合 試驗(yàn)要求 （2）研究方案是否符合科學(xué)性和倫 理原則的要求 （3）受試者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與 研究預(yù)期的受益相比是否合適（8）受試者是否因參加研究而獲得合理補(bǔ)償， 如因參加研究而受到損害甚至死亡時(shí)，給 予的治療以及賠償措施是否合適（9）研究人員中是否有專人負(fù)責(zé)處理知情同意 和受試者安全的問(wèn)題（10）對(duì)受試者在研究中可能承受的風(fēng)險(xiǎn)是否采 取了保護(hù)措施（11）研究人員與受試者之間有無(wú)利益沖突第三節(jié) 生物醫(yī)學(xué)試驗(yàn)中的若干倫理問(wèn)題案例12-4 葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷的國(guó)際合作研究我國(guó)一醫(yī)科大學(xué)與美國(guó)疾病控制中心在中國(guó)神經(jīng)管缺陷高發(fā)的2個(gè)縣合作研究不同劑量的葉酸以及葉酸與多種維

11、生素不同組合對(duì)預(yù)防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)證明，葉酸是有效的，對(duì)孕婦或胎兒沒(méi)有已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年婦女。她們及其丈夫大多數(shù)是初中畢業(yè)。研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，提供有關(guān)的信息，包括研究的目的、程序、可能的風(fēng)險(xiǎn)和后果。 在制作這盤錄像帶以前，在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對(duì)“實(shí)驗(yàn)”和“研究”這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的詞是“觀察藥物效果”。訪談中還發(fā)現(xiàn)對(duì)她們說(shuō)，這項(xiàng)研究不僅有益于她們自身、她們的家庭和子孫，而且對(duì)社會(huì)和世界做出了貢獻(xiàn)。同時(shí)也指出對(duì)參加研究的受試者將提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)（這種服務(wù)已經(jīng)超出當(dāng)?shù)仄骄剑?。受試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時(shí)退出，也可

12、以退出后重新參加，而保證不會(huì)受到歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與家人商量，然后對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生口頭表示同意。 在兩個(gè)縣中只有3名婦女拒絕參加研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字（即使她們?cè)敢鈪⒓樱?，所以由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽字。有人認(rèn)為這些就是發(fā)展中國(guó)家人體研究需要取得“家庭同意”、“社區(qū)同意”的實(shí)例。該項(xiàng)研究得到相當(dāng)好的結(jié)果，現(xiàn)正在推廣應(yīng)用之中。問(wèn)題：（1）用錄像帶的辦法以及不提“實(shí)驗(yàn)”“研究”只提“觀察藥物效果”是否滿足了知情同意中告知受試者有關(guān)信息、讓她們知情的倫理要求。（2）提供相關(guān)的然而超過(guò)當(dāng)?shù)厮降尼t(yī)療保健服務(wù)是否構(gòu)成對(duì)她們的“誘使”或“不正當(dāng)?shù)膲毫Α?？?）受試者僅表示口

13、頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒(méi)有弊??？（4）你認(rèn)為應(yīng)該將“家庭同意”、 “社區(qū)同意”放在什么位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個(gè)人同意發(fā)生沖突，該怎么辦？（5）有些科學(xué)家說(shuō)，中國(guó)農(nóng)村文化落后，老百姓不懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成果就可以了。你認(rèn)為這種說(shuō)法對(duì)不對(duì)？倫理分析： 受試者對(duì)參加研究應(yīng)該是完全知情，告知的方式可以是多種的，但是應(yīng)該讓受試者對(duì)他們參加的是什么樣的研究完全知情。而且，即使受試者同意參加研究，研究人員也有義務(wù)保護(hù)受試者免遭大于常規(guī)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)和那些與研究可能的獲益相比不相稱的得不到倫理學(xué)辯護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。是否構(gòu)成引

14、誘或者不正當(dāng)?shù)膲毫?，關(guān)鍵的因素是受試者參加研究的風(fēng)險(xiǎn)和可能受到的傷害。關(guān)于知情同意的獲得，最好是書面的同意，如果無(wú)法獲得書面的同意，應(yīng)該有證明材料作為同意的證據(jù)。所謂社區(qū)的同意是能代表“允許”，不能代表受試者的個(gè)人同意。社會(huì)的利益和科學(xué)進(jìn)步的利益不能超越受試者個(gè)人的福利。維護(hù)受試者利益和健康的準(zhǔn)則以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為前提準(zhǔn)則知情同意準(zhǔn)則為醫(yī)學(xué)目的準(zhǔn)則實(shí)驗(yàn)對(duì)照準(zhǔn)則一、臨床試驗(yàn)的基本倫理準(zhǔn)則二、風(fēng)險(xiǎn)/受益分析問(wèn)題 治療性研究屬于干預(yù)性研究，如新藥、新的手術(shù)技術(shù)、新的預(yù)防手段或疫苗等，它們無(wú)疑可使病人受益，但也會(huì)給受試者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)甚至較大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療性程序的倫理學(xué)分析實(shí)質(zhì)上是“風(fēng)險(xiǎn)利益的微積分學(xué)”。非治療性

15、研究為非干預(yù)性研究，屬于解釋性(explanatory)研究，包括問(wèn)卷調(diào)查、心理指數(shù)、一些無(wú)重大傷害的額外檢查如血液或X線等，它們完全是為了回答科學(xué)上的問(wèn)題而無(wú)治療意圖和作用。 對(duì)于非治療性程序的倫理學(xué)分析屬于“風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的微積分學(xué)” p257最低風(fēng)險(xiǎn)僅僅適用于非治療性程序，是近年來(lái)國(guó)際上在研究倫理學(xué)方面的一個(gè)重要概念。最低風(fēng)險(xiǎn)指研究中預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)或傷害“應(yīng)該既不多見于也不大于對(duì)這些人的常規(guī)醫(yī)學(xué)或心理學(xué)檢查的風(fēng)險(xiǎn)”，例如收集外分泌物，做心電圖、腦電圖、超聲檢查，以及數(shù)量和次數(shù)有限的靜脈取血等。最低風(fēng)險(xiǎn)不是指某項(xiàng)孤立程序的風(fēng)險(xiǎn)，而必須是該非治療性程序中所有風(fēng)險(xiǎn)的總和?！庇行┓侵委熜匝芯咳缌餍胁W(xué)、遺

16、傳學(xué)和社會(huì)學(xué)研究也會(huì)給某些社區(qū)、社團(tuán)、民族或種族群體帶來(lái)傷害，使他們?cè)馐茌p蔑和歧視，這類傷害和風(fēng)險(xiǎn)也必須在研究設(shè)計(jì)中注意防止。 什么是最低風(fēng)險(xiǎn)？p258對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)：藥物的毒性反應(yīng)、對(duì)照組得不到醫(yī)療、試驗(yàn)組新療法效果并不好、其他可能的風(fēng)險(xiǎn)（選擇不當(dāng)?shù)龋?。?duì)受試者的利益：獲得否則無(wú)法得到的醫(yī)療、獲得研發(fā)中的新治療、周到的醫(yī)療、因利他和團(tuán)結(jié)而獲得心理滿足、經(jīng)濟(jì)收益（報(bào)酬、補(bǔ)償）。對(duì)非受試者和社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)：資源分散、研究中感染擴(kuò)散、不良事件影響受試者家庭、利益沖突或?qū)W術(shù)腐敗對(duì)社會(huì)的影響對(duì)非受試者和社會(huì)的受益：獲得有效的新療法、基礎(chǔ)科學(xué)的進(jìn)步、預(yù)防和治療的改進(jìn)、疾病預(yù)防或治愈后可避免醫(yī)療費(fèi)用的支出和生

17、產(chǎn)力的損失、因經(jīng)濟(jì)發(fā)展（提高生產(chǎn)力）和贏利而得益等。風(fēng)險(xiǎn)受益分析研究人員想對(duì)某癌癥試驗(yàn)一種新的化療方法，首先進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)。這種癌癥發(fā)展很快，從診斷到死亡的平均時(shí)間為6個(gè)月?；歼@種癌癥非常疼痛，病人病情惡化很快。唯一已知的治療方法是延長(zhǎng)病人生命6個(gè)月，但由于嚴(yán)重的副作用，生命質(zhì)量嚴(yán)重降低。新的化療方法會(huì)引起嚴(yán)重惡心、嘔吐和掉頭發(fā)，以及白細(xì)胞減少。參加試驗(yàn)的受試者得不到任何直接的受益，但他們的參加最終會(huì)有助于確定合適的劑量。應(yīng)該如何評(píng)估和權(quán)衡受試者的風(fēng)險(xiǎn)和受益？應(yīng)該批準(zhǔn)這項(xiàng)臨床試驗(yàn)嗎？為什么？意見1：這項(xiàng)試驗(yàn)不應(yīng)批準(zhǔn)，因?yàn)樗o受試者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)超過(guò)的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)；意見2：這項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)該批準(zhǔn)，

18、因?yàn)樗o其他病人和社會(huì)帶來(lái)的效益非常之大。案例 由于人體試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，為了保護(hù)弱勢(shì)群體，剛開始的倫理規(guī)章將“弱勢(shì)群體排除”在外，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)保護(hù)過(guò)度了，反而使其受害。案例 拜糖平是一種有效的控制糖尿病的藥物。但在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)沒(méi)有招募孕婦作為受試者。因此，該藥不能用于孕婦。 招募脆弱人群而不加以充分保護(hù)是不公正的，不讓脆弱人群參與試驗(yàn)，因而使他們享受不到科學(xué)進(jìn)步的好處也是不公正的。三、選擇受試者的倫理問(wèn)題p258所謂公平分配，是指任何個(gè)人、群體或階層在參與研究時(shí)都不得承受超過(guò)其所應(yīng)承受的公平的負(fù)擔(dān)；同時(shí)，任何個(gè)人、群體或階層都不得被剝奪其所應(yīng)公平享有的研究的利益，包括近期或遠(yuǎn)期的利益，參與研究

19、的直接利益和研究所產(chǎn)生的新知識(shí)帶來(lái)的利益。 選擇弱勢(shì)群體中的受試者，公平準(zhǔn)則需要有強(qiáng)調(diào)的或補(bǔ)充的要求。選擇更為特殊的受試者，還必須遵循更為特殊的倫理規(guī)則。受試者風(fēng)險(xiǎn)、利益和負(fù)擔(dān)的公平分配p259從科學(xué)上說(shuō)，如果受試者的條件越單純?cè)絿?yán)格，就越容易得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但研究結(jié)果的廣泛應(yīng)用性也就越受到限制。例如一項(xiàng)僅以男性或僅以某一年齡段的人為受試者的藥物研究，固然可以避免女性激素變化、妊娠以及老年人代謝與器官功能減退等影響，但如果將這樣的研究結(jié)果應(yīng)用在婦女或老年人，其效果可能會(huì)受到影響；從倫理學(xué)上說(shuō)，把婦女和老年人排除在研究之外，是既不符合利益與負(fù)擔(dān)公平分配的公正原則，也剝奪了由婦女、老年人自

20、己來(lái)決定是否要參與此類研究的權(quán)利，違背了尊重人的準(zhǔn)則。受試者的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)p259大多數(shù)的此類患者有知情同意能力，針對(duì)那些無(wú)同意能力或由于情況惡化暫時(shí)無(wú)同意能力者應(yīng)注意：如果試驗(yàn)?zāi)茉谥悄苷５娜松砩蠒r(shí)行，則這些人絕不應(yīng)成為研究受試者研究的目的是為了獲得與精神或行為疾患病人的特殊健康需求（嚴(yán)重疾?。┯嘘P(guān)的知識(shí)對(duì)于缺乏同意能力時(shí)，可由代理人給予同意精神或行為疾患而無(wú)充分知情同意能力的人的研究研究不能在成人那里進(jìn)行時(shí)研究目的是為了獲得與兒童健康需求有關(guān)的知識(shí)（如某些兒童預(yù)防藥物實(shí)驗(yàn)）已在成年人身上進(jìn)行過(guò)同樣實(shí)驗(yàn) 以兒童為受試者必須得到其監(jiān)護(hù)人的同意 已取得兒童能力范圍內(nèi)的贊同，其意愿受到尊重以兒童

21、為受試者問(wèn)題 所謂隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是指在研究設(shè)計(jì)中包含一個(gè)或一個(gè)以上的對(duì)照組，并按照完全隨機(jī)化的原則把受試者分配到各研究組中，在試驗(yàn)結(jié)束之前，無(wú)論是研究者或是受試者都不知道受試者所接受的究竟是哪一種干預(yù)措施(雙盲試驗(yàn))。四、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的倫理問(wèn)題p260研究：針對(duì)室性心律紊亂是心肌梗塞后猝死的主要原因，而進(jìn)行了大規(guī)?？剐穆晌蓙y藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 結(jié)果：藥物治療組的死亡率比安慰劑對(duì)照組要高出一倍以上(分別為7和3%)，提示對(duì)于預(yù)防心肌梗塞后的猝死而言，安慰劑實(shí)際上是比抗心律紊亂藥物更好的治療這說(shuō)明醫(yī)生原來(lái)的直覺(jué)、假設(shè)和臨床判斷都是錯(cuò)誤的。這一意外結(jié)果導(dǎo)致大規(guī)模CAST臨床試驗(yàn)的提前結(jié)束，而如果沒(méi)有

22、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，就不可能發(fā)現(xiàn)這個(gè)錯(cuò)誤。1989年進(jìn)行的CAST試驗(yàn)p260檢驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是否符合倫理學(xué)原則的一個(gè)最重要標(biāo)準(zhǔn)就是研究者是否遵循了“不確定性”(Uncertainty)原則或者“均勢(shì)性”(Equipoise)原則。所謂“不確定性”，就是該研究者對(duì)于被試驗(yàn)的各種干預(yù)措施孰優(yōu)孰劣真正不能確定；在不能確定的條件下進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在倫理學(xué)上是可接受的，是不違背醫(yī)生的責(zé)任的。 Freedman則提出 “臨床均勢(shì)性”原則，它要求在醫(yī)學(xué)社團(tuán)和專家中間對(duì)于各種干預(yù)措施孰優(yōu)孰劣存在著真正的不確定性(即均勢(shì))，而不一定要求醫(yī)生/研究者個(gè)人不能確定各種干預(yù)措施的優(yōu)劣 在隨機(jī)對(duì)照研究中，怎樣在受試者利益和

23、研究的科學(xué)利益之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)呢？p260在某些情況下，使用另外一種對(duì)比措施，如安慰劑或無(wú)治療，在倫理上是可接受的。安慰劑可用于：沒(méi)有已證明有效的干預(yù)措施時(shí)；當(dāng)不給予已證明有效的干預(yù)措施至多只會(huì)使受試者暴露于暫時(shí)的不適或延緩癥狀的緩解時(shí)；當(dāng)用已證明有效的干預(yù)措施作為對(duì)比不能產(chǎn)生科學(xué)上可靠的結(jié)果，而使用安慰劑不會(huì)增加任何使受試者蒙受嚴(yán)重或不可逆性傷害的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)” 。對(duì)照措施的選擇：什么時(shí)候可用安慰劑對(duì)照？作為一般性規(guī)定，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)該以已證明有效的干預(yù)措施作為對(duì)照措施，即所謂積極對(duì)照(Active control)或等量對(duì)照(Equivalent control)。 它的優(yōu)點(diǎn)是能為對(duì)照組中的受

24、試者提供更大的利益和更多的保護(hù)，并把傷害和風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。 如果使用安慰劑會(huì)剝奪對(duì)照組受試者獲得已證明有效的干預(yù)措施的機(jī)會(huì)，使他們暴露在嚴(yán)重的傷害特別是不可逆的傷害面前時(shí)，那么，使用安慰劑顯然是不符合倫理學(xué)原則的。 1995年美國(guó)NIH和CDC啟動(dòng)了一系列臨床試驗(yàn)，以尋找預(yù)防母嬰傳播AIDS的有效且便宜的方法。試驗(yàn)包括5個(gè)非洲國(guó)家和泰國(guó)等12211名婦婦。1994年就已報(bào)告艾滋病孕婦服用AZT可將母嬰傳播減少至2/3，美國(guó)使用AZT后每年出生的HIV感染的胎兒降至500人。治療辦法就是：懷孕12周服用AZT，分娩過(guò)程中靜脈給藥，嬰兒出生后最初6周服藥AZT（076方案）。AZT價(jià)格昂貴，所以

25、WHO準(zhǔn)備設(shè)計(jì)一個(gè)便宜和服用方便的AZT短期口服方案。但是如何判斷這一方案的有效性？1、與076方案比較?2、與安慰劑作比較?AZT案件(1)當(dāng)對(duì)照干預(yù)措施的有效性并沒(méi)有在研究東道國(guó)的人群中得到驗(yàn)證時(shí)；(2)當(dāng)疾病在研究東道國(guó)人群中的表現(xiàn)不同于資助國(guó)，或存在某些不可控制的影響因素時(shí)。有些研究者認(rèn)為在這種情況下應(yīng)該以安慰劑作為對(duì)照，但另一些人卻認(rèn)為即使在這種情況下仍然不應(yīng)該使用安慰劑，以已證明有效的干預(yù)措施作為對(duì)照，在以下情況可能產(chǎn)生科學(xué)上不可靠的結(jié)果：其主要理由是：(1)擔(dān)心研究資助者以此為借口利用貧困國(guó)家或地區(qū)作為試驗(yàn)場(chǎng)，來(lái)進(jìn)行在發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)很難或不可能進(jìn)行的以安慰劑為對(duì)照的試驗(yàn)；(2)認(rèn)

26、為這會(huì)促使醫(yī)生/研究者將他們的病人納入安慰劑對(duì)照組，以取得科學(xué)上更可靠的試驗(yàn)結(jié)果，從而使病人失去獲得有效干預(yù)措施的機(jī)會(huì)；(3)對(duì)于以已證明有效的干預(yù)措施為對(duì)照是否會(huì)產(chǎn)生在科學(xué)上不可靠的結(jié)果，不同的科學(xué)家可能會(huì)作出不同的判斷。五、利益沖突問(wèn)題(自學(xué))第四節(jié) 基因診斷與遺傳研究中的倫理（自學(xué)）TRANSITIONAL謝謝同學(xué)們下次課再見19世紀(jì)歐洲人體實(shí)驗(yàn)許多實(shí)驗(yàn)在國(guó)家政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行，受試者多為窮人、孤兒、精神病患者在實(shí)驗(yàn)中讓受試者感染淋病，梅毒，肺結(jié)核等傳染病 大多受試者對(duì)研究毫不知情，也幾乎沒(méi)有獲得受試者同意此類實(shí)驗(yàn)結(jié)果公開后，雖遭媒體的批評(píng)，但并未受到制裁對(duì)未獲受試者同意的研究的批評(píng)更多（尤其

27、是致命的感染或外科手術(shù)）人們常用“科學(xué)/醫(yī)學(xué)的發(fā)展”來(lái)為實(shí)驗(yàn)辯護(hù)：“停止實(shí)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也必定停止?！奔{粹人類研究的受害者主要是猶太人，也包括吉普賽人、戰(zhàn)俘、政治犯納粹殘暴的人體實(shí)驗(yàn)有：壓力試驗(yàn)：將受試者置于壓力試驗(yàn)室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；冷凍試?yàn)：將受試者浸泡在冰水中作“冷凍”試驗(yàn)；脫光衣服置于戶外雪地里直到凍死缺氧試驗(yàn)：將受試者置于空軍的減壓艙，抽掉空氣，觀察受試者缺氧死亡過(guò)程和反應(yīng)，然后解剖尸體觀察吉普賽人單喝鹽水能活多長(zhǎng)時(shí)間；給受試者注射斑疹傷寒和黃疸病毒使他們感染疾病.納粹的暴行Dachau的高海拔實(shí)驗(yàn)室Dachau 的降溫試驗(yàn)紐倫堡審判和紐倫堡法典在紐倫堡，美國(guó)軍事法庭對(duì)

28、在集中營(yíng)犯下暴行的納粹醫(yī)生進(jìn)行了審判（1946）法官們對(duì)審判的決議形成了紐倫堡法典（1947）醫(yī)學(xué)專家的證詞起了很大作用：例如A.C Ivy和其他的美國(guó)醫(yī)學(xué)專家的證詞說(shuō)，當(dāng)時(shí)流行的標(biāo)準(zhǔn)包括風(fēng)險(xiǎn)最小化，和確保受試者能自由、知情地給予同意等。案例1 ：猶太人慢性病醫(yī)院布魯克林（Brooklyn）1963 問(wèn)題（20世紀(jì)60年代）：癌癥是由于免疫系統(tǒng)失靈而引起的嗎？ 如果是，為什么？有以下幾種可能 一些人的內(nèi)在特征嗎？ 癌癥削弱了免疫系統(tǒng)嗎？ 由于個(gè)人的身體條件，當(dāng)免疫系統(tǒng)被削弱時(shí)，發(fā)生癌癥？研究：注射癌細(xì)胞到癌癥患者 發(fā)現(xiàn)：虛弱的免疫系統(tǒng)不會(huì)對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生排斥如何回答其余的問(wèn)題？正常人體對(duì)癌細(xì)胞的反

29、應(yīng)？發(fā)現(xiàn)：免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生排斥那么，患嚴(yán)重疾病的患者對(duì)癌細(xì)胞反應(yīng)？不過(guò)：從哪里得到受試者呢？研究問(wèn)題：肝炎是如何引起的，能研制一種疫苗來(lái)預(yù)防它嗎？需解決的問(wèn)題1 需要在對(duì)照的情況下引起疾病，并試驗(yàn)疫苗2 誰(shuí)會(huì)同意做受試者？解決方案： 在收留智殘兒童的紐約 Willowbrook 州立學(xué)校中開展這項(xiàng)研究，如果答應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)理，接觸有活性的肝炎病毒，那么學(xué)校就讓排隊(duì)的兒童入學(xué)（ 孤兒院兒童， 故意感染甲肝）理由：20世紀(jì)60年代，有許多人等著進(jìn)入專門收留智殘兒童的紐約 Willowbrook 州立學(xué)校肝炎是Willowbrook的地方病，發(fā)病率很高，本來(lái)他們也極可能就會(huì)感染肝炎有利于開發(fā)疫苗

30、 （而且的確開發(fā)出來(lái)了）案例2 ：Willowbrook 肝炎研究 在14年內(nèi)共從700名兒童 獲取25000份血清標(biāo)本。研究者還故意使身體健康的新入學(xué)的兒童感染肝炎, 以獲取感染前、潛伏期、感染期、恢復(fù)期的全面系統(tǒng)資料。這項(xiàng)研究得到紐約州、美國(guó)陸軍和紐約大學(xué)的批準(zhǔn)和支持。塔斯基吉梅毒試驗(yàn)，是美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)部進(jìn)行的長(zhǎng)期黑人男性研究，是美國(guó)最聲名狼藉的長(zhǎng)期侵犯研究受試者弱勢(shì)群體權(quán)利的例子該研究開始于20世紀(jì)30年代，研究無(wú)治療條件下的梅毒自然史；該實(shí)驗(yàn)一直持續(xù)到1972年. 觀察二期梅毒的自然病程共40年該研究第一次出現(xiàn)是在1972年的全國(guó)出版物上。導(dǎo)致的公眾憤怒，致使健康、教育和福利部任命特

31、別顧問(wèn)小組來(lái)檢查該研究及建議怎樣保證這種實(shí)驗(yàn)不會(huì)再發(fā)生。在建議中要求議會(huì)“成立永久性的組織，授權(quán)管理所有聯(lián)邦資助的涉及人類對(duì)象的研究”政府承認(rèn)自己的責(zé)任，一直在給予活著的研究受試者和已故的研究受試者家屬補(bǔ)償。 Clinton總統(tǒng)在 1996年正式對(duì)這些受試者道歉案例3：Tuskegee梅毒研究科學(xué)共同體的反應(yīng)：該研究并沒(méi)有對(duì)全國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)共同體保密。 在1933年項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與大量性病專家和相關(guān)合并癥專家保持著聯(lián)系。其中大部分專家的反應(yīng)是支持該項(xiàng)研究美國(guó)心臟學(xué)會(huì)要求澄清科學(xué)上的合法性，繼而表示了對(duì)研究的檢測(cè)和過(guò)程都表示了極大的懷疑和批評(píng)。但項(xiàng)目負(fù)責(zé)人仍然設(shè)法使人相信該研究是有效的而且會(huì)證明非裔美國(guó)

32、人與歐洲血統(tǒng)美國(guó)人之間的梅毒感染有所不同。到1943,性病處開始在全國(guó)使用青霉素對(duì)梅毒患者進(jìn)行治療，但是仍然沒(méi)有考慮對(duì)Tuskegee 研究中的受試患者的治療這些患者只被視為實(shí)驗(yàn)受試者（guinea pigs）而拒絕對(duì)他們進(jìn)行抗生素治療 PHS的官員仍然堅(jiān)持認(rèn)為該項(xiàng)研究提供了更多研究機(jī)會(huì)沒(méi)有任何證據(jù)表明該項(xiàng)研究曾經(jīng)就紐倫堡法典人體實(shí)驗(yàn)的倫理學(xué)準(zhǔn)則，進(jìn)行過(guò)討論。 于是該項(xiàng)研究仍按照慣例進(jìn)行“黑人男子的梅毒沒(méi)有得到治療” Macon縣, 阿拉巴馬州（Alabama）1932-1972“Tuskegee梅毒研究”腰椎穿刺， 1933在醫(yī)學(xué)史上，許多科學(xué)家都把造福人類作為自己的道德準(zhǔn)則，最突出的是瑪麗

33、居里夫人，當(dāng)她和丈夫皮埃爾居里在極其艱苦的條件下克服重重困難發(fā)現(xiàn)了放射性元素鐳之后，有人勸他們申請(qǐng)專利。但居里夫婦卻詳盡無(wú)遺地公布了提取鐳的方法，而沒(méi)有申請(qǐng)專利。她說(shuō)，鐳不應(yīng)當(dāng)使任何人發(fā)財(cái)致富，它是一種元素，它屬于全世界。后來(lái)，鐳在臨床醫(yī)療中被廣泛地應(yīng)用，醫(yī)治了許多病人。愛(ài)因斯坦對(duì)居里夫人有過(guò)這樣的評(píng)價(jià)：第一流人物對(duì)于時(shí)代和歷史進(jìn)程的意義，在其道德品質(zhì)方面，也許比單純的才智成就方面還要大。 案例12-2韓國(guó)首爾（Seoul）國(guó)立大學(xué)教授黃禹錫，1993年宣布成功培育了克隆牛，此后又先后聲稱培育出了超級(jí)奶牛、體細(xì)胞克隆牛、抗瘋牛病牛、克隆豬和克隆狗，在國(guó)際學(xué)術(shù)界聲名鵲起。2004年2月，黃禹錫在美國(guó)科學(xué)雜志上發(fā)表了世界首例成功克隆人類胚胎干細(xì)胞的論文。2005年5月，他又在科學(xué)雜志上發(fā)表論文宣稱，他領(lǐng)導(dǎo)的科研小組利用多名患者的體細(xì)胞克隆成功培育出11個(gè)干細(xì)胞系，被視為人類治療性克隆研究領(lǐng)域的一次重大突破。由此被譽(yù)為克隆先鋒、“干細(xì)胞研究大王”，儼然成為國(guó)際生命科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人。 2005年11月，黃禹錫被指證涉嫌用不道德手段獲取人類的卵子