第二十六講心包與胸腔疾病及電解質異常的心電圖診斷

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.六心包與胸腔疾病及電解質異常的心電圖診斷1、心包疾病與心包積液急性心包炎是最常見的心包疾病，其心電圖特征為：急性心包炎之初，纖維素滲出，可以聽到明顯心包摩擦音，此時尚未產生明顯的心包積液。此期的心電圖表現(xiàn)為：面對心臟外膜的導聯(lián)ST段凹面向上抬高，伴有明顯J波。ST段主要出現(xiàn)在下壁導聯(lián)、I導聯(lián)、V2-V9導聯(lián)。而面對心腔的aVR導聯(lián)ST段壓低。一般近心底的導聯(lián)，V1、aVL（相對垂位心時）ST段抬高不明顯。急性心包炎炎早期往往往有明明顯胸痛痛、胸悶悶，并有有明

2、顯的的ST段凹凹面向上上抬高。應應與急性性心肌梗梗死、急急性心肌肌炎鑒別別。也需需要與早早期復極極綜合征征鑒別。而一旦滲出出明顯，心心包腔滲滲出液增增多后SST段會會比較快快恢復，而而轉為心心動過速速、T波逐漸漸轉倒置置。此期期X線、心心超都有有明確影影像改變變。如果處理及及時，心心包腔滲滲出液少少，STT段抬高高時間會會較長。B超與X線看不到明顯心包積液會懷疑心包炎診斷。圖6-1急急性心包包炎心電電圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0M3xiZDBkYTA0NXwxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4

3、NQ%3D%3D¬humb=yes 本圖心率888次/分，I、II、IIII、aVFF導聯(lián)、VV2-VV6等面面向心外外膜面的的導聯(lián)SST段呈呈凹面向向上抬高高0.220.335mVV，其中中除V22導聯(lián)外外，均有有明顯JJ波，aVVR導聯(lián)聯(lián)ST段前前的小波波折也屬屬于J波！而而面對心心室腔的的aVRR導聯(lián)STT段壓低低0.22mV。其其中V11導ST也呈呈斜上型型壓低約約0.005mVV。各導導聯(lián)的TT波未見見異常。這份圖與急急性心肌肌梗死與與早期復復極綜合合征鑒別別。主要要看演變變。早期期復極綜綜合征，沒沒有演變變，而且且一般出出現(xiàn)在心心率較慢慢情況下下，急性性心肌梗梗死的演演變一般

4、般比較典典型，出出現(xiàn)異常常Q波。個個別急性性心肌心心包炎就就比較難難鑒別，需需密切結結合臨床床。急性心包炎炎臨床資資料對診診斷有很很大幫助助，一般般未明顯顯滲出時時，檢查查可以聽聽到心包包摩檫音音。心包包摩檫音音消失后后憑其它它體征及及X線檢查查常能做做出正確確診斷。急急性心包包炎多是是病毒感感染引起起，因此此往往發(fā)發(fā)病前一一周內有有感冒癥癥狀！然然后才有有胸痛氣氣緊等心心包炎的的癥狀。 圖6-2急急性心包包炎心電電圖-18小小時后復復查圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NHxiNzUwZTg3MXwxMzk1NDc3NTI5f

5、DQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 心電圖除心心室率增增加到1115次次/分外，與與首次圖圖無明顯顯改變。注注意發(fā)報報告時要要與前面面做的圖圖對比！寫在報報告診斷斷后面！心動過速也也是急性性心包炎炎的心電電圖特征征之一！圖6-3急急性心包包炎心電電圖第三天天復查圖圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NXwyZTg4NTJiY3wxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 第三天復查查圖，主主導心律律有竇性性轉為心心房顫動動。

6、抬高高的STT段明顯顯回落，I、II、III、aVF、V4-V6導聯(lián)T波由正向轉為低平、雙向或倒置。aVR導聯(lián)的T波由倒置轉為正向。符合急性心包炎演變特征.此時，已經經有較明明顯的心心包積液液！急性心包炎炎為何會會出現(xiàn)SST段抬抬高及SST段回回落后的的T波改變變？原因是心包包炎時心心包的臟臟層也發(fā)發(fā)生炎癥癥，造成成心包膜膜下心肌肌輕度損損傷性改改變。如如果損傷傷嚴重的的心肌心心包炎，其其心電圖圖改變與與急性心心肌梗死死極其相相似，要要注意鑒鑒別。ST段回落落后的TT波改變變原因也也是心包包膜下心心肌輕度度損傷所所致！圖6-4大大量心包包積液心心電圖-顯顯著肢導導聯(lián)低電電壓 HYPERLINK

7、 /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NnwyOTM0MTk0ZnwxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 該圖為女性性73歲患患者心電電圖。原原因不明明的大量量心包積積液反復復發(fā)生數(shù)數(shù)年。心心電圖示示：竇性性心律，頻頻率900次/分，P-R間期期、QRRS時限限、Q-T間期期均在正正常范圍圍內。各各肢導聯(lián)聯(lián)QRSS電壓0.33mV，胸胸導聯(lián)VV1、V6導聯(lián)聯(lián)QRSS電壓也也明顯降降低，VV1-VV5導聯(lián)聯(lián)R/SSRRV3RV44RVV5RV22RVV3RRV4RV55RV33RVV4R

8、RV51130bbpm。(2)22:1阻阻滯點，即即出現(xiàn)22:1阻阻滯的最最初起搏搏頻率，正正常值1800bpmm。經脈脈注射阿阿托品（00.033mg/kg）后后，阻滯滯點仍低低于正常常值，提提示為隱隱匿性房房室傳導導阻滯，否否則為迷迷走神經經張力增增高。若若起搏頻頻率1150bbpm仍仍出現(xiàn)束束支阻滯滯QRSS波型，則則提示隱隱匿性希希浦系統(tǒng)統(tǒng)傳導障障礙。-摘自自劉子文文“臨床床心電學學辭典” 臨床上把心動過速時心房率達到文氏點才出現(xiàn)文氏型房室傳導阻滯視為生理性房室傳導阻滯（迷走神經張力提高所致），不是真正存在房室傳導阻滯，所以常習慣下這樣的診斷：房性心動過速（文氏型房室傳導）。臨床醫(yī)生看到這樣的診斷就應該視為正常生理性干擾所致。 很多新手不明白這個道理，不管心房率多少，只要出現(xiàn)文氏型房室傳導，統(tǒng)統(tǒng)下文氏型房室傳導阻滯或二度I型AVB是錯誤的，應該看看心房率是否大過或小于文氏點頻率，心房率低