文化精神醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、 神經(jīng)和精神疾病對中國人來說并不是問題，因?yàn)樗麄內(nèi)狈δ欠N西方式生活的壓力，他們“無憂無慮”。杜德貞（John Dudgeon），1872年，英帝國海關(guān)年度醫(yī)學(xué)報(bào)告 神經(jīng)和精神疾病對中國人來說并不是問題，因?yàn)樗麄內(nèi)狈δ窃缙陔A段比較精神病學(xué)（comparative psychiatry） 早期階段比較精神病學(xué)（comparative psy起源：對于奇風(fēng)異俗的好奇與想象興起：殖民主義的遺產(chǎn)歐洲殖民者在殖民地設(shè)立庇護(hù)精神病院。除了試圖緩解個(gè)人的痛苦，殖民精神病學(xué)的任務(wù)還涉及證明殖民政權(quán)的正當(dāng)性，并維持其社會秩序。起源：對于奇風(fēng)異俗的好奇與想象興起：殖民主義的遺產(chǎn)歐洲殖民學(xué)科特性人類學(xué) (Anthro

2、pology)1.生物取向：體質(zhì)人類學(xué) (Physical Anthropology)2.社會文化取向: A. 考古人類學(xué) (Archaeology) B. 廣義文化人類學(xué) (Cultural A.) a. 語言人類學(xué) (Linguistic A.) b. 社會人類學(xué) (Social A.) c. 狹義文化人類學(xué)：政治、經(jīng)濟(jì)、生態(tài)、都市、婦女、族群關(guān)系、醫(yī)學(xué)人類學(xué)學(xué)科特性人類學(xué) (Anthropology)文化（culture）=教化（cultivation） 文明（civilization）歐洲歷史上，文明的進(jìn)程都是從遷徙民族轉(zhuǎn)向農(nóng)業(yè)社會（農(nóng)耕），然后到城邦國家，到更大的政治實(shí)體，包括王國、

3、帝國、共和國。歐洲探險(xiǎn)家和殖民者普遍將自己的傳統(tǒng)看作是文明的頂峰，而其他的被認(rèn)為是落后的，原始的和不文明文化（culture）=教化（cultivation） 文誤區(qū) 其一 生活在別處早期殖民者與精神病學(xué)家在被殖民地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)所認(rèn)為的精神疾病，產(chǎn)生了“原始”生活方式的保護(hù)作用的思索。高貴的野蠻（noble savage）健康的野蠻（healthy savage）的理想化被用來說明“無欲求”的簡單生活的保護(hù)作用，與之相對的是一個(gè)復(fù)雜的，城市化，工業(yè)化的歐洲環(huán)境中生產(chǎn)力和消費(fèi)需求不斷增加的期望。Octave Mannoni（1948）將馬達(dá)加斯加人描述為原始的，不文明的，其心智狀態(tài)保護(hù)他們免受神經(jīng)

4、質(zhì)沖突的影響。誤區(qū) 其一 生活在別處早期殖民者與精神病學(xué)家在被殖民地區(qū)沒有誤區(qū) 其二僅僅將文化差異視為種族或民族間生物學(xué)差異的反映，幾代神經(jīng)精神科學(xué)家都強(qiáng)調(diào)：非洲南部以及其他非西方人群的前額葉不發(fā)達(dá)，故容易出現(xiàn)脫抑制行為，并導(dǎo)致對精神病人實(shí)施前額葉白質(zhì)切除術(shù)的興起誤區(qū) 其二僅僅將文化差異視為種族或民族間生物學(xué)差異的反映，誤區(qū) 其三忽略了精神疾病的社會背景（殖民體系下的權(quán)力、沖突和社會變化）對文化相關(guān)綜合征（culture bound syndrome）被認(rèn)為具有文化信仰和習(xí)俗獨(dú)特性的一些精神病理表現(xiàn)的解釋誤區(qū) 其三忽略了精神疾病的社會背景（殖民體系下的權(quán)力、沖突和北極癔癥的故事Piblokto

5、q （Arctic Hysteria）北極癔癥的故事Pibloktoq （Arctic Hyst小結(jié)18、19世紀(jì)，西方學(xué)者對非西方文化的描述常常帶有高度偏見，將于自己所持價(jià)值觀相矛盾的信仰、習(xí)俗和生活方式視為錯(cuò)誤、野蠻、落后種族中心主義（ethnocentrism）這種種族主義觀念和意識形態(tài)被用來證明殖民統(tǒng)治與剝削的合理性Emil Kraepelin關(guān)于生物退化是精神錯(cuò)亂的一個(gè)原因的理論促成了德國的優(yōu)生政策的興起，并在納粹種族滅絕政策中達(dá)到高潮。小結(jié)18、19世紀(jì)，西方學(xué)者對非西方文化的描述常常帶有高度偏發(fā)展階段從比較精神病學(xué)到跨文化精神病學(xué)（Cross Culture Psychiatry

6、）發(fā)展階段從比較精神病學(xué)到跨文化精神病學(xué)（Cross C文化定義的轉(zhuǎn)變文化的第二個(gè)含義涉及與集體的身份認(rèn)同，依據(jù)歷史血統(tǒng)，語言，宗教，性別或種族，將一群人與另一群人區(qū)分開來。（Banks, 1996）文化定義的轉(zhuǎn)變文化的第二個(gè)含義涉及與集體的身份認(rèn)同，依據(jù)歷史兩條河流 其一文化普遍論（culture universality）幾乎所有文化都具有相同的社會結(jié)構(gòu)和文化意義作為基礎(chǔ)，不同文化存在具有普適性的價(jià)值觀念，共性多于差異性采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化、定式的訪談工具進(jìn)行精神疾病患病率，病程和預(yù)后跨國研究精神分裂癥國際試驗(yàn)研究（WHO, 1973）預(yù)后決定因素研究（Sartorius, 1986

7、）抑郁癥的跨民族研究（WHO, 1983）精神病流行病學(xué)國際聯(lián)盟研究（Andrade, 2003）兩條河流 其一文化普遍論（culture universal文化精神醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件兩條河流 其二文化相對論（culture relativism）：每一種文化都是在不同的自然和社會條件下發(fā)展起來的，有自己獨(dú)特的發(fā)展歷程，關(guān)注不同文化的差異性，研究不同文化產(chǎn)生的環(huán)境和歷史根源人類學(xué)的研究方法參與觀察(participant observation)民族志(ethnography)田野工作(field work)主位(emic)/客位(etic)研究兩條河流 其二文化相對論（culture relati

8、vis孰是孰非幸福的家庭總是相似的，而不幸的家庭則各有各的不幸。托爾斯泰世界上的悲劇只有兩種：一種是求之不得，另一種是得償所愿。王爾德孰是孰非幸福的家庭總是相似的，而不幸的家庭則各有各的不幸。對那些老上訪專業(yè)戶，我負(fù)責(zé)任地說，不說100%吧，至少99%以上精神有問題都是偏執(zhí)型精神障礙偏執(zhí)型精神障礙屬于需要強(qiáng)制的一類。孫東東中國約有1.73億人患有不同類型的精神障礙Michael Phillips對那些老上訪專業(yè)戶，我負(fù)責(zé)任地說，不說100%吧，至少99%研究內(nèi)容文化因素對精神疾病的發(fā)生、表現(xiàn)的影響；對人們理解疾病，求助方式的影響。精神病理學(xué)和治療辦法的普遍性或相對性的問題；向不同族裔人群提供服

9、務(wù)時(shí)的困境；有關(guān)精神病理論和實(shí)踐是特定文化歷史的產(chǎn)物的分析。研究內(nèi)容文化因素對精神疾病的發(fā)生、表現(xiàn)的影響；對人們理解疾病研究內(nèi)容在英國，非裔加勒比人比其他種族群體更多診斷為精神分裂癥，這種過度診斷只發(fā)生在歐洲和美國的非裔加勒比人中，但不出現(xiàn)在非洲或加勒比海地區(qū)。（Thomas , 1993; Loewenthal , 2003)處于壓力下，他們可能采取宗教應(yīng)對策略的，卻被誤診作為精神病理學(xué)癥狀（Loewenthal, 1999）并非診斷偏見的結(jié)果，是因?yàn)檫吘壔?，歧視和社會排斥的壓力而產(chǎn)生（Hutchinson, 2004; Kelly, 2005）研究內(nèi)容在英國，非裔加勒比人比其他種族群體更多

10、診斷為精神分裂研究內(nèi)容傳統(tǒng)或土著療法的成效:忽悠？靈丹妙藥？研究內(nèi)容傳統(tǒng)或土著療法的成效:忽悠？靈丹妙藥？研究內(nèi)容現(xiàn)代精神衛(wèi)生服務(wù)與傳統(tǒng)、土著醫(yī)療活動的整合或協(xié)調(diào)研究內(nèi)容現(xiàn)代精神衛(wèi)生服務(wù)與傳統(tǒng)、土著醫(yī)療活動的整合或協(xié)調(diào)當(dāng)前新跨文化精神病學(xué) （New Cross Culture Psychiatry）當(dāng)前新跨文化精神病學(xué) （New Cross CultArthur Kleinman 凱博文Arthur Kleinman 凱博文重歸人類學(xué)Arthur Kleinman呼吁對人類學(xué)研究的重新強(qiáng)調(diào)。提出了類別謬誤（category fallacy）的觀念，即錯(cuò)誤的假設(shè)在一類文化背景下適用的概念分類在另

11、一個(gè)環(huán)境下具有相同的意義和使用價(jià)值。一個(gè)學(xué)者必須真正理解所研究的文化，才能對該文化中存在的精神病理現(xiàn)象進(jìn)行有效的研究。重歸人類學(xué)Arthur Kleinman呼吁對人類學(xué)研究的重重歸人類學(xué)“社會苦難”（social suffering）作為其追問的主題社會力量對人類苦痛體驗(yàn)的影響苦痛成為社會事件人類學(xué)的“文化” 概念文化作為一種生活方式：價(jià)值觀念，習(xí)俗，信仰和習(xí)俗，形成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)（Kuper, 1999）。重歸人類學(xué)“社會苦難”（social suffering）作Kleinman在中國中國醫(yī)生診斷的“神經(jīng)衰弱”與西方醫(yī)生診斷的“抑郁癥”是否為同一類問題？中國文化下的情感表達(dá)與西方文化下的

12、有何不同？Kleinman在中國中國醫(yī)生診斷的“神經(jīng)衰弱”與西方醫(yī)生診Kleinman在中國研究了100例診斷神經(jīng)衰弱的患者，發(fā)現(xiàn)93例符合抑郁癥，87例符合重癥抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)。還有69例符合焦慮癥的標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)癥狀主要為軀體方面的，幾乎所有的患者在見精神科醫(yī)生前的都去看過普通內(nèi)科醫(yī)師。盡管幾乎所有的患者都存在煩躁不安，這只能通過直接提問才能了解?；颊咴敢獬姓J(rèn)心理上的問題，但將自己的狀況視為器質(zhì)性所致，并強(qiáng)烈拒絕了抑郁癥的標(biāo)簽。雖然許多人對抗抑郁藥顯示了良好的反應(yīng)，這并沒有改變他們對自身狀況的看法。很多患者的發(fā)病都和他們在“文化大革命”中的不幸遭遇有關(guān)。Kleinman在中國研究了100例診斷神經(jīng)

13、衰弱的患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)衰弱的作用“神經(jīng)衰弱” 與中國傳統(tǒng)文化中“氣虛” 非常吻合神經(jīng)衰弱與中國人傳統(tǒng)觀念的相似性使得這一概念在中國人(包括醫(yī)生和普通人) 中間非常容易地被接受外來文化如果和本土文化吻合度高，它就能更好地融入本土文化抑郁癥作為精神疾病在中國人中是一個(gè)嚴(yán)重的污名( stigmatization) 背負(fù)此污名的人會受到這樣或那樣的歧視神經(jīng)衰弱由于其主訴主要是失眠、健忘、虛弱等軀體癥狀，因此區(qū)別于作為精神病的抑郁癥。神經(jīng)衰弱的診斷更易于被患者所接受神經(jīng)衰弱的作用“神經(jīng)衰弱” 與中國傳統(tǒng)文化中“氣虛” 非常吻神經(jīng)衰弱的作用在當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境下，表達(dá)抑郁情感也是一個(gè)政治行為，這意味著對社會制度

14、的批評神經(jīng)衰弱的癥狀則是被認(rèn)可的模式，適用于那些處于病痛中的人，并能獲得來自親屬，同事和醫(yī)生的合理積極的回應(yīng)。神經(jīng)衰弱提供了唯一的一個(gè)允許的途徑對自己的情況作出一定程度的控制。通過提供疾病行為合法化的邊際以接納持不同政見帶來的威脅患者作為社會問題的受害者以及社會等級秩序中的弱勢群體用來從社會、家庭、工作單位和政府部門爭取自身利益和權(quán)利的工具神經(jīng)衰弱的作用在當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境下，表達(dá)抑郁情感也是一個(gè)政治行軀體化與心理化軀體化(somatization)患者自覺有很嚴(yán)重的軀體癥狀如頭痛、腰痛等，但相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)病理改變，或者，發(fā)現(xiàn)的病理改變不足以解釋患者自覺癥狀的嚴(yán)重程度。心理化(psych

15、ologization)。對主體的人的地位的突出，在對事件和身體狀態(tài)的前因后果的理解上更多地歸結(jié)為主觀因素。將事情的結(jié)果歸結(jié)為主觀因素的時(shí)候，對自身或他人必然發(fā)生一種心理的反應(yīng)，如不滿、感激、懊喪、自得等等;軀體化與心理化軀體化(somatization)軀體化與心理化傳統(tǒng)社會中的抑郁癥狀會更多地以軀體化的方式呈現(xiàn)。在歐美國家的少數(shù)民族和社會地位低下的人群中，軀體化癥狀的發(fā)生率也明顯高于主體民族和社會地位高的人群。在非工業(yè)化國家，在社會經(jīng)濟(jì)地位高、受教育程度較高的人群中，心理化的傾向則遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于社會經(jīng)濟(jì)地位低、受教育程度低的人群。軀體化的問題自然與社會現(xiàn)代化的問題聯(lián)系在一起，成為現(xiàn)代性研究的一個(gè)

16、重要指標(biāo)。在中國這樣的傳統(tǒng)國家里，軀體化較之心理化更具有存在的合理性。軀體化與心理化傳統(tǒng)社會中的抑郁癥狀會更多地以軀體化的方式呈現(xiàn)回應(yīng)Kleinman的研究表明，疾病的本土診斷類別有一個(gè)內(nèi)在的價(jià)值，但這主要是在文化學(xué)領(lǐng)域而非精神科領(lǐng)域換言之，本土診斷類別的存在并不能否認(rèn)西方起源分類系統(tǒng)的適用性。因此，我們不確信他是否充分的區(qū)分了“疾患”的文化使用與功能和“疾病分類與定義”的科學(xué)用途和功能上的差異。 Bebbington, P & Cooper, CClaudia 研究是很有啟發(fā)性的。它研究疾病過程中形成的特殊人際關(guān)系積累了有益的知識我們不必介入也不必原封不動地搬入精神醫(yī)學(xué)中來?xiàng)畹律貞?yīng)Kleinman的研究表明，疾病的本土診斷類別有一個(gè)內(nèi)在異化的影響被某些新聞媒體不恰當(dāng)?shù)胤Q為“研究中國政治暴力的專家”被作為“精神疾病是社會病”的論據(jù)當(dāng)下中國抑郁癥的過度診斷異化的影響被某些新聞媒體不恰當(dāng)?shù)胤Q為“研究中國政治暴力的專家分歧：如同全世界所有的細(xì)雨落在全世界所有的草坪上自然科學(xué)對精神問題的生物學(xué)描述都是文化普遍性或“客位”的，試圖解釋的是原因（cause