急性痛風性關節(jié)炎的診斷與治療標準課件

1、急性痛風性關節(jié)炎的診斷與治療急性痛風性關節(jié)炎的診斷與治療（優(yōu)選）急性痛風性關節(jié)炎的診斷與治療（優(yōu)選）急性痛風性關節(jié)炎的診斷與治療痛 風定義：痛風為嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點：高尿酸血癥(hyperuricemia)痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作痛風性慢性關節(jié)炎和痛風石慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石形成痛 風定義：原發(fā)性痛風 多數原因不明，常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓、動脈硬化等。 少數(420（7.0）女性 更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性注：尿酸1 mg/dl = 59.48 mol/

2、L 血尿酸水平與高尿酸血癥 正常血尿酸水平與痛風發(fā)生率 血尿酸水平(mg/dl) 痛風發(fā)生率 9.0 7.0 8.9% 7.0 8.9 0.5 0.37% 350（6.公元前4世紀至18世紀 帝王病 富貴病更年期后 同男性 同男性尿酸池(1200mg)作為一線藥物使用。 糾正高尿酸血癥24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天600mg 迅速控制炎癥反應(止痛、消腫)痛風的治療強調其長期治療的目標是“治愈”療效迅速，用法簡便吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、20世紀50年代以前，是西方的一種流行病mol/L (mg/dl) mol/L (mg/dl)-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成更年期后 同

3、男性 同男性原發(fā)性痛風的病因90%10%主要是腎臟排除尿酸的閾值較正常人升高尿酸排泄減少尿酸產生過多10%90%痛風性慢性關節(jié)炎和痛風石原發(fā)性痛風的病因90%10%主要是腎痛風性關節(jié)炎(GA)的發(fā)病機制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成 針狀尿酸鹽-血尿酸突然：痛風石表面溶解， 釋放出 不溶性針狀結晶尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶痛風性關節(jié)炎(GA)的發(fā)病機制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點起病急驟，突發(fā)于夜間或凌晨發(fā)展快，24-48h達高峰關節(jié)明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié)初發(fā)單關節(jié)

4、（85%）3-10天自行緩解緩解期不遺留任何不適急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點起病急驟，突發(fā)于夜間或凌晨絕經期婦女和老年人痛風性關節(jié)炎的特點絕經期后婦女的急性痛風關節(jié)炎受累部位以寡關節(jié)炎或多關節(jié)炎比較常見老年人急性痛風關節(jié)炎發(fā)作時，疼痛癥狀較輕，發(fā)病比較緩慢，關節(jié)癥狀消退也比較緩慢有些老年患者可能同一關節(jié)中同時存在痛風和骨關節(jié)炎兩種病變絕經期婦女和老年人痛風性關節(jié)炎的特點絕經期后婦女的急性痛風關痛風性關節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔首發(fā)后（年）再發(fā)頻率（%）107%痛風性關節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔首發(fā)后（年）再發(fā)頻率（%）420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天600mg 常規(guī)飲食420umol/L

5、尿酸鹽晶體尿酸鹽晶體痛風的X線檢查軟組織腫脹軟組織內不規(guī)則團塊狀致密影關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損痛風的X線檢查軟組織腫脹 痛風性關節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關節(jié)炎可迅速緩解 痛風性關節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥A.關節(jié)液中有尿酸鹽結晶B.痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶C. 有以下12條中的6條者1. 1次發(fā)作的急性關節(jié)炎7. 單側跗骨關節(jié)2. 最大炎癥在1天內8. 可疑痛風石3. 單關節(jié)炎9. 血尿酸高4. 關節(jié)發(fā)紅10. 關節(jié)非對稱性腫(x-線)5. 趾MTP 痛或腫11. 無破壞的皮質

6、下囊腫6. 單側 趾MTP12. 關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性急性GA分類標準（ACR 1977年)符合其中三項中之一項中可確診：A.關節(jié)液中有尿酸鹽結晶急性GA分類標準（ACR 1977年吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、傳統(tǒng)NSAID: (胃腸道不良反應多)首次1mg，以后每23小時0.嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖口 服： 強的松 10mg qdtid關節(jié)明顯紅、腫、熱、痛首次1mg，以后每23小時0.20世紀50年代以前，是西方的一種流行病1 目前的血尿酸上限是指飽和濃度，而否生理上限藥 物 誘 發(fā)： 維生素B12、胰島素、青霉素、-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶

7、針狀尿酸鹽慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石形成2 女人在更年期以后才會得痛風堿化尿液：尿PH 6.關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損腸內分解200mg/日開始降尿酸治療時，須預防性使用秋水仙堿或NSAIDs 糾正高尿酸血癥鑒別診斷 急性痛風性關節(jié)炎 慢性痛風性關節(jié)炎 蜂窩織炎，丹毒 骨性關節(jié)炎 化膿性關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 骨腫瘤 風濕性關節(jié)炎 其它晶體性關節(jié)炎吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、鑒別診斷 急性痛風性血尿酸不高的單關節(jié)炎鑒別1 急性痛風性關節(jié)炎2 假性痛風3 銀屑病關節(jié)炎 (指或趾受累)4 反應性關節(jié)炎5 丹毒 關節(jié)軟骨鈣化血尿酸不高

8、的單關節(jié)炎鑒別1 急性痛風性關節(jié)炎關節(jié)軟骨鈣化急性痛風性關節(jié)炎血尿酸不高可能原因1 目前的血尿酸上限是指飽和濃度，而否生理上限2 急性發(fā)作時，機體應激血尿酸排泄增加3 肢體末端的實際溫度低于37C (30C時，溶解度268mol/L即4.5mg/dl)4 微創(chuàng)傷導致尿酸鹽結晶脫落5 局部乳酸增加，PH下降急性痛風性關節(jié)炎血尿酸不高可能原因1 目前的血尿酸上限是指 治 療急性期 迅速控制炎癥反應(止痛、消腫) 間歇期 糾正高尿酸血癥 預防急性關節(jié)炎的再次復發(fā) 預防尿酸沉積對關節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標值： 297-357 mol/L （5-6mg/dl） 治 療急性期一般治療低嘌呤飲食

9、戒酒減肥控制總熱量，多運動堿化尿液：尿PH 6.2-6.8避免外傷、受涼、勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物一般治療低嘌呤飲食控制急性發(fā)作盡早使用抗炎、鎮(zhèn)痛或抗痛風藥物治療 秋水仙堿 NSAIDs 糖皮質激素 鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案， “不加不?！笨刂萍毙园l(fā)作盡早使用抗炎、鎮(zhèn)痛或抗痛風藥物治療秋水仙堿 有診斷意義 首次1mg，以后每23小時0.5mg，直至 疼痛緩解 出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 24h總量達6mg 以后改0.5mg，tid維持 僅75%的患者在12-18h 見效 50-80%的患者有毒副反應秋水仙堿 有診斷意

10、義 非甾體抗炎藥 (NSAIDs) NSAIDs能在24h內明顯緩解AGA癥狀， 作為一線藥物使用。 越早用越好 頭12天藥量可加倍 療效迅速，用法簡便 療程1周左右 可與秋水仙堿聯(lián)用，禁止2種NSAIDs合用 非甾體抗炎藥 (NSAIDs) NSAIDs能在24 非甾體抗炎藥 (NSAIDs)傳統(tǒng)NSAID: (胃腸道不良反應多) 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、 萘丁美酮等COX-2抑制劑：（胃腸道不良反應降低50%） 塞來昔布、依托考昔 非甾體抗炎藥 (NSAIDs)傳統(tǒng)NSAID: (胃腸糖皮質激素口 服： 強的松 10mg qdtid肌 注： 得寶松關節(jié)腔內注射糖皮質激素口 服：

11、 強的松 10mg qdtid公元前4世紀至18世紀 帝王病 富貴病痛風性關節(jié)炎的臨床診斷關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損(30C時，溶解度268mol/L即4.關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性不溶性針狀結晶3 年輕男性除非荒淫無度不會得痛風降尿酸藥物的使用原則：創(chuàng)傷性關節(jié)炎 骨腫瘤-多發(fā)生在絕經期后僅75%的患者在12-18h 見效非甾體抗炎藥 (NSAIDs)急性痛風性關節(jié)炎血尿酸不高可能原因-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成 預防急性關節(jié)炎的再次復發(fā)最大炎癥在1天內8.1824年 英國Afred B.血尿酸水平與痛風發(fā)生率急性痛風性關節(jié)炎血尿酸不高可能原因藥物 (利尿劑、小劑量阿斯匹林、抗癆藥、

12、環(huán)孢素A)引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關絕經期婦女和老年人痛風性關節(jié)炎的特點避免使用影響尿酸排泄的藥物24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天600mg1824年 英國Afred B.少數(1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS )約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風血尿酸維持在理想目標值：全國(近十年)：男性0.公元前4世紀至18世紀 帝王病 富貴病軟組織內不規(guī)則團塊狀致密影2 女人在更年期以后才會得痛風(30C時，溶解度268mol/L即4.創(chuàng)傷性關節(jié)炎 骨腫瘤0 7.吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、僅75%的患者在12-18h 見效慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石

13、形成關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄減肥控制總熱量，多運動痛風性慢性關節(jié)炎和痛風石-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成有以下12條中的6條者疼痛緩解全國(近十年)：男性0.-患病高峰年齡在50歲左右最大炎癥在1天內8.約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風趾MTP 痛或腫11.24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天420umol/L慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石形成 迅速控制炎癥反應(止痛、消腫)4） 420（7.反應性關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石形成1824年 英國Afred B.痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶0） 350（6.0 7.堿化尿液：尿PH 6.24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天600mg腎臟排泄600mg/日1898年Fischer闡明尿酸的化學結構，確認尿酸是由嘌呤形成更年期后 同男性 同男性女性 -約占患病率的5左右男性 -中年以上占患病率的95慢性間質性腎炎(痛風性腎病)和尿酸性腎結石形成-血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀形成避免使用影響尿酸排泄的藥物NSAIDs能在24h內明顯緩解AGA癥狀，堿化尿液：尿PH 6.開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要非甾體抗炎藥 (NSAIDs)關節(jié)明顯