中國(guó)改革系列之醫(yī)改“長(zhǎng)征”課件

1、醫(yī)改“長(zhǎng)征”國(guó)家改革歷程之三前 言1992年市場(chǎng)化改革開(kāi)啟至今以歷時(shí)二十年，其間醫(yī)療、國(guó)企、住房等一直都是改革的熱點(diǎn)問(wèn)題，而這其中的醫(yī)療問(wèn)題都在歷年的兩會(huì)上激烈討論并作出決策，使中國(guó)成為了今天的中國(guó)。而今，回顧“中國(guó)式改革”，試圖探尋過(guò)去的每一個(gè)決策如何影響今天，并回溯二十年的激蕩改革路。醫(yī)改“長(zhǎng)征”的六個(gè)階段第一階段 1980年代 只給政策不給錢(qián)第二階段 1990年代 大爭(zhēng)論時(shí)期第三階段 2000年 產(chǎn)權(quán)和采購(gòu)的改革第四階段 2005年 醫(yī)改突然變奏第五階段 2007年至今 尋求回歸公益的坦途掀開(kāi)醫(yī)改的“前頁(yè)”1985年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢(qián)信忠提出：“衛(wèi)生部門(mén)也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”。衛(wèi)生部等三部

2、委出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知核心思路在于“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政定額補(bǔ)貼，同時(shí)下放定價(jià)權(quán)。1985第一階段 只給政策不給錢(qián)然而在當(dāng)時(shí)百?gòu)U待興的大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生并沒(méi)有被放在首要位置考慮，改革的手段從最初就十分明確“只給政策不給錢(qián)”，政府的直接投入逐步減少。 以江蘇省為例,省財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院工資總額比例,1985年為60.4,1988年降至31。1985第二階段 大爭(zhēng)論時(shí)期1992年鄧小平南巡講話(huà)后，中國(guó)掀起新一輪改革浪潮。建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己，此時(shí)風(fēng)行各個(gè)行業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)也加入了這個(gè)隊(duì)伍。1992醫(yī)療市場(chǎng)化的“沖鋒號(hào)”“如果等一二年，其他部門(mén)、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)都搞起來(lái)了

3、，甚至你自己的領(lǐng)地都被別人挖走了，市場(chǎng)和群眾就不需要你的產(chǎn)品了?！?原衛(wèi)生部部長(zhǎng) 陳敏章1992市場(chǎng)化的陣痛基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為疾病治療的第一道防線(xiàn)全面解體，門(mén)診的病人全部擠到了醫(yī)院。特別是城市中的大醫(yī)院、綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，承受了空前的壓力。看病難的問(wèn)題開(kāi)始顯現(xiàn)。1992盈利導(dǎo)向的醫(yī)改這一時(shí)期，醫(yī)院創(chuàng)收熱情高漲，政府財(cái)政投入比重降低。增加醫(yī)療衛(wèi)生投入的沉重負(fù)擔(dān)被轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者身上。改革中的爭(zhēng)論點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。這些創(chuàng)收方式一定程度上擠占了公共醫(yī)療資源。圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢(qián)眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，兩種思路開(kāi)始針?shù)h相對(duì)。利益驅(qū)動(dòng)下的

4、瘋狂早在80年代中期，國(guó)家有關(guān)部門(mén)允許醫(yī)院藥品加成最高不超過(guò)15%，其初衷是把暗扣變明扣。但多數(shù)公立醫(yī)院，走得太遠(yuǎn)、太過(guò)，對(duì)藥品的批零加價(jià)太高：據(jù)國(guó)家發(fā)改委調(diào)查，全國(guó)醫(yī)院藥品加成平均達(dá)45%。醫(yī)療費(fèi)用“更上一層樓”第三階段 產(chǎn)權(quán)和采購(gòu)的改革2000年2月，國(guó)務(wù)院公布了數(shù)易其稿的關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)。意見(jiàn)提出，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，試行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。同出一脈的兩項(xiàng)政策，經(jīng)精心選擇后，卻一衰一盛：醫(yī)藥分開(kāi)遭到堅(jiān)決抵制，而藥品集中招標(biāo)卻迅速推開(kāi)并做大做強(qiáng)。2000事與愿違的“招標(biāo)采購(gòu)”如雨后春筍般的“招標(biāo)辦”實(shí)際是收取進(jìn)門(mén)費(fèi)，藥企要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行二次公關(guān)，才能拿到訂單，滋生腐敗的空間自然不小。

5、另一方面，在行業(yè)監(jiān)管上，衛(wèi)生部門(mén)卻大撒手，藥品進(jìn)了門(mén)后愛(ài)加價(jià)多少加多少。因此，政府招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)則是為醫(yī)院在藥品銷(xiāo)售中謀取最大的利益。2000事與愿違的“招標(biāo)采購(gòu)”2000事與愿違的“招標(biāo)采購(gòu)”原本希望在藥品采購(gòu)中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高透明度降低藥價(jià)，但結(jié)果不僅堅(jiān)冰未打破，醫(yī)藥也未分開(kāi)，反而是藥品政府招標(biāo)采購(gòu)催生了一個(gè)龐大的利益群體，廠(chǎng)商、各級(jí)代理商、醫(yī)保部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、藥品招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)、醫(yī)院（醫(yī)生）均拴在一起。而真正錢(qián)買(mǎi)藥的患者只能坐視藥價(jià)攀升。2000改產(chǎn)權(quán)？賣(mài)醫(yī)院！由于衛(wèi)生費(fèi)用主要來(lái)自地方財(cái)政，在地方財(cái)力不足、醫(yī)院效率低下的情況下，引入社會(huì)資金，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行拍賣(mài)成為最終選擇。2000年，

6、國(guó)務(wù)院正式提出，鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并。一場(chǎng)以賣(mài)醫(yī)院為主的產(chǎn)權(quán)改革由此揭幕。2000改產(chǎn)權(quán)？賣(mài)醫(yī)院！在這輪改革中，做得最徹底、引起最多關(guān)注和最大爭(zhēng)議的，是江蘇宿遷市。5年間，宿遷原來(lái)的135家公立醫(yī)院(衛(wèi)生院)，除保留兩家外，其余133家均被拍賣(mài)。種種跡象表明，此時(shí)的中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，已是一套交互運(yùn)作、各方配合得天衣無(wú)縫的商業(yè)服務(wù)體系。2000第四階段 醫(yī)改突然變奏2005年，醫(yī)療衛(wèi)生界發(fā)生了最具轟動(dòng)性的新聞：哈爾濱一位病人住院67天，花費(fèi)500多萬(wàn)元，創(chuàng)下中國(guó)醫(yī)療收費(fèi)之最，但患者性命沒(méi)能保住。同年，衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)約有48.9的居民有病不就醫(yī)，29.6應(yīng)住

7、院而不住院。此時(shí)，人們對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任，對(duì)藥品質(zhì)量的信任，都降到歷史新低。 醫(yī)改不成功，成為一個(gè)被廣泛接受的觀(guān)點(diǎn)。2005市場(chǎng)化非醫(yī)改唯一方向“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的醫(yī)院報(bào)頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明的最新講話(huà)，并冠以這個(gè)讓人注目的標(biāo)題。同年7月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)主持的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革課題組研究報(bào)告，得出我國(guó)醫(yī)改基本不成功的結(jié)論。一個(gè)月后，衛(wèi)生部草擬了一份新的醫(yī)療改革方案上報(bào)國(guó)務(wù)院，但不久被退回，要求修改后再報(bào)送。2005第五階段 醫(yī)療回歸公益2007醫(yī)改多年面臨的四大難題 醫(yī)托藥托橫行 大處方藥權(quán)力尋租腐敗醫(yī)院本身尋求利益

8、最大化專(zhuān)家成“磚家”監(jiān)督薄弱濫用高價(jià)服務(wù)醫(yī)療資源過(guò)度集中隨意批轉(zhuǎn)區(qū)域差異明顯標(biāo)準(zhǔn)差異人員性質(zhì)差異對(duì)弱勢(shì)群體的照顧停留在口頭上政策的頻繁改動(dòng)馬太效應(yīng)失敗的醫(yī)改藥價(jià)高、定價(jià)亂醫(yī)療服務(wù)不透明醫(yī)療資源分布不均衡醫(yī)療保障不公平醫(yī)改在徘徊中摒棄市場(chǎng)2009年，新醫(yī)改方案出臺(tái)，這份15000余字的方案，確立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度回歸公益性。然而關(guān)于醫(yī)改路線(xiàn)的爭(zhēng)論尚在繼續(xù)，如何改革仍是未知數(shù)。2007醫(yī)改在徘徊中摒棄市場(chǎng)2009年，新醫(yī)改方案出臺(tái)，新醫(yī)改方案，明確“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，首次將破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工等人員納入醫(yī)保范圍。這些做法，將醫(yī)改摒棄市場(chǎng)化回歸公益化的意圖表

9、現(xiàn)得十分充分。然而關(guān)于醫(yī)改路線(xiàn)的爭(zhēng)論尚在繼續(xù)，如何改革仍是未知數(shù)。2007醫(yī)改在徘徊中摒棄市場(chǎng)其實(shí)，新醫(yī)改方案中的一些名字，我們耳熟能詳。一些做法，在過(guò)去幾十年中多次輪番實(shí)行過(guò)，連名字都沒(méi)有變，如收支兩條線(xiàn)、差額補(bǔ)助、定向補(bǔ)助等。再如藥物制度，早在1992年中國(guó)政府就成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，但近20年過(guò)去，藥價(jià)虛高仍是醫(yī)改的一大難題。2007如何公益仍莫衷一是其實(shí)，新醫(yī)改方案中的一些名字，我們耳熟能詳。一些做法，在過(guò)去幾十年中多次輪番實(shí)行過(guò)，連名字都沒(méi)有變，如收支兩條線(xiàn)、差額補(bǔ)助、定向補(bǔ)助等。再如藥物制度，早在1992年中國(guó)政府就成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，但近20年過(guò)去，藥價(jià)虛高仍是醫(yī)改的一大難題。2007如何公益仍莫衷一是在醫(yī)改方案公布一年多后，看病難、看病貴依舊是民生痼疾，醫(yī)院靠賣(mài)藥牟利、醫(yī)生開(kāi)處方賺錢(qián)有增無(wú)減。也是得益于多年的爭(zhēng)論，改已是共識(shí)，但該如何改，改成什么樣子，至今莫衷一是。2007第五階段 回顧