醫(yī)學(xué)課件-醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)解讀課件

1、2018最新醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)解讀12018最新醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度要點(diǎn)解讀1制定核心制度的必要性和重要性 核心制度的制定，其主要目的就是在臨床實(shí)踐中，對(duì)一些重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)鍵崗位制定一些具體可行的行為規(guī)范，讓大家在工作中做到有章可循，知道具體應(yīng)該怎么做，以此來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。Page 2制定核心制度的必要性和重要性 核心制度的制定，其Page 3Page 3Page 4Page 4 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

2、定義 5 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和(1)首診負(fù)責(zé)制度 (10)查對(duì)制度(2)三級(jí)查房制度 (11)手術(shù)安全核查制度(3)會(huì)診制度 (12)手術(shù)分級(jí)管理制度(4)分級(jí)護(hù)理制度 (13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(5)值班和交接班制度 (14)危急值報(bào)告制度(6)疑難病例討論制度 (15)病歷管理制度(7)急危重患者搶救制度 (16)抗菌藥物分級(jí)管理制度(8)術(shù)前討論制度 (17)臨床用血審核制度(9)死亡病例討論制度 (18)信息安全管理制度 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項(xiàng)要點(diǎn)內(nèi)容Page 6(1)首診負(fù)責(zé)制度 (1一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在

3、一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。Page 7一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 8 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 8 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 9 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 9 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 1

4、0 首診負(fù)責(zé)制度 要點(diǎn)解讀Page 10二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親

5、自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。Page 11二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀我院要求：二線醫(yī)師每日至 少查房1次！Page 12 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀我院要求：二線醫(yī)師每日至 少查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀Page 13查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀最高級(jí)別的醫(yī)師我院規(guī)定：三線醫(yī)師首次查

6、房應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。主（副）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。Page 14 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀最高級(jí)別的醫(yī)師我院規(guī)定：三線醫(yī)師 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士中間級(jí)別的我院規(guī)定：二線醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。Page 15 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí) 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀Page 16 三級(jí)查房制度 要點(diǎn)解讀Page 16三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見

7、或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。Page 17三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室急診會(huì)診制度1科

8、內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6 會(huì)診制度 要點(diǎn)解讀Page 18急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外急診會(huì)診制度1通知形式電話書面時(shí)限要求10分鐘內(nèi)到位急！會(huì)診對(duì)象本科難以處理的急、危、重癥病人。 會(huì)診制度 經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。Page 19急診會(huì)診制度1通知形式電話書面時(shí)限要求10分鐘內(nèi)到位急！會(huì)診會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人科主任 會(huì) 診 流 程科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確

9、診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會(huì)診制度Page 20會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)診對(duì)象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求 時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3 會(huì)診制度 Page 21會(huì)診對(duì)象科間會(huì)診制度3 會(huì)診制度 Page 21會(huì)診對(duì)象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。要 求 準(zhǔn) 備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要

10、、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會(huì)診制度4 會(huì)診制度 Page 22會(huì)診對(duì)象全院會(huì)診制度4 會(huì)診制度 Page 22衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序科主任；填寫會(huì)診邀請(qǐng)函報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求1.認(rèn)真填寫會(huì)診邀請(qǐng)函，除寫明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)

11、診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見。院外會(huì)診制度5 會(huì)診制度 Page 23會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。院外會(huì)診外出會(huì)診制度6衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請(qǐng)程序外院必須提供單位介紹及會(huì)診書面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會(huì)診制度 Page 24外出會(huì)診制度6會(huì)診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī) 會(huì)診制度 Page 25 會(huì)診制度 Page 25 會(huì)診制度 Page 26 會(huì)診制度 Page 26四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。Page 27四、分級(jí)

13、護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 Page 28一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 Page由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 Page 29由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 P特級(jí)護(hù)理病房Page 30特級(jí)護(hù)理病房Page 30一級(jí)護(hù)理每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)

14、后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 分級(jí)護(hù)理制度 Page 31一級(jí)護(hù)理每六十分鐘巡視一次 。 分級(jí)護(hù)理制度 Page 二級(jí)護(hù)理每?jī)尚r(shí)巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。 分級(jí)護(hù)理制度 Page 32二級(jí)護(hù)理每?jī)尚r(shí)巡視一次。 分級(jí)護(hù)理制度 Page 三級(jí)護(hù)理每班至少巡視3-4次 。每三小時(shí)巡視一次。病情依據(jù)： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 分級(jí)護(hù)理制度 Page 33三級(jí)護(hù)理每班至少巡視3-4次 。每三小時(shí)巡視一次。 分級(jí)（一

15、）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定

16、的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。五、值班和交接班制度Page 34（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制晨間交接班臨床用血審核制度 值班和交接班制度 Page 35晨間交接班臨床用血審核制度 值班和交接班制度 Page 值班和交接班制度 Page 36 值班和交接班制度 Page 36（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)

17、明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六、疑難病例討論制度Page 37（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方

18、案，對(duì)診斷或治 疑難病例討論制度Page 38 疑難病例討論制度Page 38（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊

19、急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。七、急危重患者搶救制度Page 39（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶急危重患者搶救制度Page 40急危重患者搶救制度Page 40（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討

20、論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。八、術(shù)前討論制度Page 41（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患術(shù)前討論制度Page 42術(shù)前討論制度Page 42（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

21、內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。九、死亡病例討論制度Page 43（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、死亡病例討論制度Page 44死亡病例討論制度Page 44（一）定義指為防止醫(yī)

22、療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十、查對(duì)制度Page 45（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式

23、等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十一、手術(shù)安全核查制度Page 46（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室手術(shù)安全核查由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方）共同實(shí)施，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)組織。手術(shù)安全核查表隨病歷帶入手術(shù)室，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。手術(shù)安全核查制度47手術(shù)安全核查由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三麻醉實(shí)施前三方按手術(shù)

24、安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最后三方確認(rèn)后分別在手

25、術(shù)安全核查表上簽名48三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度Page 49（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程手術(shù)分級(jí)管理制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)

26、雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級(jí)50手術(shù)分級(jí)管理制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。 (二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工

27、作滿3年以上。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得相應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)管理制度51(一)住院醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)管理制度51低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級(jí)手術(shù)； 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可開展二級(jí)手術(shù)；低年資主治醫(yī)師：可開展二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，開展三級(jí)手術(shù)； 高年資主治醫(yī)師：可開展三級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級(jí)手

28、術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)； 高年資副主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目手術(shù) 。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)管理制度52低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級(jí)手術(shù)；三、各級(jí)醫(yī)手術(shù)分級(jí)管理制度（一）正常手術(shù)1.四級(jí)手術(shù)及特殊手術(shù)均須填寫重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批；2.三級(jí)手術(shù)：由科主任審批；3.二級(jí)手術(shù)：由科主任審批；4.一級(jí)手術(shù)：由科主任審批；5.重大、疑難、致殘手術(shù)（包括部分三

29、級(jí)手術(shù)，由于患者基礎(chǔ)病較多或病情較為嚴(yán)重，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）、新開展的大手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師填寫重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書，科主任和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽定后才能手術(shù)；四、手術(shù)審批權(quán)限53手術(shù)分級(jí)管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限53手術(shù)分級(jí)管理制度（一）正常手術(shù)6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報(bào)上級(jí)醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。 四、手術(shù)審批權(quán)限54手術(shù)分級(jí)管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限54手術(shù)分級(jí)制度（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳

30、、臺(tái)同胞的；2被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人員及民主黨派負(fù)責(zé)人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；55手術(shù)分級(jí)制度（二）特殊手術(shù)55手術(shù)分級(jí)制度以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，急分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶

31、救時(shí)機(jī)。56手術(shù)分級(jí)制度以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

32、5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度Page 57（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接

33、且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)

34、鍵要素可追溯。十四、危急值報(bào)告制度Page 58（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值值班人員接收電話報(bào)告、登記主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄及時(shí)復(fù)查迅速采取相應(yīng)措施上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科需會(huì)診討論 危急值報(bào)告流程59輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值值班人員接收電話報(bào)告、登記主管醫(yī)生或報(bào)告確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡(luò)/電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護(hù)士/醫(yī)師詳細(xì)、規(guī)范登記處置即時(shí)結(jié)合臨床情況迅速干預(yù)，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知

35、科主任甚至醫(yī)務(wù)科記錄誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄?！拔＜敝怠眻?bào)告結(jié)果和診療干預(yù)后6h完成記錄，適時(shí)追蹤復(fù)查督導(dǎo)專人負(fù)責(zé)檢查本科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行情況質(zhì)控科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。取得改進(jìn)成效后書面報(bào)告職能部門。 危急值報(bào)告制度60報(bào)告確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗(yàn)）（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求

36、1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。十五、病歷管理制度Page 61（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行

37、分級(jí)管理的制度。（二）基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度Page 62（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則非限

38、制使用級(jí)初級(jí)職稱，培訓(xùn)合格經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用級(jí)中級(jí)職稱，培訓(xùn)合格與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用特殊使用級(jí)高級(jí)職稱，培訓(xùn)合格明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物 抗菌藥物分級(jí)管理制度63抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則非2022/10/2641門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方2特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診：抗菌藥物管理小組認(rèn)定的抗感染專家（包括感染科、呼吸科、ICU及臨床藥師，我院共10人）3緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1