生命倫理學及其熱點問題課件

1、生命倫理學及其熱點問題邱仁宗內(nèi)容有關(guān)生命倫理學臨床倫理問題生物技術(shù)前沿倫理問題公共衛(wèi)生/衛(wèi)生政策倫理問題生命倫理學和新聞報道問題：醫(yī)患關(guān)系為什么惡化？應(yīng)該如何改善？家屬不同意手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？移植器官應(yīng)該從哪里來？家庭交叉換腎是否應(yīng)該允許？人的生殖性克隆是否應(yīng)該允許？人胚胎干細胞研究是否應(yīng)該允許？雜合體和嵌合體研究是否應(yīng)該允許？超越人種和人性的增強是否應(yīng)該允許？政府對提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保健有無責任？還是應(yīng)交給市場去調(diào)節(jié)？擴大艾滋病檢測是否應(yīng)該做，如何做？有關(guān)生命倫理學導致科學家良心危機的三大事件1945年的原子彈爆炸1945年的紐倫堡審判1960年代“寂靜的春天”所有這些事件使科學家和公

2、眾開始認真關(guān)注： -科學成果給人類、社會和生態(tài)帶來的后果； -科學研究本身的行為。這促使科學技術(shù)倫理學、特別是生命倫理學的問世。倫理學探討人類行動社會規(guī)范人類行動的三個要素：行動者（agent)、行動(action)、后果(consequence)行動者：做人、美德 克己利人行動：行動本身 “紅包”就是賄賂后果：行動后果 拿“紅包”的后果這些規(guī)范可以在個人和結(jié)構(gòu)層次（國家、國際）生命倫理學旨在解決或解答生命科學、生物技術(shù)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中的倫理問題(應(yīng)該做什么和如何做)，保護人類的利益、權(quán)利和尊嚴和生態(tài)環(huán)境。所以，它不是生物倫理學。生命倫理學內(nèi)容理論層面臨床層面研究層面公共衛(wèi)生層面政策、法律和管

3、理層面哲學、性別、人權(quán)層面基本倫理學原則尊重 Respect：自主性、知情同意、保護隱私和保密不傷害/有益Non-maleficence /Beneficence：風險受益比，風險最小化，受益最大化公正 Justice：選擇和排除治療或研究對象是否公平，受益和負擔的分配是否公平根據(jù)倫理原則作出決策的矩陣不傷害/有利公正尊重人隱私和保密對脆弱人群的額外保護知情同意代理人同意認可風險/受益分析治療或研究的設(shè)計醫(yī)療或研究人員資格入選/排除標準受益和負擔的分配評價行動的倫理框架倫理學基本原則是基本義務(wù)、價值，是人類社會維系的紐帶。科學技術(shù)發(fā)展不會改變基本價值。基本原則是初始（prima facie）義

4、務(wù)，即設(shè)條件不變時必須履行的，亦即如有更重要義務(wù)可以免除。評價結(jié)果：應(yīng)該做的obligatory 禁止做的prohibitive 允許做的permissive 如得出結(jié)論一、三，那么做該行動得到辯護； 如得出結(jié)論二，那么不做該行動得到辯護。重振醫(yī)學專業(yè)精神醫(yī)學專業(yè)精神基礎(chǔ)： 醫(yī)生與社會的契約關(guān)系 醫(yī)生與病人的信托關(guān)系醫(yī)學專業(yè)精神內(nèi)容： 利他主義的承諾 病人利益置于首位 科學的誠信 醫(yī)療決策無偏倚醫(yī)生與制藥公司關(guān)系切斷醫(yī)生收入與病人繳費之間聯(lián)系如果醫(yī)生買車買房取決于病人繳費多少，能重拾病人的信任，改善醫(yī)患關(guān)系嗎？當醫(yī)生建議手術(shù)時，病人就會想：這個建議的動機是為了病人最佳利益，還是為了醫(yī)生和醫(yī)院的

5、經(jīng)濟利益？臨床倫理的具體問題生殖健康（生育控制）輔助生殖殘疾新生兒的處理遺傳檢查和咨詢器官移植：器官來源，家庭交叉換腎精神外科應(yīng)用：戒毒、精神病臨終關(guān)懷安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺護理倫理生物技術(shù)前沿倫理問題案例:黃禹錫事件2004年3月黃禹錫于Science發(fā)表第一篇論文后，2004年5月22日韓國生命倫理學協(xié)會發(fā)表聲明要求他和他的同事回答，所提供的卵從哪里來？是否獲得知情同意？研究方案是否經(jīng)倫理委員會審查等問題，但黃在政府有關(guān)部門支持下拒絕回答。黃弄虛作假再次在Science上發(fā)表論文，偽稱自己成功地從克隆胚胎中引出干細胞。黃禹錫事件說明科學家、科學管理人員和公眾要關(guān)注保護受試者和維護科學誠信。黃

6、禹錫案例形成的條件在我國都具備： 科學家、研究所或大學、政府有關(guān)部門不重視倫理要求； 狹隘的民族主義，稍有成就就迫不及待的夸大、吹噓、炒作； 不適當?shù)募顧C制，重個人不重團隊，賦予備受青睞的科學家個人 過多的資源和權(quán)力，有了問題不嚴肅對待，而是保護縱容。 當代先進技術(shù)需要管理當代以科學為基礎(chǔ)的技術(shù)， 效應(yīng)或后果是廣泛的、甚至全球性的（全球 變暖）； 深遠的、遠程的（影響未來世代）； 不可逆的；使人類本身和自然都處于脆弱狀 態(tài)。我們利用技術(shù)的知識大大超前于我們預測技術(shù)應(yīng)用對人類和生態(tài)可能后果的知識。技術(shù)與商業(yè)結(jié)合往往有侵犯人的利益和權(quán)利（人權(quán)）的傾向。各生物技術(shù)的倫理問題人的克隆人類胚胎的道德地

7、位雜合體和嵌合體研究基因治療生物信息庫藥物遺傳學生殖遺傳學異種移植人類能力增強納米技術(shù)人的克隆問題反對人的生殖性克隆的主要論證： 不傷害論證：對克隆人的嚴重傷害； 尊重人的尊嚴論證：克隆人是人的制造，人不能制造；生殖性克隆是將孩子當作滿足自己情感的工具。雜合體研究是否允許？真正雜合體：騾子、獅虎細胞質(zhì)雜合體：將人的體細胞核移植到動物的去核卵內(nèi)。盛惠珍創(chuàng)造出人-兔嵌合體胚胎。反對理由：跨越物種界線，不自然，有損人類尊嚴。支持理由：有利于科學研究。但不能植入人或動物子宮；14天。動物-人嵌合體：15% 人體細胞生殖遺傳學問題PGD（植入前遺傳診斷）是胚胎植入子宮前（8個細胞階段）取出檢查胚胎有無帶

8、病基因。案例：一對黑人夫婦均為鐮形細胞癥的攜帶者。他們想要一個健康孩子，但又由于宗教信仰關(guān)系不愿意在產(chǎn)前診斷后進行人工流產(chǎn)。醫(yī)生將他們的精子和卵分別取出后進行體外受精。在獲得8個細胞的胚胎后檢查其細胞是否帶有鐮形細胞癥的基因。發(fā)現(xiàn)有細胞完全健康時，將它植入妻子的子宮，結(jié)果分娩出一個完全健康的孩子(PGD植入前遺傳診斷)。 生出一個孩子為了治療另一個如果已經(jīng)有一個孩子患某種疾病，PDG可用來再生一個孩子，檢查第二個孩子胚胎是否正常，是否與第一個孩子匹配，然后生出第二個孩子后，用臍帶血（干細胞）治療第一個孩子。案例：三門峽三門峽一對夫婦已經(jīng)離異，但他們11歲的女兒患了白血病，找不到組織配型合適的供

9、體。醫(yī)生建議他們再生一個孩子，經(jīng)檢查相配就生下來，用這個孩子的骨髓來治療女兒。周圍的人都勸他們復婚，婦聯(lián)已經(jīng)募捐了足夠的錢進行治療，他們結(jié)婚才給，但他們不愿意復婚。應(yīng)該怎么辦？“定做”孩子 PDG可用來設(shè)計、定做孩子，人們設(shè)想將來一對夫婦有可能先在計算機上設(shè)計孩子應(yīng)該有什么樣的性狀，然后到基因商店購買所需基因，在8個細胞階段到醫(yī)院去取出胚胎進行修補，剔除不理想性狀的基因，增添喜歡性狀基因。是否允許這樣做？同性戀生子A和B是一對女同性戀者。可用A的干細胞培育出卵，用B的干細胞培育出精子，在試管受精后將胚胎或植入A子宮內(nèi)，生出孩子，其一半基因是A的，另一半是B的。異種移植問題風險/受益： 緩解人類

10、供體器官嚴重不足； 免疫排斥； 跨物種感染。動物的福利： 人體完整性問題：公共衛(wèi)生倫理問題政府的責任政府對公眾健康的責任：健康責任完全在個人嗎？公民有無健康的權(quán)利，不僅是以來衛(wèi)生的權(quán)利政府保持公共衛(wèi)生信息開放和透明的責任：修改有關(guān)的保密條例公眾參與的必要和重要，與公眾溝通與強加于公眾：不要將疫病驅(qū)入地下改變舊思維：“事件發(fā)生隱瞞瞞不住虛報謠言四起被迫公布真相民眾譴責”。案例：J大夫做得對嗎？J大夫在SARS初期，不滿于衛(wèi)生部門有關(guān)官員隱瞞SARS流行事實，向媒體進行披露，他受到了審查，行動至今受到限制。他倒底做錯了什么？案例：社區(qū)隔離人民醫(yī)院在SARS期間，因有廣泛傳播可能，醫(yī)務(wù)人員、病人、其

11、他人員均失去行動自由，任何人都不允許外出進入。這合適嗎？政府干預、限制個人自由自主的辯護條件風險有多大？限制是否有效？有無不限制也能達到目的的辦法？人群的受益是否超過可能帶來的傷害？對個人自由和權(quán)利的限制是否最??？限制的社會經(jīng)濟成本是否可承受？限制措施是否透明？衛(wèi)生改革的倫理基準 基準1：人們是否因改革而減少接觸種種風險因素而受益？基準2：改革是否減少妨礙所需服務(wù)可及性的經(jīng)濟障礙？ 基準3：改革是否減少妨礙所需服務(wù)可及性的非經(jīng)濟障礙？ 基準4：改革是否使人們廣泛受益？所有有效的和需要的服務(wù)都應(yīng)該是可負擔得起的，窮人應(yīng)該也能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；基準5：改革是否使籌資更加公平？籌資基于稅收的國家收入

12、更為公平，依賴個人現(xiàn)款支付在籌資方面則是倒退； 基準6：改革是否提高衛(wèi)生保健服務(wù)尤其初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量？醫(yī)療市場化的問題醫(yī)療衛(wèi)生市場化會迫使醫(yī)院牟利，偏離醫(yī)院的真正目的；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會急劇提高醫(yī)療費用，加重國家、單位和個人的負擔；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會浪費資源，造成資源的不公平分配；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會削弱預防和初級衛(wèi)生保??；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場和商業(yè)化會處罰腐敗（杜治政）。 當前艾滋病的倫理政策問題如何擴大艾滋病的檢測？如何提高依從性，防止出現(xiàn)抗藥性？如果出現(xiàn)，如何準備二線藥物？疫苗的研制置于何種地位？污辱和歧視是最大障礙：如何防治？減少傷害政策的爭論：減少傷害政策的爭論對于吸毒者：是戒絕任何毒品還是

13、允許用一種不會傳染艾滋病的毒品替代？對于性工作者：是禁止一切商業(yè)化性行為還是允許她們在顧客帶避孕套從事？對于男男性行為：是禁止一切男男性行為，還是允許他們帶避孕套從事？對于青少年：是禁止一切婚前性行為（禁欲）還是允許他們帶避孕套從事？生命倫理學與新聞報道新聞與生命倫理學的一致性規(guī)范醫(yī)務(wù)、研究人員行為需要輿論監(jiān)督。公眾需要了解他們納的稅在醫(yī)療衛(wèi)生、研究方面干了什么。生命倫理學也需要媒體幫忙傳播。我們都是要維護病人、受試者、公眾的利益、健康、生命、權(quán)利。新聞與生命倫理學的不一致性新聞在追求報道“新信息”的過程中，由于競爭可能有報道失實或部分失實之處（沒有掌握第一手材料），有時也可能有偏見（意識形態(tài)偏見、誤信老朋友的話或者自己有某種打算）。生命倫理學家也可能對某個倫理問題的處理有不當之處（過嚴過寬）。Nature關(guān)于中國的報道中國沒有有關(guān)干細胞研究的規(guī)定中國臨床研究無需知情同意案例: 艾滋病藥物試驗美國一藥物公司生產(chǎn)的艾滋病藥物在地壇醫(yī)院進行。研究人員去河南農(nóng)村招募受試者，艾滋病病人踴躍參加。試驗結(jié)果表明這藥物不怎么有效，這些受試者回農(nóng)村后，其中兩個死亡，一個死于自殺，與藥物并無關(guān)系。病人維權(quán)者認為這是欺騙。經(jīng)調(diào)查在執(zhí)行知情同意過程中有缺點，例如沒有向受試者講清治療與研究的區(qū)別，但并嚴重違反知情同意的基本倫理要求，也沒有欺騙。但維權(quán)者不服，仍認為有欺騙。案例：這與生命倫理學