（實(shí)用課件）DIC的診療新進(jìn)展

1、 DIC的診療新進(jìn)展 DIC的診療新進(jìn)展一、DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征。一、DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated 二、DIC的主要病因嚴(yán)重感染：細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等惡性腫瘤：白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科：羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊 娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等手術(shù)創(chuàng)傷：大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等醫(yī)源性疾?。?/p>

2、藥物/腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等二、DIC的主要病因嚴(yán)重感染：細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺（實(shí)用課件）DIC的診療新進(jìn)展（實(shí)用課件）DIC的診療新進(jìn)展人骨髓CD34+ c-Kit low 細(xì)胞（LTC-IC）四、臨床表現(xiàn)DIC特殊體征出血點(diǎn)紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血皮下血腫人骨髓CD34+ c-Kit low 細(xì)胞（LTC-IC） DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚 70肺 50腎 50垂體后葉 50肝臟 35腎上腺 30

3、心臟 20 器官系統(tǒng) 發(fā)病率（%） DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚 五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子） 1）PLT 2）PT延長(zhǎng)3）Fib 4）ATIII含量及活性5）血漿因子VIII:C活性五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子） 1） 五、實(shí)驗(yàn)室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量及活性 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯 3）3P實(shí)驗(yàn)+ 4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)+ 5）D-二聚體 五、實(shí)驗(yàn)室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量及關(guān)于正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的幾點(diǎn)意見 急性DIC時(shí)，有85-100%病人FDP升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診

4、斷DIC 3P實(shí)驗(yàn)可有假陽(yáng)性及假陰性，為非特異性診斷實(shí)驗(yàn)（+有幫助，-不能排除） 乙醇實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率較低，但特異性較3P實(shí)驗(yàn)強(qiáng) 抗凝血酶III實(shí)驗(yàn)已成為診斷和監(jiān)測(cè)急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)關(guān)于正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的幾點(diǎn)意見 急性DIC時(shí)，有85-10Pre-DIC(DIC前狀態(tài))DIC前的高凝狀態(tài),即指存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn),其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷Pre-DIC(DIC前狀態(tài))DIC前的高凝狀態(tài),即指存在D六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的的分子標(biāo)志物2、反映血小板激活分子標(biāo)志物血管性血友病因子

5、、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志物凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復(fù)合物凝血酶-抗凝血酶III 復(fù)合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復(fù)合物等 六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展1、反映血管內(nèi)人BM混合巨大CFU六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，DIC時(shí)常有

6、TM，伴器官衰竭或預(yù)后差者更明顯組織因子（TF）TF進(jìn)入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是DIC 診斷的分子標(biāo)志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽(yáng)性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮Pre-DIC內(nèi)皮素（ET-1）內(nèi)皮細(xì)胞因子，可用于估計(jì)DIC預(yù)后人BM混合巨大CFU六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢 六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1） 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，用于評(píng)定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA） 同PAI-1 血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子標(biāo)志物 六、

7、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查 六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展a顆粒膜糖蛋白（GMP-140） 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度凝血酶原活化肽（F1/F1+2） Xa的直接標(biāo)志及凝血酶的間接標(biāo)志纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB） 凝血酶的標(biāo)志物凝血酶-抗凝血酶III （TAT）復(fù)合物 血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測(cè)判斷凝血酶形成 六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展a顆粒膜糖六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展纖維蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 為纖溶標(biāo)志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PB 15-42 提示纖溶亢進(jìn)

8、D-二聚體 凝血酶最初轉(zhuǎn)變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII 到絞鏈纖維蛋白時(shí)降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法纖溶酶-a2纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC） 為纖溶功能標(biāo)志，早期可推測(cè)Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測(cè)有助鑒別DIC及評(píng)估療效 六、近年DIC及Pre-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展纖維蛋白肽BDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1999第7屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫

9、落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 1）PLT100109/L（白血病、肝病1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病20mg/L（肝病60）/D-二聚體正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常2倍1 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常1）PLT100109/L（白血病、肝病3S或APTT5S2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量TG PF4 TXB2 GMP-1

10、40 3）凝血激活分子標(biāo)志物含量F1+2 TAT FPA SFM 4）抗凝活性 AT-III活性 PC活性5）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物 ET-1 TM3、有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，結(jié)合廣州市及我院實(shí)際情況，推薦較為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢查（3h內(nèi)） PLT計(jì)數(shù) PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有價(jià)值 Fib定量產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯 3P實(shí)驗(yàn)早期陽(yáng)性率達(dá)90%，需排除假+與假- +對(duì)診斷有幫助，-不能排除 D-二聚體實(shí)驗(yàn) +對(duì)診斷有幫助 紅細(xì)胞碎片10%有幫助結(jié)合廣州市及我院實(shí)際情況， PLT計(jì)數(shù) PT較正常對(duì)七、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥

11、鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥易見 多見 罕見 發(fā)生率 PLT計(jì)數(shù) RBC形態(tài) 出血時(shí)間 3P實(shí)驗(yàn) 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 正?；蛘＜瑺睢⒚⒋?、碎片正常正常延長(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII :C 減少正?；蛘Ｆ?、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒八、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)潘生丁及低右3、抗凝治療首選肝素4、非抗凝療法蛋白酶抑制劑、蛋白C、 Ketoconazole|、 Nafamostat mesilate等5、凝血因子補(bǔ)充洗滌濃縮RBC、PLT、新鮮冰凍血 漿、冷沉淀（國(guó)外強(qiáng)調(diào)

12、肝素治療開始時(shí)補(bǔ)充AT-III），達(dá)標(biāo)指征；PLT80109/L ； PT1.5g/L八、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充八、治療原則（急性DIC） 6、促纖溶藥物應(yīng)用適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纖溶治療六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血 環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長(zhǎng)微血管血栓存在危險(xiǎn)，禁用于DIC過(guò)程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)患者8、皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，原發(fā)病需要、中毒性休克，腎上腺皮質(zhì)功能不全、PLT重度減少者可用9、臟器功能恢復(fù)的治療八、治療原則（急性DIC） 6、促纖溶藥物應(yīng)八、治療原則（急

13、性DIC）肝素應(yīng)用指征1、病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用. 2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無(wú)效 4、擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用八、治療原則（急性DIC）肝素應(yīng)用指征1、病因能及時(shí)去除，或八、治療原則（急性DIC） 1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)

14、面未完全止血者 5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者八、治療原則（急性DIC） 1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血八、治療原則（急性DIC）肝素治療幾點(diǎn)原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及VitK3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測(cè)肝素血中濃度,劑量盡量個(gè)體化 5、臨床常以APTT(正常值405S)和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo),以使前者延長(zhǎng)60-100%,后者 300mg/d 500mg/d八、治療原則（急性DIC）肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量八、治療原則（急性DIC）肝素的用法與用量小劑量肝素應(yīng)用（12.5萬(wàn)U/d）是當(dāng)前DIC治療新觀點(diǎn)，5

15、00100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點(diǎn)可較長(zhǎng)時(shí)間給藥可防止輸液過(guò)多和出血的副作用不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好八、治療原則（急性DIC）肝素的用法與用量小劑量肝素應(yīng)用（八、治療原則（急性DIC）肝素的用法與用量近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時(shí)間 20分則停藥 有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無(wú)反應(yīng)時(shí)仍可大劑量低分子量肝素（ 分子量400mg/L較治療前 50 109/L較治療前 1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正?；厣?、治療原則（急性DIC）肝素療效判定項(xiàng)目有效判定出血傾向

16、和八、治療原則（急性DIC）停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升 凝血時(shí)間超過(guò)肝素治療前2倍以上或超過(guò)30分鐘 出現(xiàn)肝素過(guò)量的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常八、治療原則（急性DIC）停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已八、治療原則（急性DIC） 如何判斷肝素過(guò)量2h內(nèi)iv 100mg，觀察4h，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無(wú)改善或加重，試管法凝血時(shí)間30分鐘，應(yīng)考慮肝素過(guò)量2h內(nèi)iv 100mg，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無(wú)改善或出現(xiàn) 新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時(shí)間30分鐘應(yīng)考慮肝素過(guò)量非緊急情況下監(jiān)測(cè)血中肝素水平及試管法凝血時(shí)

17、間八、治療原則（急性DIC） 如何判斷肝素過(guò)量2h內(nèi)肝素過(guò)量如何處理八、治療原則（急性DIC）輕度過(guò)量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過(guò)量，用魚精蛋白中和（1mg中和1mg）肝素過(guò)量如何處理八、治療原則（急性DIC）輕度過(guò)量，加大輸注 原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制八、治療原則（急性DIC）肝素治療DIC無(wú)效的可能原因 病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期 DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時(shí)病情嚴(yán)重 DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán) PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素 DIC時(shí)患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱 某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用 原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制八、治療原則（急性DIC八、治療原則