麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因課件

1、麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因青島市市立醫(yī)院東院麻醉科李井柱麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因1麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因青島市市立醫(yī)院東院麻醉科麻醉醫(yī)生眼中的為何要研制羅哌卡因布比卡因的結(jié)構(gòu)布比卡因的心臟毒性與復(fù)蘇困難關(guān)于布比卡因心臟毒性的研究仍然是熱點(diǎn)問(wèn)題動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥只有2-3%的注射劑量進(jìn)入阻滯神經(jīng)，超過(guò)90%的注射劑量局麻藥在注射后的30min內(nèi)被循環(huán)吸收。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因2為何要研制羅哌卡因布比卡因的結(jié)構(gòu)麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因2為何要研制羅哌卡因布比卡因用于產(chǎn)科麻醉的安全性FDA、麻醉科醫(yī)生及其生產(chǎn)廠家做出了布比卡因禁用于產(chǎn)婦的結(jié)論（這個(gè)目前的說(shuō)明書(shū)中仍然存在）。美國(guó)麻省總醫(yī)院臨床麻

2、醉手冊(cè)明確規(guī)定：0.75%布比卡因禁用于剖宮產(chǎn)麻醉。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因3為何要研制羅哌卡因布比卡因用于產(chǎn)科麻醉的安全性麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第三位氮原子被丙基所代替，為不對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長(zhǎng)。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對(duì)效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對(duì)A和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：即低濃度時(shí)（小于0.2%）運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因4羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因?yàn)椴急瓤?/p>

3、因哌啶環(huán)羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因的脂溶性?xún)H為布比卡因的1/3，脂溶性大小對(duì)于麻醉效能、藥代動(dòng)力學(xué)、心肌鈉通道親和力、細(xì)胞和線粒體代謝以及最終的全身毒性有重要影響。 與布比卡因比較，羅哌卡因與心肌鈉通道的親和力低，能更快的從中釋放，減少了蓄積及心肌毒性。對(duì)鈉通道及線粒體ATP合成影響輕微。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因5羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因的脂溶性?xún)H為布比羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因負(fù)性肌力作用更小，致心律失常的危險(xiǎn)性小，心肌毒性閾值是布比卡因的兩倍，意外靜脈過(guò)量注射，復(fù)蘇更容易。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，羅哌卡因在一定劑量下，不產(chǎn)生60ms的QRS延長(zhǎng)，而布比和左旋布比卡因在

4、較低濃度下可造成更寬大的QRS，此為心臟毒性的標(biāo)志之一。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因6羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 羅哌卡因負(fù)性肌力作用更小羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 心肌單次收縮彈性研究表明：局麻藥克分子心肌抑制效能比率為：布比：左旋布比：羅哌卡因= 2.1 ：2.2 ：1 布比、左旋布比、羅哌卡因隨機(jī)實(shí)驗(yàn)狗靜脈注射致心衰，采用相同復(fù)蘇規(guī)程，不成功的復(fù)蘇百分率分別為：50%、30%、10%。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因7羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 心肌單次收縮彈性研究表明：局麻羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 心衰復(fù)蘇后，血漿未結(jié)合布比、左旋布比、羅哌卡因濃度為5.7、9.4、19.8（g/ml）。復(fù)蘇后高血漿

5、濃度提示羅哌卡因有更寬的安全閾值。 過(guò)量羅哌卡因造成的毒性并不會(huì)因?yàn)槿焉锒又?；其驚厥劑量在妊娠和非妊娠是相同的。而布比卡因則不同。 羅哌卡因較布比卡因更能有效地防治急性心肌缺血再灌注損傷-具有心肌保護(hù)作用麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因8羅哌卡因的結(jié)構(gòu)及藥理學(xué)特點(diǎn) 心衰復(fù)蘇后，血漿未結(jié)合布比、左志愿者最大劑量耐受 麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因9志愿者最大劑量耐受 麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因9驚厥劑量與時(shí)間比較 麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因10驚厥劑量與時(shí)間比較 麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因10局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用羅哌卡因在局部浸潤(rùn)給藥后的吸收較慢，皮膚鎮(zhèn)痛時(shí)間平均4.4h，較布比卡因長(zhǎng)，所謂鎮(zhèn)痛延時(shí)作用，可能與羅哌卡

6、因能引起血管收縮及較強(qiáng)的組織親和能力有關(guān)，而局部浸潤(rùn)麻醉作用時(shí)間較同濃度布比卡因長(zhǎng)23倍。在豬皮下注射0.25%0.5%羅哌卡因1ml后皮膚血流減少，但同等劑量和濃度的布比卡因使皮膚血流量增加，這有利于減少手術(shù)創(chuàng)面出血。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因11局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用羅哌卡因在局部浸潤(rùn)給藥后的吸收較慢局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用研究中顯示局部浸潤(rùn)麻醉后其感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間在0.2%濃度中為418分鐘，而0.5%濃度中大于692分鐘，最長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，且沒(méi)有明顯毒副作用，注射劑量可以高達(dá)225mg。文獻(xiàn)推薦羅哌卡因（0.5-0.75%）用于腔鏡手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、頭皮縫合、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、扁桃體切除

7、術(shù)等手術(shù)的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛或復(fù)合全身麻醉，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)水平較低。 （臨麻 ，上藥，山藥，哈報(bào)）麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因12局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用研究中顯示局部浸潤(rùn)麻醉后其感覺(jué)恢復(fù)局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用研究顯示切皮前浸潤(rùn)及術(shù)后切口浸潤(rùn)均減輕術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果類(lèi)是。（2004，J P S）羅哌卡因局部浸潤(rùn)復(fù)合全身麻醉可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。（2009，臨麻）麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因13局部浸潤(rùn)麻醉-鎮(zhèn)痛延時(shí)作用研究顯示切皮前浸潤(rùn)及術(shù)后切口浸潤(rùn)均體腔噴灑研究中顯示術(shù)后即刻切口浸潤(rùn)注射及體腔內(nèi)噴灑局麻藥物方法簡(jiǎn)單，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，并可避免術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。（2011，臨麻）La

8、baille等使用025和075的羅哌卡因、總量分別為100mg和300mg行腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩者均于術(shù)后20h內(nèi)起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但兩組病例術(shù)后鎮(zhèn)痛作用相似，增加濃度及劑量其鎮(zhèn)痛效能未增加。（2002，AA）麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因14體腔噴灑研究中顯示術(shù)后即刻切口浸潤(rùn)注射及體腔內(nèi)噴灑局麻藥物方蛛網(wǎng)膜下腔麻醉目前說(shuō)明書(shū)上注明能用于腰麻的藥只有上海的布比卡因和阿斯利康的0.5%羅哌卡因。第一種：0.75%的鹽酸羅哌卡因2ml（有人也用2.5ml）加液稀釋到3ml.推藥速度大約在15-20秒。平面都會(huì)控制在胸6左右。第二種：0.75%的布比卡因1.5ml加液稀釋到2.5ml，推藥速度在20秒左

9、右。平面都會(huì)在胸6到胸4左右。 推薦養(yǎng)成推藥時(shí)數(shù)數(shù)的習(xí)慣，加入液體為生理鹽水、葡萄糖、腦脊液等麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因15蛛網(wǎng)膜下腔麻醉目前說(shuō)明書(shū)上注明能用于腰麻的藥只有上海的布比卡硬膜外麻醉0.5%-1%用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉，常用濃度為0.75%，一次最大劑量為200mg。0.2%用于區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛。徐建國(guó)推薦硬膜外鎮(zhèn)痛濃度小于0.15%？麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因16硬膜外麻醉0.5%-1%用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉，常用濃股神經(jīng)鎮(zhèn)痛羅哌卡因和布比卡因用于豬的持續(xù)股神經(jīng)阻滯（6小時(shí)），生理鹽水組無(wú)肌肉形態(tài)學(xué)上的損傷，羅哌卡因和布比卡因組均發(fā)現(xiàn)有肌肉組織的鈣化和壞死，

10、這提示長(zhǎng)效局麻藥的持續(xù)神經(jīng)阻滯作用可能會(huì)造成肌肉組織的不可逆的損害，但羅哌卡因組的損害要輕。但也有研究認(rèn)為羅哌卡因能夠降低由脂多糖介導(dǎo)發(fā)生的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其機(jī)制和激活細(xì)胞線粒體的KATP離子通道有關(guān)，因而具有細(xì)胞保護(hù)作用。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因17股神經(jīng)鎮(zhèn)痛羅哌卡因和布比卡因用于豬的持續(xù)股神經(jīng)阻滯（6小時(shí)）不良反應(yīng)硬膜外注射羅哌卡因后可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心和焦慮。血藥濃度過(guò)高時(shí)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)，臨床癥狀呈現(xiàn)抑制和興奮雙相性。羅哌卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀一般在心血管系統(tǒng)毒性作用產(chǎn)生前出現(xiàn)。羅哌卡因很少引起的高敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。羅哌卡因常用劑量和濃度無(wú)神經(jīng)毒作

11、用。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因18不良反應(yīng)硬膜外注射羅哌卡因后可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心和焦毒性降低的原因羅哌卡因?yàn)閱渭冏笮?，布比卡因?yàn)樽笥倚剑笮拘孕∮谟倚?，但脂溶性差，從而使麻醉效能降低，用于硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)阻滯的濃度升高羅哌卡因的收縮血管作用羅哌卡因的心肌保護(hù)作用麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因19毒性降低的原因羅哌卡因?yàn)閱渭冏笮剑急瓤ㄒ驗(yàn)樽笥倚?，左旋硬膜外麻?.5%-1%用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉，常用濃度為0.75%，一次最大劑量為200mg。0.2%用于區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因20硬膜外麻醉0.5%-1%用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉，常用濃針刺鎮(zhèn)靜的研究現(xiàn)狀羅哌卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均比布比卡因低。利多卡因、布比卡因和羅哌卡因致驚厥劑量之比，相當(dāng)于5：1：2；致死量之比約為9：1：2。麻醉醫(yī)生眼中的羅哌卡因21針刺鎮(zhèn)靜的研究現(xiàn)狀羅哌卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均比布比卡針刺鎮(zhèn)靜的研究現(xiàn)狀布比、左旋布比、羅哌卡因隨機(jī)實(shí)驗(yàn)狗靜脈注射致心衰，采用相同復(fù)蘇規(guī)程，不成功的復(fù)蘇百分率分別為：50%、30%、10%。心衰復(fù)蘇后，血漿未結(jié)合布比、左旋布比、羅哌卡因濃度為5.7、9.4