(新)責任護士對病人“七知道”模板

1、圧-人氐醫(yī)駐VFh lh-rc I ir r(.will bf K lnKlV9rHH.正陽人民醫(yī)院責任護士對分管患者“七知道”回答順序模版一、要求所有責任護士掌握所有分管患者疾病的診斷、治療、護理等 相關(guān)信息，便于有效開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，為患者提供用藥指導(dǎo)、健康 教育、康復(fù)指導(dǎo)及心理護理。責任護士對分管患者“七知道”內(nèi)容順序如下：一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、文化程度、過敏史、民族和宗教信仰、生活習(xí)慣、社會背景等。主要(第一)診斷：現(xiàn)存的主要診斷。主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食(種類、 進餐方式、飲食限制及禁忌)、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況 等。治療措施：

2、主要用藥及目的、手術(shù)名稱及手術(shù)日期。主要輔助檢查的陽性結(jié)果：包括實驗室結(jié)果、胸片、彩超、心 電圖、CT、磁共振、病理等。主要的護理問題及護理措施。目前病情變化的觀察重點。二、責任護士回答問題的要求首先回答現(xiàn)存的護理問題，后回答潛在的護理問題，如提問者有特 殊要求，應(yīng)根據(jù)提問者的要求準確回答。(如：要求回答入院時的護 理問題，術(shù)前或術(shù)后的護理問題)。介紹病情時可依據(jù)患者主訴為主干，按時序性原則，結(jié)合患者住院TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.期間病情及治療動態(tài)情況進行詳細介紹。回答護理問題的順序，對身體造成嚴重影響的護理問題先提（如對 病情直接相關(guān)的護

3、理問題），影響不大的后提。責任護士應(yīng)當針對患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽性檢查結(jié)果去考慮 護理問題及護理措施。案例：一、一般資料：14床，王*，女，79歲，（主管醫(yī)生：陳* 家庭婦女，農(nóng)合病人，經(jīng)濟條件一般）無過敏史二、主要診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反復(fù)“咳嗽咳痰、胸悶十余年，加重兩天”于7月 20日9:51步入病房。T 36.5C P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院時神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫紺，活動 無耐力，咳嗽、咳大量黃色濃痰，桶狀胸，入院時輔檢缺，遵醫(yī)囑予 以抗炎、平喘、止咳、化痰、營養(yǎng)支持對癥處理，主要用藥左氧氟沙 星、氨茶堿、氨溴

4、索。7月20日檢查結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細胞72.6%， 大生化：鉀3.45mmol/L，尿常規(guī)：白細胞（+ ）隱血（+ ）?，F(xiàn)患者 神清，精神稍差，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，偶有咳嗽，咳少量白色粘 痰，活動后偶有胸悶，有焦慮情緒。26日血常規(guī)結(jié)果正常，指導(dǎo)髙 熱量、髙蛋白、髙維生素，清淡易消化飲食，絕對臥床休息，低流量 吸氧。自理能力評估、疼痛、跌倒墜床風險評估、壓瘡風險評估、靜 脈血栓風險評估等評估分數(shù)及風險等級及所采取的措施等均需一一 匯報。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.四、主要用藥：左氧氟沙星（消炎）、氨茶堿（平喘）、氨溴索（化痰）。五、主要

5、輔助檢查的陽性結(jié)果：血常規(guī)：中性粒細胞72.6%,大生化： 鉀3.45mmol/L，尿常規(guī)：白細胞（+ ）隱血（+ ）。六、護理診斷與護理措施（護理目標-護理措施-效果評價）（1）低效型呼吸形態(tài)一一與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分 泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)目標：顯示出有效的呼吸速率，并維持最佳呼吸形態(tài)。護理措施：1取舒適臥位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。3指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰，指導(dǎo)腹式或縮唇式呼吸功能鍛煉。4觀察咳嗽、咳痰、口唇紫紺轉(zhuǎn)歸情況，監(jiān)測血氧飽和度。遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對癥處理。效果評價：經(jīng)過治療，咳嗽咳痰癥狀減輕，呼吸形態(tài)正常。（2）清理呼吸道低效一一與痰

6、液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)目標：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通暢。護理措施：1觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀。2指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予霧化吸入3） 囑病人多飲水，每日飲水量2000ml左右（根據(jù)患者心功能情況）。遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對癥處理，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。 4指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰的方法。效果評價：自主咳嗽咳痰，能及時清除呼吸道分泌物，病人掌握了有 效排痰的技巧。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)目標：營養(yǎng)狀況良好。護理措施：1講解營養(yǎng)的重要性，

7、指導(dǎo)髙熱量、髙蛋白、豐富維生素 及含鉀髙的飲食，(必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑情況)。2少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物。3進食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清潔，增進食欲。效果評價:營養(yǎng)狀況較前改善，體重未下降。生活自理下降一一與年老體弱、活動無耐力有關(guān)目標：患者生活能自理。護理措施：1鼓勵病人堅持自我照顧的行為。2提供可口的飲食，保持病人的機體需要量。3及時做好各項基礎(chǔ)護理滿足生活需要，如：床單位的清潔、口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。效果評價:病人達到以前的自理程度。焦慮一一與疾病反復(fù)發(fā)作擔心預(yù)后有關(guān)目標：患者能適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待。護理措施：1主動接近患者，傾聽其訴

8、說，了解焦慮程度。幫助患者了解自己的疾病程度及疾病相關(guān)知識，增加戰(zhàn)勝疾病的信 心。3教會患者緩解焦慮的方法，如聽音樂、看電視等活動分散注意力。4囑家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予心理支持。護理評價：病人的焦慮情緒穩(wěn)定，積極配合治療。TKhj P-wmpIw w Hr?s tml flif MhrnKViqrw.知識缺乏一一與缺乏慢阻肺治療知識有關(guān)目標：能了解疾病和自我防護。護理措施：1用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識。2反復(fù)宣教，告知疾病的自我預(yù)防，(戒煙酒)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣， 提髙病人的自我保健意識。指導(dǎo)吸入劑的正確使用方法。講解家庭氧療的重要性。合理飲食。6堅持功能鍛煉(腹式和縮唇式呼吸)。7病情允許情況下，適當增加體育鍛煉如散步、太極拳等增強體質(zhì)。 效果評價：病人能了解疾病，治療，及自我保健。潛在并發(fā)癥一一窒息、肺性腦病目標：防止并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施：1觀察病人咳痰情況，保持呼吸道通暢。2嚴密觀察病人的生命體征及神志、精神狀況，特別是呼吸和血氧。3控制液體輸入量，控制好輸液速。4注意觀察肺性腦病的先兆，及時處理。效果