二十八章-腹部損傷課件

1、第二十八章腹 部 損 傷第二十八章腹 部 損 傷目的掌握腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)。了解腹部閉合性損傷的診斷步驟。掌握腹部閉合性損傷的急救和治療原則。熟悉外傷性脾、腸破裂的診斷要點。目的 概論（）臨床表現(xiàn)（）輔助檢查（）診斷要點（）急癥手術探查的指征（）非手術治療 概論（）臨床表現(xiàn)遵義醫(yī)藥高等專科學校腹部損傷 ：是指機械性因素作用于腹部所造成的腹壁和腹內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。分類單純腹壁損傷腹內(nèi)臟器損傷遵義醫(yī)藥高等?？茖W校腹部損傷 ：是指機械性因素作用于腹部所造分 類 腹 部 損 傷開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透傷：無腹膜破損閉合性損傷注 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、

2、刮宮和腹部 手術所致分 類 腹 部 損 傷開放性損傷：穿 透 病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠壓。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)輔助檢查開放性損傷，需注意是否為穿透傷？（個不一定）：穿透傷的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或會陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不一定沒有內(nèi)臟損傷；穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線；傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。輔助檢查開放性損傷，需注意是

3、否為穿透傷？（個不一定）：遵義醫(yī)藥高等?？茖W校（）超：最常選用。（）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術。陽性率高（以上）在床旁進行，不必搬動傷者尤其適用于傷情較重的患者。遵義醫(yī)藥高等專科學校（）超：最常選用。.診斷性腹腔穿刺術：觀察液體性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。注意：抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性（液體比較少）。.腹腔灌洗術：對腹內(nèi)少量出血者更為可靠，有利于早期診斷。陽性結(jié)果：肉眼可見血液、尿液、膽汁或胃腸內(nèi)容物鏡下紅細胞或白細胞 淀粉酶單位發(fā)現(xiàn)細菌.診斷性腹腔穿刺術：遵義醫(yī)藥高等專科學校（）影像學檢查：胸腹部線檢查：在傷情平穩(wěn)時進行。情況允許時

4、應采取立位，可觀察到：膈下積氣、腹內(nèi)積液；選擇性動脈造影；。遵義醫(yī)藥高等專科學校（）影像學檢查：診 斷診斷要點具有下列情況之一【好理解，不用背】： 早期出現(xiàn)休克征象（尤其出血性休克）；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；有明顯腹膜刺激征； 有氣腹表現(xiàn)；腹部：移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢：前壁有壓痛或波動感，或指套染血。診 斷診斷要點具有下列情況之一【好理解，不用背】腹部損傷的診斷過程與手段診斷步驟詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外

5、部位有無損傷。必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部損傷的診斷過程與手段診斷步驟腹部損傷的診斷過程與手段輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術；線、超、等影像學檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查腹部損傷的診斷過程與手段輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹腔灌后退后退第二十八章-腹部損傷課件后退后退第二十八章-腹部損傷課件第二十八章-腹部損傷課件胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）非手術治療.非手術治療的指征：無法明確有無腹部內(nèi)臟損傷，生命體征尚穩(wěn)定者。非手術治療.非手術治療的指征：.觀察項目和要求（）觀察

6、項目：.觀察項目和要求（）觀察項目：（）要求： 不隨便搬動傷者；不注射止痛劑；禁飲食。觀察期間三不“不吃不動不止痛！”（）要求： 不隨便搬動傷者；治療、急癥手術探查的指征、順序.治療原則：做好緊急手術前準備，力爭早期手術。（）首先處理對生命威脅最大的損傷。先出血性損傷，后穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。治療、急癥手術探查的指征、順序.治療原則：做好緊急手術前遵義醫(yī)藥高等?？茖W校（）重要措施：防治休克。嚴重者應在抗休克的同時，迅速手術（力爭在收縮壓回升至以上后進行手術）。（）其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。遵義醫(yī)藥高等?？茖W校（）重要措施：防治休克。

7、.急癥手術探查指征【條，好理解，不用背】（）（）條，同剖腹探查指征。（）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。.急癥手術探查指征【條，好理解，不用背】（）（）條.急癥手術探查的順序 參考兩點：首先探查受傷的臟器；凝血塊集中處即是出血部位。根據(jù)切開腹膜時所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。.食物殘渣：先探查上消化道；.糞便：先探查下消化道；.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。.急癥手術探查的順序 參考兩點：首先探查受傷的臟器；如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序【必須記??！】：）先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損；）從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸

8、、回腸、大腸以及其系膜；）盆腔臟器；）切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；）如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。 如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序【必須記??！】：）先探查肝、脾等第二節(jié) 常見腹內(nèi)臟損傷的診斷和治療 （）、脾破裂脾、肝、胰損傷的臨床特點與治療第二節(jié) 常見腹內(nèi)臟損傷的診斷和治療 （）、脾（）臨床特點：中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分真性破裂：臨床上屬于此類，破損累及被膜，破裂部位：脾上極及膈面。出血量大，可迅速出現(xiàn)休克。如脾蒂撕裂，未及搶救即可 死亡。被膜完整，出血量受限，無明顯內(nèi)出血征象（）臨床特點：中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部被膜完整，

9、出血量第二十八章-腹部損傷課件原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。無休克或容易糾正的一過性休克，影像學證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者嚴密監(jiān)測下行非手術治療；發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷立即中轉(zhuǎn)手術；徹底查明傷情后明確可能保留脾者，可采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除等不輕易全切；脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者迅速施行全脾切除術。脾破裂原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。脾破裂脾破裂【補充】（脾切除后兇險性感染）:脾切除術后，尤其是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎

10、球菌為主要病原菌的而致死。為防止小兒日后發(fā)生，有主張可將脾組織切成薄片埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進行自體移植。成人發(fā)生率甚低，多無此必要；無休克或容易糾正的一過性休克脾破裂【補充】（脾切除后兇險性感染）:野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂脾切除；延遲性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血腫，和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂；發(fā)生在傷后兩周，也可遲至數(shù)月以后；脾切除。野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂脾切除；第二十八章-腹部損傷課件第二十八章-腹部損傷課件 （）、 肝破裂（）臨床特點： 中央型破裂：破損在肝實質(zhì)深部被膜下破裂：破損在肝實質(zhì)周

11、邊部分真性破裂：破損累及被膜肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。被膜完整，出血量受限，無明顯內(nèi)出血征象 （）、 肝破裂（）臨床特點： 被膜完整，出血與脾破裂不完全相同：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征較明顯。肝破裂后血液可通過膽管進入十二指腸黑糞或嘔血。中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。與脾破裂不完全相同：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔腹痛（）治療： 血流動力學指標穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員嚴密觀察下，非手術治療。生命體征經(jīng)補充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說明有繼續(xù)活動性出血盡早剖腹手術。手術治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。（）

12、治療： 血流動力學指標穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定遵義醫(yī)藥高等?？茖W校暫時控制出血，盡快查明傷情【注意細節(jié)！】兇猛出血紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血；同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。.常溫下：每次阻斷時間不宜超過分鐘；.肝硬化等病理情況：每次不宜超過分鐘；.若需控制更長時間，應分次進行；遵義醫(yī)藥高等?？茖W校暫時控制出血，盡快查明傷情【注意細遵義醫(yī)藥高等?？茖W校肝單純縫合：裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊；肝動脈結(jié)扎術：.結(jié)扎肝總動脈：最安全，但止血效果有時不滿意；.結(jié)扎左肝或右肝動脈：效果肯定，但術后肝功能可能波動；.結(jié)扎肝固有動脈有一定危險，應慎用；遵義醫(yī)藥高等?？茖W校肝單純縫合：裂口不

13、深、出血不多、創(chuàng)緣比遵義醫(yī)藥高等?？茖W校肝切除術：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重者。盡量多保留健康肝組織。不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術。紗布塊填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術的患者。不到萬不得已，不采用（有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能）遵義醫(yī)藥高等?？茖W校肝切除術：適用于有大塊肝組織破損，特別累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達，處理十分困難。擴大為胸腹聯(lián)合切口，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如無效，則需實行全肝血流阻斷后，縫補

14、靜脈破裂口。累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂：擴大為胸腹聯(lián)合切口，采胰腺損傷。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達。（）臨床特點： 上腹部明顯壓痛、肌緊張；膈肌受刺激肩部疼痛。外滲的胰液進入腹腔彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)胰腺假性囊腫。胰腺損傷。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達。遵義醫(yī)藥高等專科學校遵義醫(yī)藥高等?？茖W校胃竇部切除胃空腸吻合食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合適用于：胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術胃竇部切除胃空腸吻合食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸吻合術結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠端與空腸吻合術適用于：胰頭嚴重挫裂或斷裂吻合術結(jié)扎

15、頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠端與空腸吻合術后并發(fā)癥：胰瘺術后均應留置引流物，膠管引流應維持天以上。多可在周內(nèi)自愈，很少需要再次手術。生長抑素預防和治療外傷性胰瘺。術后并發(fā)癥：胰瘺術后均應留置引流物，膠管引流應維持天以上。小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點與治療.小腸破裂（）臨床特點：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。少數(shù)患者有氣腹。（）治療：立即手術。簡單修補為主。部分小腸切除吻合術，適用于：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；小段腸管有多處破裂者；腸管大部分或完全斷裂者；腸管嚴重挫傷、血運障礙者；腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；腸系膜損傷影響腸壁血液循

16、環(huán)者。小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點與治療.小腸破裂 （）小腸破裂.結(jié)腸破裂（）臨床特點：腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重為什么？ 答：結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后常導致嚴重的腹膜后感染，容易漏診。 （）小腸破裂.結(jié)腸破裂治療比小腸麻煩！ 大部分：先采用腸造口術或腸外置術處理，待個月后患者情況好轉(zhuǎn)時，再行關閉瘺口；少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者（限于右半結(jié)腸）：行一期修補或一期切除吻合；比較嚴重：一期修復后，加做近端結(jié)腸造口術。治療比小腸麻煩！ 大部分：先采用腸造口術或腸外置術處 （）結(jié)腸破裂結(jié)腸小腸破裂？.直腸損傷解剖學上的獨特決定了其臨表的獨特。 （）結(jié)

17、腸破裂結(jié)腸小腸破裂？第二十八章-腹部損傷課件 .腹部閉合性損傷中最易損傷的實質(zhì)性器官是.肝臟.脾臟.胰腺.腎臟.腎上腺 .腹部閉合性損傷中最易損傷的實質(zhì)性器官是.患者男性，歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷。檢查：神志清，體溫，血壓，脈率次。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細胞。尿鏡檢紅細胞，正確的急救處理是.大劑量抗菌藥物治療.輸血、輸液.密切觀察.糾正休克的同時，立即剖腹探查.應用甘露醇靜注，密切觀察尿液的改變.患者男性，歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷。檢查：神志清 .腹部閉合傷，確診有無內(nèi)臟傷最可靠的診斷方法為線片檢查.白細胞計數(shù)超檢查.腹腔穿刺 .腹部閉合傷，確診有無內(nèi)臟傷最可靠的診斷方法為.有關肝外傷的手術處理原則不正確的是.清除壞死肝組織.確切止血.阻止膽汁外溢.充分引流.處理肝損傷后就結(jié)束手術.有關肝外傷的手術處理原則不正確的是 .男性，歲，腹部刀傷小時。剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝部分破裂，胃、腸破裂，橫結(jié)腸破裂，膀胱破裂，首先應行.小腸破裂修補術.胃破裂修補術.橫結(jié)腸修補術.膀胱破裂修補術.肝破裂修補術 .男性，歲，腹部刀傷小時。剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝部分破裂，胃、腸破 .腹部空腔臟器破裂最主要的臨床表現(xiàn)是.全身感染癥狀.腹膜刺激征.胃腸道癥狀.氣腹征.腸麻痹 .腹部空腔臟器破裂最主要的臨床表現(xiàn)是 .