五章六節(jié)血管檢查課件

1、章節(jié)血管檢查篇體格檢查章節(jié)血管檢查篇體格檢查 第六節(jié) 血 管 檢 查 教學(xué)內(nèi)容:1.血壓2.脈搏3.血管雜音和周圍血管征 教學(xué)目的和要求：1.掌握正確測量血壓的方法；了解正常血壓、血壓增高及降低的標準及意義。2.重點掌握周圍血管體征及臨床意義；熟悉脈搏及血管體征的檢查方法。 第六節(jié) 血 管 檢 查 教學(xué)內(nèi)容:1. BP的概念：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力. 收縮壓：指心室收縮時血液對血管壁的最大側(cè)壓力. 舒張壓：指心室舒張時血液對血管壁的最小側(cè)壓力.2. 血壓測量方法 直接測壓法：有創(chuàng)性，危重病人床邊應(yīng)用。 間接測壓法：袖帶加壓法 血壓計。 動態(tài)血壓監(jiān)測：高血壓診治中的進展。3. 血壓的

2、標準：WHO/ISH。4. 血壓正常值及變動時的臨床意義。5. 動態(tài)血壓監(jiān)測。 一. 血壓（blood pressure，BP）1. BP的概念：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力. 一2.血壓的間接測量方法(臺式血壓計)(1)休息10min 仰臥/坐位 右上肢外展,肘與RA同一水平 觸肱A搏動 纏袖帶 放聽診器 打開血壓計并調(diào)零 充氣 肱A搏動消失 繼續(xù)充氣 2030mmHg 放氣 雙眼平視汞住 據(jù)聽診結(jié)果讀血壓值 關(guān)閉。(2)聽診A搏動Korotkoff 5期:第一響(第1期) 加強音(第2期) 吹風(fēng)雜音(第3期) 突然低鈍(第4期) 聲音消失(第5期). 第1期血壓值 收縮壓(SBP)；

3、第5期/第4期血壓值 舒張壓(DBP) 脈壓= SBP- DBP；平均動脈壓= DBP- 1/3脈壓2.血壓的間接測量方法(臺式血壓計)(1)休息10min 第五章第六節(jié)血管檢查課件3.血壓的標準：WHO/ISH(1999中國)類別SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓(輕度高血壓(中度)1601791001093級高血壓(重度)180110單純收縮期高血壓140903.血壓的標準：WHO/ISH(1999中國)類別SBP(m3.血壓的標準：JNC7(2003年美國)進展血壓分類SBP(mmHg)

4、DBP(mmHg)正常120和80高血壓前期120139或80891期高血壓140159或90992期高血壓160或1003.血壓的標準：JNC7(2003年美國)進展血壓分類SBP4.血壓相關(guān)正常值：(1) 90 mmHg SBP140mmHg(2) 60mmHgDBP 90mmHg(3) 脈壓差3040mmHg(4) 左右上肢血壓相差510mmHg(5) 上下肢血壓相差2040mmHg4.血壓相關(guān)正常值：(1) 90 mmHg SBP144.血壓波動的臨床意義(1)高血壓:診斷:標準測量 3次非同日血壓140/和90mmHg 原發(fā)性高血壓:多數(shù) 繼發(fā)性高血壓:5%，慢性腎炎等(2)低血壓:

5、診斷:BP90/60mmHg臨床意義 :休克、心肌梗死、急性心臟壓塞(3)雙上肢血壓差值10mmHg:多發(fā)A炎,A畸形,A夾層(4)下肢血壓上肢.見:主A縮窄,胸腹主A型大動脈炎(5)脈壓差增大:AI、動脈硬化、甲亢(6)脈壓差減小:AS、心包積液、心力衰竭臨床意義4.血壓波動的臨床意義(1)高血壓:臨床意義5.動 態(tài) 血 壓 監(jiān) 測(1)動態(tài)血壓監(jiān)測：ambulatory blood pressure monitoring , ABMP(2)機制: (3)適應(yīng)癥:BP波動大;疑診白大衣高血壓;降壓效果差(4)正常值: 24h平均血壓130/80mmHg 白晝平均血壓135/85mmHg 夜間

6、平均血壓125/75mmHg 兩個高峰:8AM10AM，4PM6PM5.動 態(tài) 血 壓 監(jiān) 測(1)動態(tài)血壓監(jiān)測：ambulat二. 脈 搏脈搏:周圍動脈的搏動。檢查應(yīng)注意：1.脈率:脈搏次數(shù)/min。注意快慢及與心率關(guān)系2.脈律：脈搏的節(jié)律，可反映心臟節(jié)律。脈搏短絀； 脫落脈(二度房室傳導(dǎo)阻滯時有脈搏脫漏)3.緊張度及A壁狀態(tài):AS4.強弱:與心搏量、脈壓及外周阻力相關(guān)。5.脈波：觸診大A或用無創(chuàng)性脈搏示波描記.二. 脈 搏脈搏:周圍動脈的搏動。檢查應(yīng)注意：二. 脈 搏5.脈波的分類: (1)正常脈波:升支即沖擊波、波峰即朝波、降支即重搏波。重搏波消失 AS。見板圖。(2)水沖脈:脈搏驟起驟

7、落,似潮水漲落.見于:周圍血管擴張或分流返流.甲亢,貧血;AI,AV瘺,A導(dǎo)管未閉.(3)交替脈:節(jié)律規(guī)則而強弱交替.左室收縮力強弱交替 左心衰竭:高心病,AMI,AI.(4)奇脈即吸停脈:吸氣時脈搏明顯減弱或吸氣時SBP較呼氣時低10mmHg 心包積液二. 脈 搏5.脈波的分類:三.血管雜音及周圍血管征(一)V雜音1.頸V營營音:生理性:坐位或立位 頸V血液快速入上腔V 柔和連續(xù)性雜音.壓迫頸V雜音消失.病理性:甲亢,先天性心臟病.2.臍周及上腹部V營營音:肝硬化腹壁V曲張.(二)動脈雜音：見于周圍動脈、肺動脈、冠狀動脈。三.血管雜音及周圍血管征(一)V雜音三.血管雜音及周圍血管征(三)周圍

8、血管征: AI, 甲亢, 嚴重貧血 脈壓差增大.1.視診: Musset征:與頸A搏動一致的點頭運動.頸A明顯搏動:2.觸診:Cap搏動征:水沖脈: AV瘺、A導(dǎo)管未閉.3.聽診:槍擊音:聽診器體件 股A 與心跳一致射槍音. Duroziez雙重音:聽診器體件 股A 雙期雜音.三.血管雜音及周圍血管征(三)周圍血管征: AI, 甲亢, Questions1.脈搏檢查方法。2.水沖脈、交替脈、奇脈的概念及意義。3.BP的測量方法。4.正常BP標準。.5.BP變動診斷標準、臨床意義。6.周圍血管征包括那些？臨床意義。Questions1.脈搏檢查方法。 二尖瓣狹窄是我國最常見的心臟瓣膜病，是風(fēng)濕性

9、心臟炎反復(fù)發(fā)作后遺留的慢性心臟瓣膜損害，發(fā)病率曾逐年下降趨勢，最常見的病因-風(fēng)濕熱少數(shù)病因-先天性等 二尖瓣狹窄是我國最常見的心 二尖瓣狹窄二尖瓣瓣口面積：正常46平方厘米(1) 狹窄：當(dāng)瓣口面積減少一半時及對跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。(2) 瓣口縮小程度分三度輕度狹窄：瓣口面積2.0平方厘米中度狹窄：瓣口面積1.5平方厘米重度狹窄：瓣口面積1平方厘米 二尖瓣狹窄二尖瓣瓣口面積： 二尖瓣狹窄瓣葉交界處發(fā)生炎癥、水腫、相互粘連、融合，嚴重時瓣膜增厚、硬化和腱索縮短及相互粘連，造成瓣膜狹窄進一步加重。代償期-瓣口面積2.0平方厘米，左房排血受阻，代償性擴張和肥厚。左房失代償-瓣口面積1.5平方厘

10、米，左房壓升高，肺靜脈壓、肺毛細血管壓升高，血管擴張、淤血，間質(zhì)性肺水腫和肺毛細血管壁增厚，肺順應(yīng)性降低，呼吸困難逐漸加重。右心衰竭期-肺動脈高壓，右心室肥厚、擴張，右心衰竭。 二尖瓣狹窄瓣葉交 二尖瓣狹窄癥狀-瓣口面積1.5平方厘米1、呼吸困難-最常見的早期癥狀（1）勞力性呼吸困難（2）靜息時呼吸困難（3）端坐呼吸（4）夜間陣發(fā)性呼吸困難（5）急性肺水腫 二尖瓣狹窄癥狀- 二尖瓣狹窄2、咯血(1) 大咯血-見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀(2) 血性痰或帶血絲痰-支氣管黏膜微血管或肺泡內(nèi)毛細血管破裂(3)咳大量粉紅色泡沫痰-急性肺水腫3、咳嗽-常見，尤其在冬季，由于支氣管黏膜淤血、水腫，易感

11、染及左房大壓迫左主支氣管4、聲嘶-少見，擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng) 二尖瓣狹窄2、咯血 二尖瓣狹窄的體征視診-二尖瓣面容，心尖區(qū)心尖搏動向左移位-右室大，兒童心前區(qū)隆起觸診-舒張期震顫，心尖搏動向左移位，右室大體征叩診-正常心腰消失，心濁音界呈梨形 二尖瓣狹窄的體征 二尖瓣狹窄的體征聽診-心尖區(qū)、局限、低調(diào)、隆隆樣、舒張中、晚期雜音。心尖區(qū)第一心音亢進、開辦音心尖區(qū)內(nèi)側(cè)第二心音后高調(diào)、短促、響亮的二尖瓣拍擊音第二心音亢進分裂-肺動脈高壓，肺動脈瓣關(guān)閉有力且延遲Graham steell雜音-肺動脈擴張致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，肺動脈瓣聽診區(qū)舒張早期、遞減型、嘆氣樣雜音。三尖瓣區(qū)全收縮期、吹

12、風(fēng)樣雜音，吸氣強。-右室大致三尖瓣關(guān)閉不全房顫 二尖瓣狹窄的體征聽診-二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大 胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2二尖瓣狹窄X線檢查 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2增大的左房壓迫食管下段后移增大的左房壓迫食管下段后移 主動脈瓣關(guān)閉不全分為-急性，慢性。病因-風(fēng)濕性，非風(fēng)濕性急性-肺水腫、心排血量下降慢性-可長期無癥狀。左心擴大、左心衰左室舒張末容量增加-左室肥厚擴張-左心衰左室肥厚-心肌耗氧增加，主動脈舒張壓低，冠脈缺血-心絞痛 脈壓增大-周圍血管征 相對性二尖瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉不全分為-急性， 主動脈瓣關(guān)閉

13、不全癥 狀1、急性-輕者無癥狀重者急性左心衰低血壓2、慢性-可多年無癥狀（1）早期-心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感（2）晚期-左心衰、心絞痛(少見) 、體位性頭暈、暈厥少見。 主動脈瓣關(guān)閉不全癥 狀 主動脈瓣關(guān)閉不全視診-心尖搏動向左下移位，重者頸動脈搏動明 顯點頭運動觸診-心尖搏動向左下移位，心尖抬舉性搏動。水沖脈、毛細血管搏動征等叩診-心界向左下擴大，心腰不大，心濁音界呈靴形 主動脈瓣關(guān)閉不全視診- 主動脈瓣關(guān)閉不全聽診-主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)、嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音。向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾和深呼氣時易聽到。重度者Austin Flint雜音-心尖區(qū)低調(diào)、柔和舒張中晚期、

14、隆隆樣。嚴重的主動脈瓣返流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，使快速前向血流跨越二尖瓣口時遇到障礙。槍擊音Duroziez雙重雜音 主動脈瓣關(guān)閉不全聽診-主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加心包積液液性、漿液、纖維蛋白性、膿性、血性病因-感染性、非感染性心包腔內(nèi)壓力增高-心臟舒張受阻靜脈回流受阻-心室充盈排血降低,大量危及生命心包積液液性、漿液、纖維蛋白性、膿性、血性 心包積液癥狀：心前區(qū)悶、心悸、呼吸困難、腹脹、水腫等及原

15、發(fā)病癥狀，嚴重可休克。體征：視診心尖搏動明顯減弱或消失觸診-心尖搏動弱，不易觸到。在心相對濁音界內(nèi)側(cè)。叩診-心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變，臥位心底部增寬，坐位心尖部增寬。聽診-早期由炎癥引起少量時心前區(qū)聞及心包摩擦音，多時消失。心率快心音弱遙遠。偶聞心包叩擊音。 心包積液癥狀：心前 心包積液大量積液時，靜脈回流受阻-頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流證陽性。左肺受壓Ewart征：左肩胛下區(qū)語顫增強，叩診濁音，聞及支氣管肺泡呼吸音。脈壓減小-奇脈 心包積液大 心包積液 心包積液 心包積液 心包積液 心力衰竭定義-在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代

16、謝的需要， 組織，器官血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致活動受限和水腫。 心力衰竭定義 心力衰竭一 基本病因（）原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害: 冠心病 心肌梗死2、心肌炎.心肌病: 各種心肌炎,擴張型心肌病3、心肌代謝障礙性疾病: 糖尿病性心肌病, 淀粉樣變. VB1缺乏 心力衰竭一 心力衰竭（二）心臟負荷過重1、壓力負荷過重（后負荷）: （1）左室后負荷-高血壓. 主動脈瓣狹窄 （2）右室后負荷-肺動脈高壓. 肺動脈瓣狹窄 2、容量負荷過重（前負荷）: （ 1）心臟瓣膜關(guān)閉不全. （2）左右心或動靜脈分流性先心病. 心力衰竭（ 心力衰竭 誘因

17、1.感染- 呼吸道感染最常見.2.心律失常 -心房纖顫最常見.3.血容量增加或銳減- 鈉鹽攝入. 靜脈輸液過多,過快.4.過度體力勞動或情緒激動.5.治療不當(dāng) -如不當(dāng)停用洋地黃,降壓藥物等.6.原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病. 心力衰竭 心力衰竭左心衰竭- 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 癥狀1呼吸困難 程度不同可表現(xiàn)為： 勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，急性肺水腫 2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、頭昏 、心慌4少尿及腎功能損害癥狀 心力衰竭左心 心力衰竭右心衰竭以體淤血的表現(xiàn)為主靜脈癥狀（1）消化道癥狀-腹脹食欲不振惡心嘔吐等（2）勞力性呼吸困難 心力衰竭右心 心力衰竭左心衰竭的體征-肺淤血體征視診-呼吸急