解讀2013年高血壓教育指南課件

1、2013年中國高血壓患者教育指南 (解讀) 楊顯芳2014.5高血壓是全球矚目的公共健康問題2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，減少心臟病突發(fā)和卒中風險010002000300040005000600070008000高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首低體重兒飲酒室內煙塵危險性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險因素相關死亡（以千為單位）WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO報告指出，全球約有1

2、3%的死亡可直接歸因于高血壓 指南制定背景2013年9月13日，在北京舉辦的“2013年中國高血壓年會”上正式發(fā)布了中國高血壓患者教育指南（簡稱“指南”）。目前，我國高血壓患者超過2.6億人，且知曉率、治療率和控制率較低，其原因是多方面的。與時常出現的偽科學以及不規(guī)范的健康宣傳、患者自身健康知識的缺乏、對高血壓的危害和長期治療重要性的認識不足有關。因此，制定權威且可操作的國家級高血壓患者教育指南，并以此開展科學規(guī)范的患者健康教育是十分必要的。我國高血壓的負擔全國高血壓患者超過2.6億高血壓是心腦血管病發(fā)病和死亡的第一危險因素70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關中國每年350萬人死于心血

3、管病，其中一半與高血壓有關心血管病占總死亡的41，居首位全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元中國國情特點：三低三高三低：高血壓知曉率、治療率、達標率低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：急性心梗=5:1)、社會老年化程度高、高鹽飲食我國治療高血壓的主要目標是控制腦卒中、而降低血壓水平是控制腦卒中的關鍵。中國高血壓并發(fā)癥疾病譜與西方國家不同：不能照搬歐美指南降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風險很高CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年 心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者接受降壓治療 NT140/901.674.404321051.00circulation

4、2008,118;1558-1566.風險比（RR）140/90“降壓達標，挽救生命”仍然是中國高血壓治療的主題！中國高血壓患者教育指南目錄第一章醫(yī)務人員對患者教育的責任與內容第二章高血壓的基本知識第三章高血壓發(fā)生的危險因素第四章高血壓的危害第五章高血壓的治療第六章高血壓患者的自我管理第七章高血壓的認識誤區(qū)第八章健康宣傳順口溜第九章指南的推廣與效果評價第一章醫(yī)務人員對患者教育的責任與內容對高血壓患者進行教育，是醫(yī)務人員義不容辭的責任 由于高血壓是一種慢性疾病，高血壓一旦發(fā)生，就需要終身管理?；颊叱司驮\時與醫(yī)生有短暫的交流，大部分時間需要進行自我血壓監(jiān)測管理。加強對高血壓患者的健康教育，指導患

5、者逐步掌握高血壓的防治知識和技能，促成養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，以達到自覺地改變不良生活方式、控制危險因素、提高治療依從性，提高降壓達標率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，是醫(yī)務人員義不容辭的責任。 包括醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、公共衛(wèi)生人員、健康教育人員在內的各類醫(yī)務人員，都有責任根據自己的專業(yè)知識，因地制宜的對患者進行高血壓相關知識的講解教育。大部分高血壓患者在基層醫(yī)療機構就診，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、保健院、健康教育所等在內的基層醫(yī)療或健康管理機構是健康教育的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)務人員是高血壓教育的主力軍。高血壓健康教育的內容健康教育的核心是行為干預，針對不同的目標人群，提供相應的健康教育內容和

6、行為指導。對不同人群進行健康教育的內容：一般人群 高血壓易患人群 高血壓患者高血壓的定義高血壓的定義高血壓的定義高血壓的危害高血壓的危害高血壓的危害高血壓是“不良生活方式”疾病高血壓的危險因素的內容高血壓的危險，什么是靶器官損害和并存的臨床情況哪些人容易得高血壓高血壓伴心血管危險因素的危害高血壓患者為什么分為低危、中危、高危組進行管理高血壓是可以預防的如何糾正不良生活方式或習慣高血壓的非藥物治療內容：限鹽、限酒、控制體重、適度運動什么是健康生活方式如何降低心血管病的危險因素常用抗高血壓藥物種類、用法、注意事項、副作用、禁忌癥定期檢測血壓的意義要特別關注自己的血壓，每個月監(jiān)測一次血壓高血壓患者要

7、長期服藥治療，可降低心腦血管病發(fā)生危險要注意自己的血壓，成人每2年測一次血壓鼓勵家庭自測血壓配合社區(qū)醫(yī)務人員做好高血壓分級管理，定期隨訪正確測量血壓，至少每個月到門診測量一次積極提倡患者自測血壓，有條件的每周一次醫(yī)務人員不同階段對高血壓患者教育的重點內容初診時（未明確診斷）復診時（明確診斷后）隨訪時（長期觀察）高血壓的危害告知個體血壓控制目標堅持定期隨訪高血壓的危險因素告知個體危險因素及控制堅持血壓達標確診高血壓須做哪些檢查所服降壓藥可能出現的副作用堅持危險因素控制家庭血壓監(jiān)測的方法降壓藥聯合應用的好處如何進行長期血壓監(jiān)測危險因素的控制盡量服用長效降壓藥如何貫徹高血壓的并發(fā)癥如何記錄家庭血壓監(jiān)

8、測數值如何進行自我管理 血壓多高算高血壓？非同日三次測量上臂血壓，收縮壓140mmHg,和或舒張壓 90mmHg考慮為高血壓。血壓水平分級見表：級別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120和 80正常高值120-139和或 80-90高血壓140和或 90級高血壓（輕度）140-159和或90-99級高血壓（中度）160-179和或100-109級高血壓（重度）180和或110單純收縮期高血壓140和90哪些人易患原發(fā)性高血壓？70-80%的高血壓發(fā)生與不健康的生活方式有關，包括攝鹽過多、吃高熱量食物而活動缺乏所致的超重或肥胖，長期過量飲酒、吸煙 、缺乏運動 、長期精神壓力大等；高血

9、壓有遺傳性，父母有高血壓，子女發(fā)生高血壓的可能性增加，但遺傳對高血壓的影響明顯低于生活習慣和環(huán)境因素，20-30的高血壓發(fā)生與先天遺傳因素有關；此外，男性55周歲及更年期后的女性易患高血壓，有以上危險因素之一者，建議每個月測量一次血壓高血壓早期，血管已經開始病變Journal of Hypertension 2001, 19:921-930 入選的38名1級高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應*降低為特征的內皮功能障礙結構異常：腔壁比率高于正常血壓組的平均值1SD；內皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應小于正常血壓組平均值2SD發(fā)生率（%）腔壁比率

10、(結構異常)最大乙酰膽堿化反應(功能改變)絕大多數1級高血壓患者已發(fā)生動脈結構和功能改變*最大乙酰膽堿反應：Ach誘發(fā)的內皮依賴性血管舒張反應，是檢測血管內皮功能的經典指標。高血壓患者需要做哪些實驗室檢查？基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀鈉氯、血肌酐、尿酸、血脂、血糖、心電圖、胸片等。為了了解高血壓引起的靶器官損害的情況，必要時選擇下列檢查：心臟：超聲心動圖、運動試驗、心臟冠脈CT、冠狀動脈造影、心臟放射性核素顯像等。腦：腦血管Doppler超聲、腦血管造影、顱腦和磁共振檢查腎：尿微量白蛋白、尿白蛋白、腎小球濾過率、腎臟超聲血管：頸動脈超聲、下肢動脈（尤其對吸煙和肥胖者）超聲、踝臂血壓指數（AB

11、I） 、脈搏波傳導速度，這些是檢查血管結構和功能的無創(chuàng)方法眼底視網膜血管是體內唯一可以直接看到的活體血管，是觀察全身血管程度的窗口，視網膜小動脈的變化，可提示全身小動脈，特別是腦部小動脈病變程度 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可獲得詳細的血壓數據，能實際反映血壓在全天內的變化規(guī)律，以指導用藥對于年輕患者、難治性高血壓、陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗、貧血浮腫、突眼消瘦，小劑量利尿劑即出現低鉀并伴有肢體無力或麻痹等癥狀者，應做一些特殊的血、尿化驗、腹部超聲 、 、造影 、磁共振檢查，以查明是否有激發(fā)性高血壓，老年難治性高血壓要考慮粥樣硬化所致的腎動脈狹窄 的可能血管病變評估指標血管結構指標血管功能指標PWV脈壓A

12、BI內皮功能斑塊容積IMTL/W血管病變指標與心腦血管事件發(fā)生正相關New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22內中膜厚度的五分位數頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標 卒中或心梗的發(fā)生與頸動脈內中膜厚度(CIMT)密切相關 血管結構指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內皮斑塊容積IMTL/WIMT每千人年心梗或卒中比率（%）該研究納入5858例患者，年齡65歲，采用高頻超聲檢測頸總動脈和頸內動脈IMT，其中4478例在基線時無臨床心血管病，人群中位隨訪期為6.2年。3.過量飲酒：高血壓的患病率隨飲酒量增加而增加大量證據表明，過量飲酒是心血管?。ò?/p>

13、心臟性猝死）和其他相關疾?。I功能衰竭、型糖尿病、骨質疏松癥、認知功能受損和老年癡呆等）的危險因素4.長期精神緊張：社會心理因素導致或參與高血壓發(fā)病占所有高血壓患者的70以上，并且呈現年輕化趨勢引起心理壓力增加的原因主要有抑郁癥、焦慮癥。5.吸煙：煙草中的尼古丁等有害物質進入血液后引起交感興奮、氧化應激、損害血管內膜，使血管收縮，血管壁增厚，動脈硬化，不僅使血壓升高，還增加冠心病、腦卒中、猝死、外周血管病發(fā)生的風險。被動吸煙同樣有害嬰幼兒尤其容易受到二手煙中有毒物質的侵害，孕婦主動或被動吸煙，煙草中的有害物質通過胎盤而直接損害胎兒的心血管系統(tǒng)，這種損害對孩子來說可能是永久性的6。體力活動不足：

14、我國城市居民（尤其中青年）普遍缺乏體力活動高血壓發(fā)病的不可逆的危險因素：包括年齡、遺傳因素 高血壓的治療 健康的生活方式服用降壓藥物二者缺一不可 健康的生活方式是高血壓防治的基石 合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵 高血壓的治療降壓是硬道理高血壓確診后，應長期堅持規(guī)范的治療，高血壓的治療目的不僅僅是為了降低血壓，更重要的是為了預防高血壓造成的靶器官損害，防止并發(fā)癥的發(fā)生早降壓早獲益長期降壓長期獲益降壓達標將減少高血壓患者的心血管并發(fā)癥健康生活方式的效果干預手段SBP下降的大概范圍減重5-20mmHg/10kg合理膳食 8-14mmHg膳食限鹽-mmHg增加體力活動-mmHg限酒-mmHg 合理膳食

15、低鹽飲食限制總熱量，尤其是控制油脂類型和攝入量營養(yǎng)均衡世界衛(wèi)生組織提倡每人每天食鹽攝入量不超過克高血壓飲食療法最主要的關鍵點是減鹽中國營養(yǎng)學會推薦健康成人每日鈉攝入量不宜超過克，高血壓患者不超過克限制鈉鹽的攝入是預防和治療高血壓的花費成本最小的有效措施，其廣泛推廣刻不容緩飲食中的鈉鉀比值與血壓水平成正比，適當增加鉀的攝入量而不增加鈉的攝入量也可以取得降壓效果目前市場上出售的高鉀低鈉鹽就是為此目的而設計的避免高鹽的措施包括：每人每餐放鹽不超過克（即一個克的標準鹽勺）每人每天餐放鹽不超過克；盡量避免進食高鹽食物和調味品，如榨菜、咸菜、黃醬、腌菜、腌肉、辣醬等，3利用蔬菜本身的風味來調味，例如將青椒

16、番茄洋蔥香姑等和味道清淡的食物一起煮，可起到相互協(xié)調的作用；利用醋檸檬汁蘋果汁番茄汁等各種酸味調味汁來添增食物味道早飯盡量不吃咸菜或豆腐乳，一塊厘米見方的腐乳含鹽量克；對非糖尿病的高血壓患者，可使用糖醋調味，以減少對咸味的需求采取富鉀低鈉鹽代替普通鈉鹽，但對于伴有腎功能不全的患者應慎用，以防血鉀升高限制總熱量，尤其要控制油脂類型和攝入量油脂、蛋白質、糖類是供給人體熱量的三大營養(yǎng)素，如果這三種食物吃的過多，超過人體需要的消耗量，超過部分就會轉化成脂肪蓄積起來，久而久之體重就會增加，造成肥胖油脂分為飽和脂肪和不飽和脂肪含飽和脂肪酸的食品：動物內臟含飽和脂肪酸最多，在動物內臟、肥肉、禽皮、蛋黃、牛奶

17、里含量高。含不飽和脂肪酸的食品：植物油、橄欖油、茶油、菜籽油、玉米油、葵花籽油和魚油等。油的用量：每日烹調油用量小于25克（半兩，相當于2.5湯勺） 高血壓患者的食物選擇高血壓患者飲食宜清淡，低鹽，低脂，低糖；宜高維生素，高纖維素，高鈣推薦的食物名稱： 富含鉀、鈣、維生素和微量元素的食物（新鮮蔬菜、水果、蘑菇等）； 用植物油：高血壓患者可適當選用橄欖油，每周次或隔日次； 富含膳食纖維的食物（燕麥、薯類、粗糧、雜糧等）； 富含優(yōu)質蛋白、低脂肪、低膽固醇食物（無脂奶粉、雞蛋清、魚類、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等）。不用/少用的食物： 高鈉食物（腌制食品、煙熏食品、含鈉高的調味料、醬料等）； 高脂肪、高

18、膽固醇食物（動物內臟、肥肉、禽皮、蛋黃、魚籽、魷魚、油炸食品等）； 高反式脂肪酸食物（富含氫化油、起酥油的糕點和方便食品等）； 糖類、辛辣刺激的調味品、濃咖啡、濃茶等）。高血壓患者在控制體重上，應有三方面的“關注”：1、體重指數：BMI=體重身高 中國成人BMI判斷標準為：正常：18.5BMI24；超重： 24BMI28；肥胖：282、體脂：體脂超標將顯著增加高血壓發(fā)生的風險，目前主張，成年男性體脂不超過體重的25，女性不超過體重的30，凡體脂超標者，即便體重正常，也是為肥胖體型：體型反映身體的脂肪分布，脂肪過多地聚集在上半身或腹部稱“中心性肥胖”，即腹型、蘋果型或內臟脂肪型肥胖，聚集在下半身

19、或臀部及四肢皮下稱為“周圍型肥胖”，腹型肥胖者發(fā)生高血壓等疾病的風險顯著增高腰圍：男性90cm，女性 85cm，為中心性肥胖五步戒煙干預方案 適量運動運動三原則有恒：經常地、規(guī)律地運動有序：循序漸進有度：根據自身年齡和體質適度運動運動的最佳形式：有氧運動有氧運動類型：快走、慢跑、騎自行車、秧歌舞、廣播體操、有氧健身操、登山、登樓梯，建議每周至少進行3-5次，每次30分鐘以上中等強度的有氧運動，最好堅持每天都運動 心理平衡預防和緩解心理壓力的主要方法為：避免負性情緒，保持樂觀和積極向上的態(tài)度正確對待自己和別人，大度為懷，處理好家庭、同事間的關系增強承受心理壓力的抵抗力，培養(yǎng)應對心理壓力的能力尋找

20、適合自己的心理調適方法，有困難主動尋求幫助心理咨詢是減輕精神壓力的科學方法避免和干預心理危機 關注睡眠睡眠差者24小時動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現大多數無晝夜節(jié)律，夜間血壓不低于白天高血壓患者失眠后，次日血壓必定升高，睡眠差者應找醫(yī)生幫助調理助眠小竅門：睡前2-3小時不吃零食，睡前喝一杯熱牛奶助眠，下午不飲茶和咖啡，臨睡前熱水泡腳，睡房溫度18-22度 藥物治療用藥原則：小劑量開始，逐漸增加劑量或聯合用藥，以獲得療效而使不良反應最小優(yōu)先應用長效制劑，盡量使用一天次而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可小時控制血壓平穩(wěn)，更有效的預防心腦血管事件聯合治療：對二級以上的高血壓或高?；颊呖刹捎貌煌瑱C制的降壓藥聯合

21、治療個體化治療：根據患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥 理想的降壓藥的標準好的降壓療效，是使平穩(wěn)達標、盡早達標和長期達標。除了有效降壓，還要有肯定的心血管保護作用長效制劑，24小時平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，且一日一次，簡化服藥方案，服藥方便，減少漏服錯服。副作用小，安全性，耐受性好，便于長期堅持服藥。 降壓目標總目標：使血壓達標，最大限度地降低心血管病發(fā)病及死亡的總體危險。一般高血壓患者，降至140/90mmHg以下（即降壓達標），老年患者（65歲），降至150/90mmHg以下，舒張壓低于60mmHg的老年患者，應密切監(jiān)測，逐進降壓達標，一般收縮壓不低于110mmHg，舒張壓不低于60mmH

22、g。血壓達標的要求和時間：對血壓達標的要求：平穩(wěn)達標、盡早達標和長期達標避免血壓下降速度太快以及降得過低要求高血壓患者經過4-12周的治療使血壓達標 常用的降壓藥物鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB)利尿劑B-受體阻滯劑單片復方制劑 聯合用藥方案兩種藥物聯合：CCB和ACEI或ARB; ACEI或ARB和小劑量利尿劑； CCB 和B-受體阻滯劑；CCB和小劑量利尿劑三種藥物聯合：CCB和ACEI或ARB和利尿劑；CCB和ACEI或ARB和B-受體阻滯劑 頑固性高血壓在生活方式改善的基礎上，規(guī)律服用足量種作用機制不同的降壓藥，其中之一是利尿劑，而血壓仍不能達標

23、，為頑固性高血壓首先排除“假性頑固性高血壓”：測血壓方法不當（如測血壓時姿勢不正確，手臂較粗者未使用較大的袖帶），單純性診室高血壓（白大衣），結合家庭自測血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結果更接近真實藥物相關原因：患者的依從性差（漏服或自行減量），降壓藥物選擇不當（劑量偏低、聯合用藥不夠合理），以及在用升壓的藥物（如口服避孕藥、腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）3。未改變不良生活方式或未控制其他危險因素（肥胖、吸煙、重度飲酒、高脂血癥、長期緊張失眠等）4。容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、腎功能不全進展）5。伴慢性疼痛和長期焦慮等排除上述原因血壓仍未達標者，應建議轉高血壓?？茩z查，除

24、外繼發(fā)性高血壓，進一步診治 長期治療的重要性目前還缺乏針對高血壓原因的根本性的治療方法，大多數高血壓患者需長期、甚至終身服用降壓藥患者需要有長期治療的理念，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓長期血壓達標，有利于減少心腦血管事件 高血壓患者的自我管理參加管理小組，學習防治知識，互相交流經驗，提高防治效果堅持定期測量血壓，定期到醫(yī)院檢查，在醫(yī)生的指導下堅持規(guī)范治療家庭自測血壓 目前使用以下三種方法評價血壓水平診所偶測血壓 目前臨床診斷高血壓和分級的標準自我測量血壓（自測血壓） 診所血壓的重要補充動態(tài)血壓監(jiān)測 敏感、客觀反映實際血壓水平 血壓變異 血壓晝夜節(jié)律 與靶器官損害、預后關系密切 動

25、態(tài)血壓和家庭自測血壓家庭自測血壓監(jiān)測可發(fā)現更多隱匿性高血壓Journal of Human Hypertension (2010) 24, 779785家庭自測血壓(HBPM)可發(fā)現隱匿性高血壓隱匿性高血壓與心血管事件風險增加有關，類似于高血壓未控制早期達標均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標準”。2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010：只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”隱匿性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動態(tài)血壓（mmHg) 診室血壓（mmHg)Hypertension2002;40:795-796 隱匿性高血壓患者預后更差隱匿性高血壓占高血壓患者的近10%35302520151050心血管事件（1000人/年）正常血壓23/685白大衣高血壓24/656未達標患者23/685隱匿性高血壓236/3125J Am Co