腫瘤相關(guān)性貧血

1、腫瘤相關(guān)性貧血11.前言 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南2前言貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機(jī)體不能對(duì)周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。腫瘤相關(guān)性貧血(cancer related anemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血。3 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn) 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述42.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)） 化療

2、導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血 5NCI（g/dl）0 正常1 輕度2 中度3 重度 4 危及生命1110 118.0 9.96.5 7.96.5WHO（g/dl）9.510.98.0 9.46.5 7.911119.1 116.1 9.03.1 6.03中國(guó)（g/dl）分級(jí)62.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)） 化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血 7腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細(xì)胞紅系細(xì)胞凋亡 腎臟損害 放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血 我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅

3、細(xì)胞系損傷8腫瘤細(xì)胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細(xì)胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g)減少 減少 抑制EPO生成 鐵利用 BFU-E（紅系爆式集落形成單位） CFU-E（紅系集落形成單位） TNF巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞作用異常紅細(xì)胞生成 非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血 返回9與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制貧血返回10 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 2.2關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn) 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述11CRA治療現(xiàn)狀ECAS=The European Cancer Anaemia Survey (ECAS)CCAS=The Chinese Cancer Anaemia Su

4、rvey (CCAS)CRA發(fā)生率治療指征治療比例輸血比例EPO使用比例ECAS40%HB10g/dl39%14.9%17.4%CCAS35%HB7-8g/dl12.4%10.8%1.59%12 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn) 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述132.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為1040，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者

5、可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1 腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2 腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系 14貧血記憶力減退情緒低落乏力睡眠差注意力下降活動(dòng)能力減退腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量眩暈152.3.2 腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系 氧分壓與腫瘤細(xì)胞 缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對(duì)放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于2530 mmHg時(shí)，放射敏感性明顯下

6、降。16 1.前言 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南173.1輸血治療 3.2 EPO 治療 3.3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回183.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL 或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。19優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)起效快過(guò)敏的危險(xiǎn)性可用于EPO無(wú)效的病人感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過(guò)重輸注全血或紅細(xì)

7、胞主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無(wú)效的病人以及較EPO治療成本低。缺點(diǎn)：1.反復(fù)多次輸血時(shí)更易引起過(guò)敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過(guò)程中血紅蛋白的波動(dòng)較大，維持時(shí)間短 。203.2 EPO 治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)治療符合正常生理大約2/3病人有效生活質(zhì)量明顯改善用藥24周起效可用于門診病人在有些地區(qū)，可能成本比輸血高耐受性好副作用213.1輸血治療 3.2 EPO 治療 3.

8、3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療223.3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系3.3.1 EPO治療對(duì)病人生存期的影響 3.3.1.1 EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究 3.3.1.2 EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究 3.3.1.3 重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析 (lancet) 3.3.1.4 達(dá)依泊汀治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析 (JCO)3.3.2 輸血與病毒感染問題 2324病 人 組 成 對(duì) 比Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人

9、組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過(guò)大，占 37.1%2. JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤。25納 入 研 究 對(duì) 比Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：1985 200813,933癌癥患者53有安慰劑對(duì)照；30有隨機(jī)抽樣步驟；70臨床研究完成（4提前終止，26尚在進(jìn)行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：2002 20072122癌癥患者100有安慰劑對(duì)照；100有隨機(jī)抽樣步驟；100臨床研究完成38個(gè)研究針對(duì)腫瘤

10、化療病人3個(gè)研究針對(duì)腫瘤放療病人5個(gè)研究針對(duì)腫瘤放化療病人5個(gè)研究針對(duì)未接受化療或放療的腫瘤病人2個(gè)研究的病人貧血原因不詳6個(gè)研究全部針對(duì)腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對(duì)比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針 對(duì)放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng) 癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對(duì)照，隨機(jī)抽樣步驟方 面及研究終點(diǎn)定義均不如JCO薈萃分析定義明確。3.目標(biāo)靶血紅蛋白的控制上 ，JCO嚴(yán)格控制在12g/dl就停藥 。2627283.3.2 輸血與病毒感染問題2007年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會(huì)（ODA

11、C）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會(huì)議中指出，近20年來(lái)，由于對(duì)于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國(guó)因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過(guò)分地應(yīng)用EPO來(lái)預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國(guó)ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用。 而目前中國(guó)的情況則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過(guò)輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型

12、肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長(zhǎng)和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國(guó)EPO的使用推薦等級(jí)應(yīng)比歐美國(guó)家要高。29 4.3 指南3腫瘤化療相關(guān)性貧血治療 304.4 指南4 腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥314.5 指南5輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危人群，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日20004000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用12周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用纖溶酶原激活劑或低分子肝素進(jìn)行治療 。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計(jì)數(shù)升高*高血壓*類固醇*長(zhǎng)期制動(dòng)*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類藥物等。324.7 指南7EPO使用方法和劑量 334.8 指南8接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇344.9 指南9鐵劑補(bǔ)充 右旋糖酐鐵 葡萄糖酸鐵a蔗糖鐵用藥劑量5min給予100mg60min給予125mg60min給予200mg數(shù)小時(shí)內(nèi)滴注總劑量每周重復(fù)