女性盆腔培訓教學課件

1、MRI在女性盆腔檢查中的優(yōu)勢軟組織對比度好，組織特性信息多任意方向直接成像，結(jié)構(gòu)清晰空間分辨率相對較高對人體無損傷腸氣干擾少MR掃描規(guī)范常規(guī)平掃：Sag T2WIAX T2WI 、T1WI、fs T2WI、DWICor T2WI常規(guī)+增強掃描： Sag T2WI、AX T2WI 、T1WI、DWI、Ax T1+， Sag T1+， Cor T1+ T1WI和T2WI是檢查子宮體和宮頸標準方法 宮頸、子宮帶狀解剖及盆腔結(jié)構(gòu)T2WI可清楚顯示； T1WI對出血信號顯示好，對巧囊診斷幫助大； DWI對病變良惡性的鑒別及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、指導放療療效有幫助。 成像層面 橫斷、矢狀最常用于子宮和宮頸成像 子宮

2、矢狀：沿長軸用T2W 膀胱、直腸、道格拉氏腔前 后壁均可在一層面中清楚顯 示 橫斷面：顯示子宮、宮頸及子宮旁組織 最常用于檢查淋巴結(jié)。 冠狀： 補充觀察子宮旁組織 子宮的斜矢狀及斜冠狀位對先天異常成像及精確觀察帶狀結(jié)構(gòu)提供很大幫助。 動態(tài)增強：主要觀察子宮內(nèi)膜腫瘤分期 MR示子宮位置隨月經(jīng)周期變化 宮頸癌宮頸正常MRI表現(xiàn)自內(nèi)向外四層1、高信號的宮頸管內(nèi)粘液2、中等信號的宮頸粘膜皺襞3、低信號的宮頸纖維基質(zhì)（與結(jié)合帶連續(xù)） 4、中等信號的宮頸肌層（與宮體子宮肌外層連續(xù)）宮頸解剖矢狀位長約4-5cm，厚約3-4cm內(nèi)膜柱狀上皮組成，多粘膜皺襞纖維基質(zhì)包繞宮頸內(nèi)膜 肌層 子宮的韌帶闊韌帶圓韌帶主韌

3、帶宮頸橫韌帶骶韌帶卵巢韌帶、卵巢懸韌帶子宮韌帶 闊韌帶：由子宮腹側(cè)和背側(cè)腹膜反折構(gòu)成（2層腹膜）,呈翼狀，向外達盆壁。下緣厚，由結(jié)締組織和平滑肌縮合構(gòu)成成對的主韌帶。主韌帶（宮頸橫韌帶）：子宮旁組織位于宮體和宮頸間外側(cè)闊韌帶層間，主要由疏松結(jié)締組織和少量肌纖維組成，其內(nèi)包含子宮動靜脈及輸尿管。起到固定宮頸的作用。圓韌帶：起自雙側(cè)子宮角的前面前面稍向下,穿行于闊韌帶及腹股溝管內(nèi)，與大陰唇的皮下組織融合.主要功能使子宮底維持在前傾位置。骶韌帶: 從宮頸后面上部兩側(cè)起（相當于子宮峽部水平），繞過直腸牽引宮頸向后向上、維持子宮于前傾位置。盆腔淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)宮頸癌最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡3

4、0-35Y，浸潤癌為50-55Y。相關(guān)病因：性行為及分娩次數(shù)、HPV病毒感染（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58亞型為高危亞型）組織學發(fā)生過程：正常上皮-上皮內(nèi)瘤變-原位癌-微小浸潤癌-浸潤癌病理常見類型：鱗癌（80-85%）、腺癌（15-20%）宮頸癌生長方式：外生型及浸潤型，鱗癌傾向于外生性腫塊，腺癌傾向于侵犯宮頸及宮旁組織。轉(zhuǎn)移途徑：1、直接蔓延:向下蔓延陰道粘膜；向上至子宮下段肌層；向兩旁至主韌帶及陰道旁組織，伸直盆壁；晚期導致輸尿管梗阻，向前后累及膀胱及直腸。2、淋巴轉(zhuǎn)移:一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)；二級組為腹股溝深淺、腹

5、主動脈旁淋巴結(jié)。 3、血行:少見,主要肺肝。宮頸癌臨床診療現(xiàn)狀世界范圍內(nèi)發(fā)病率居女性腫瘤第二位80%病例來自于發(fā)展中國家，很多病例無法進行手術(shù)分期，目前還停留在使用臨床分期階段-b期的錯誤率高達32%-期的錯誤率高達65%不能準確判斷的問題：-腫塊大小-宮旁侵潤、盆壁浸潤-周圍臟器受累-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-保留生育能力手術(shù)前：腫瘤2cm，宮頸管2.5cm，腫瘤距內(nèi)口1cm宮頸癌MRI表現(xiàn)腫瘤本身描述-宮頸腫瘤在T2序列呈稍高于宮頸基質(zhì)的信號-腫瘤大小的測量非常關(guān)鍵，相互垂直的三個方向測量腫瘤2cm，宮頸管2.5cm，腫瘤距內(nèi)口1cm腫瘤大于4cm，放化療而非手術(shù)治療宮頸癌分期B 肉眼可見病灶局限于宮頸

6、或鏡下病灶A2，腫瘤 T1WI呈等信號，T2WI成略高信號B1 癌灶最大徑4cm，（LN轉(zhuǎn)移16%、局部復發(fā)5% 、遠處轉(zhuǎn)移0%） 宮頸癌分期B2 癌灶最大徑4cm，（LN轉(zhuǎn)移80%、局部復發(fā)40%、遠處轉(zhuǎn)移28%）宮頸癌分期 腫瘤超過宮頸，但未達骨盆壁或陰道下1/3A 無宮旁浸潤，最外層宮頸基質(zhì)低信號環(huán)完整 A1 癌灶最大徑線4cm A2 癌灶最大徑線4cmB 宮旁浸潤，最外層宮頸基質(zhì)低信號連續(xù)性中斷宮頸癌分期A 無宮旁浸潤，最外層宮頸基質(zhì)低信號環(huán)完整 A1 癌灶最大徑線4cm A2 癌灶最大徑線4cm宮頸癌分期B 宮旁浸潤，最外層宮頸基質(zhì)低信號連續(xù)性中斷宮頸癌分期 腫瘤擴展到骨盆壁和/或累

7、及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能 A 腫瘤累及陰道下1/3，未擴展到骨盆壁 B 腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能癌灶侵犯右側(cè)輸尿管宮頸癌分期 腫瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜 A腫瘤播散至鄰近器官 B遠處轉(zhuǎn)移 侵犯膀胱 侵犯直腸淋巴結(jié)淋巴結(jié)：FIGO中沒有，但是與預后有很明確的相關(guān)性常規(guī)MRI敏感性38-89%。特異性78-99% - 短徑10mm，圓形、不規(guī)則邊緣、信號升高、壞死DWI能夠較常規(guī)T2WI發(fā)現(xiàn)更多淋巴結(jié)DWI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌治療前后宮頸癌放療前-F、58Y 宮頸癌放療后-F、58Y 14-11-26宮頸癌術(shù)后復發(fā)宮頸癌DWI為高信號ADC值低于正常宮

8、頸組織ADC值對病變分級及病理類型存在爭議Liu Y, Eur J Radiol.2012.published online.Chen JY, Eur J Radiol. 2010;74:101-106.宮頸癌ADC值放化療后升高早期監(jiān)測放化療療效Chopra S, Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2012;8:68-73.Chen JY, Eur J Radiol.2010;74:101-106. 子宮內(nèi)膜癌子宮體解剖 漿膜層：由腹膜組成肌 層：主要由不自主平滑肌構(gòu)成。內(nèi) 膜：分為 1:功能性粘膜基質(zhì):激素刺激反應 2:基底層 :對激

9、素不敏感，無周期變化 子宮體正常MRI表現(xiàn) 宮體:T2 W矢狀位觀察較好。 生育期婦女分三層: 1)子宮內(nèi)膜帶:呈高信號(包括內(nèi)膜及分泌物),與脂 肪信號強度相當，寬度隨月經(jīng)周期 改變。月經(jīng)期最薄,卵泡期或增殖期 迅速增寬(5-7mm),直至分泌期 (5-13mm)最寬。子宮內(nèi)膜月經(jīng)期1-4mm（第1-4D）增殖期5-7mm（5-14D）排卵期可達11mm（14D）分泌期7-12-16mm（15-28D）絕經(jīng)期后5mm（兩層）激素代替可達8mm產(chǎn)后20mm宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期的變化子宮體正常MRI表現(xiàn) 2)結(jié)合帶:子宮肌最內(nèi)層,致密含水少,T2 W 低信號,2-8mm，初經(jīng)前期及絕 經(jīng)期可不見 3

10、)外肌層:中等信號,隨月經(jīng)周期厚度不一, 分泌期時最厚；從卵泡期至分 泌期,信號逐漸增高。T1WI子宮體帶狀結(jié)構(gòu)不清楚,呈中等均勻信號,分泌中期除外,此時子宮內(nèi)膜信號稍高。 增強掃描:依據(jù)病人激素狀態(tài)及注射造影劑后延 遲時間不同則強化不一. 內(nèi)膜:盡管動態(tài)掃描早期強化不明顯,但在 延遲像中較明顯強化 肌層:據(jù)報道高峰強化發(fā)生在注入造 影劑后120秒，隨后中等持續(xù)強化 月經(jīng)期:動態(tài)掃描早期結(jié)合帶強化 絕經(jīng)期及增殖期:內(nèi)膜下薄層強化,隨后肌 層強化 分泌期:動態(tài)掃描早期整個肌層強化,尤 以外肌層明顯.此類型強化尚可 見于月經(jīng)期和絕經(jīng)后 增強后延遲成像:子宮體信號強度與T2 W 所見相同,即 內(nèi)膜:

11、高信號 結(jié)合帶:低信號 外肌層:中等信號子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜，腺癌最常見，為女性的三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，生殖道惡性腫瘤的20-30%；20%內(nèi)膜癌患者有家族史，發(fā)病率逐年上升趨勢相關(guān)病因：雌激素依賴型（無孕激素拮抗的雌激素長期作用下內(nèi)膜增生，如雌激素暴露史或分泌雌激素的卵巢腫瘤刺激等）、非雌激素依賴型（多見于老年體瘦女性，如子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、黏液腺癌等）病理類型：內(nèi)膜樣腺癌、腺癌伴鱗狀上皮分化、漿液性腺癌、透明細胞癌等臨床表現(xiàn)：陰道流血、排液；下腹痛及鄰近相關(guān)癥狀子宮內(nèi)膜癌型子宮內(nèi)膜樣 75%-常見于圍絕經(jīng)期-高危因素：雌激素暴露史，肥胖-預后好型非

12、子宮內(nèi)膜樣-老年多產(chǎn)婦，常無雌激素暴露史-更容易侵犯子宮肌層及血管、腹膜轉(zhuǎn)移-預后差-漿液性、粘液性、透明細胞、鱗癌、混合細胞子宮內(nèi)膜癌腺癌95%，肉瘤1-3%55-62歲，74%50歲無激素替代治療的絕經(jīng)后出血多見于宮底，24%見于子宮峽部影像學檢查的臨床價值評價有癥狀患者是否存在內(nèi)膜異常：對于已知患病的患者評價分期及疾病的特征增強磁共振對于評價內(nèi)膜受侵最優(yōu)超聲：用于評價內(nèi)膜厚度等磁共振：無射線、評價全盆腔、組織對比好：主要用于內(nèi)膜腫瘤的分期評估或用于超聲評估失敗的患者，分期評估準確率82-92%，浸潤深度評估準確率74-87%b 值為 1000 s/mm2對子宮內(nèi)膜癌和正常子宮內(nèi)膜進行鑒別

13、，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌灶的 ADC值 （0.890.137）10- 3mm2/s（0.76-1.02）顯著低于正常子宮內(nèi)膜 （1.360.210） 10- 3mm2/s，（1.15-1.57）說明病灶擴散受限子宮內(nèi)膜癌-T2WI序列正常子宮內(nèi)膜高信號，絕經(jīng)后3mm或替代后10mm為異常腫瘤中等或混雜信號，較內(nèi)膜低，較肌層高宮腔出血T2WI可為低信號，T1WI平掃為高信號子宮肌層內(nèi)部或結(jié)合帶（老年人不清晰）為低信號-CE序列：腫瘤低強化子宮內(nèi)膜癌FIGO手術(shù)病理分期 2009 腫瘤局限于子宮體- a 腫瘤浸潤深度1/2肌層- b腫瘤浸潤深度 1/2肌層 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延 腫瘤局部和（或

14、）區(qū)域擴散- a腫瘤累及漿膜層和（或）附件- b陰道和（或）宮旁受累- c盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1盆腔淋巴結(jié)陽性 c2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽性 腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移a腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜b遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移刪除0期；累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入期；腹水或腹腔沖洗液陽性不參與分期a 腫瘤浸潤深度1/2肌層b腫瘤浸潤深度 1/2肌層肌層侵犯程度評估的困難合并腺肌癥結(jié)合帶不清晰時宮角受累腫瘤-肌層強化對比不好子宮肌層浸潤深度評估的重要性肌層浸潤常常是預示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮外遠處轉(zhuǎn)移的重要因素，與治療方案的選擇和預后相關(guān)

15、，是直接關(guān)系到治療后是否復發(fā)的重要高危因素。所以子宮肌層浸潤程度是術(shù)前制定手術(shù)方案以及整個綜合治療的重要參考因素。 有學者研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與子宮內(nèi)膜癌對肌層的浸潤深度呈正相關(guān)。子宮內(nèi)膜癌局限于內(nèi)膜時，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為2. 5%和1.2%，當子宮內(nèi)膜癌侵犯深肌層時，腫瘤侵犯淋巴管的發(fā)生率為70%，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上升到46.4%、28.5%。期 宮頸基質(zhì)受累為根治性子宮切除的指征T2WI上，正常宮頸基質(zhì)為低信號，腫瘤侵犯表現(xiàn)為中等信號宮頸內(nèi)延伸-子宮內(nèi)膜腫物向下延伸，宮頸管增寬MR CE序列有助于評價宮頸受累新的FIGO累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入期 腫瘤侵

16、犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延 a腫瘤累及漿膜層和（或）附件 b 陰道和（或）宮旁受累c1 盆腔淋巴結(jié)陽性卵巢表面為單層立方上皮即生發(fā)上皮，其下為一層纖維組織，稱卵巢白膜。白膜下卵巢組織分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分：外層為皮質(zhì)，其中含有數(shù)以萬計的始基卵泡和發(fā)育程度不同的囊狀卵泡髓質(zhì)是卵巢的中心部，無卵泡，與卵巢門相連， 含豐富的疏松結(jié)締組織及血管、神經(jīng)，并有少量平滑肌纖維與卵巢韌帶相連接 正常卵巢表現(xiàn)反映激素狀態(tài)，卵巢合成及分泌的激素主要為雌激素、孕激素及少量雄激素正常生育期婦女卵巢MR信號：T2 WI85%顯示帶狀結(jié)構(gòu) 皮質(zhì):低信號 髓質(zhì):高信號注入Gd-DTPA后, 基質(zhì)強化肌層 濾泡:均勻一致的薄低信

17、號環(huán),其內(nèi)容物為高信號;增強后周圍均勻強化卵巢正常解剖1、皮質(zhì)2、中央髓質(zhì)3、卵泡基質(zhì)細胞 -構(gòu)成皮質(zhì)、髓質(zhì)、卵巢門；包裹卵泡 -表面有激素結(jié)合位點 -絕經(jīng)后的雄激素主要來源基質(zhì)細胞的衍生細胞 -成纖維細胞 -門細胞，與Leydig細胞相似 Leydig瘤 -促黃體基質(zhì)細胞 含脂類固醇細胞瘤 -卵泡膜細胞 性索的衍生細胞 -顆粒細胞顆粒細胞瘤 -卵巢支持細胞卵巢囊腫卵巢囊腫的影像學分類-單純性卵巢囊腫-出血性卵巢囊腫-復雜性卵巢囊腫-腫瘤性卵巢囊腫卵巢囊腫臨床分類-卵泡囊腫：卵泡不破裂持續(xù)增大形成-黃體囊腫：黃體血腫被吸收后形成-黃素化囊腫：見于滋養(yǎng)細胞疾病，可自行消退-漿液性囊腺瘤:單純性、

18、單房、薄壁-粘液性囊腺瘤：多房、囊壁厚-皮樣囊腫-巧克力囊腫-卵巢膿腫-陳舊性宮外孕-輸卵管積水或積膿、盆腔膿腫等單純卵巢囊腫單囊，囊壁光滑，邊界清晰小于3cm囊內(nèi)無分隔，無壁結(jié)節(jié)與尿液T1及T2信號一致出血性卵巢囊腫相當于功能性囊腫（濾泡囊腫及黃體囊腫）出現(xiàn)了囊內(nèi)出血T1WI上呈等信號或高信號T2WI上呈等信號或高信號，中心呈低信號復雜卵巢囊腫不符合出血囊腫診斷的有囊內(nèi)分隔/壁結(jié)節(jié)/囊內(nèi)信號混雜或在T2上信號低于尿液腫瘤性卵巢囊腫有明確的實性成分分隔厚度大于3mm分隔內(nèi)有血供伴腹腔積液或腹腔內(nèi)種植結(jié)節(jié)如：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、畸胎瘤等卵巢腫瘤鑒別診斷要點臨床特點年齡 -絕經(jīng)后 上皮腫瘤

19、多 -青春期前 生殖細胞腫瘤 -育齡化驗檢查 -性激素 *雌激素：子宮內(nèi)膜病變，子宮內(nèi)膜樣癌，小兒性征發(fā)育 *雄激素：男性化-leydig瘤-HCG：絨癌-AFP:內(nèi)胚竇瘤-CA-125：上皮來源腫瘤影像特點卵巢腫瘤鑒別診斷特征良性-單囊性病變-囊壁厚度小于3mm-分隔少而薄-無乳頭狀突起惡性-實性，無脂、無纖維成分組織（最具特征性）-復雜病變中有多處實性成分-囊壁厚度大于3mm-內(nèi)壁形態(tài)不規(guī)則-分隔厚度大于3mm-囊內(nèi)容物成分復雜-其他：腹腔積液、淋巴結(jié)腫大、大網(wǎng)膜病變上皮來源腫瘤漿液性卵巢腫瘤內(nèi)膜樣腫瘤粘液性卵巢腫瘤透明細胞癌未分化癌Brenner瘤囊腺纖維瘤漿液性卵巢腫瘤MRI表現(xiàn)較大的

20、單房結(jié)構(gòu)，大的直徑可達20厘米以上，囊壁薄而均勻，邊緣光滑囊液信號與單純性液體或尿液信號相似，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號良性漿液性囊腺瘤卵巢漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌主要有囊腺瘤惡變而來漿液性囊腺癌遠較粘液性囊腺癌為多，二者之比4:1約28%為囊性，囊實性；其囊內(nèi)為水樣或漿液性粘液，約8%為實性腺癌50%以上可見外生性乳頭樣突起。腫塊平均直徑10-15cm，早期包膜完整，漸失去原有的完整形態(tài)。并有不定形鈣化。乳頭穿破囊壁侵及鄰近組織，造成局部種植，使器官失去正常結(jié)構(gòu)瘤細胞種植于腹膜可產(chǎn)生腹水及廣泛性腹腔種植5年生存率20-30%粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn)多房結(jié)構(gòu)腫瘤較漿液性囊腺瘤更大，直徑一

21、般大于10厘米囊壁薄但不均勻，較少有乳頭樣突起由于粘液性囊腺瘤內(nèi)的囊液蛋白信號含量較高，因而T1WI和T2WI上囊液的信號多高于漿液性囊腺瘤的信號，因而各囊之間的信號也不一致（教堂花玻璃征）卵巢粘液性囊腺癌多由囊腺瘤惡變而來瘤體較大，直徑約5-20厘米，10%為雙側(cè)性，多房性常見，有實性成分或壁內(nèi)可見強化結(jié)節(jié)約4%為完全實性僅有少數(shù)有外生性乳頭或囊內(nèi)乳頭生長子宮內(nèi)膜樣腺癌附件區(qū)囊實性腫塊約20%伴有同側(cè)卵巢或盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥約10-20%伴有子宮的子宮內(nèi)膜樣腺癌卵巢腫瘤生殖細胞來源15-30%-畸胎瘤（成熟與未成熟）-無性細胞瘤-內(nèi)胚竇瘤-絨毛膜上皮癌畸胎瘤MRI表現(xiàn)脂肪-水平面通

22、常脂肪信號強度在T2中比出血稍低，然而出血及蛋白樣液體均可類似脂肪表現(xiàn)，脂肪抑制技術(shù)可以區(qū)別脂肪與蛋白樣液體/出血分層、漂浮的碎屑，掌狀突起斑點狀鈣化MRI確定鈣化不如CT敏感，但確定畸胎瘤較超聲敏感卵巢成熟性畸胎瘤卵巢畸胎瘤畸胎瘤卵巢無性細胞瘤卵巢性細胞瘤起源于有性分化以前的原始生殖細胞，故名無性細胞瘤第二位常見的生殖細胞腫瘤，最常見的惡性生殖細胞腫瘤青春期及生育期多見，尤其是兒童和青少年（75%發(fā)生于10-30歲），絕經(jīng)后及嬰兒期罕見多以腹部包塊、腹脹就診80-90%局限于一側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率占10-20%血清學LDH水平升高主要通過直接蔓延及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常見為腹主動脈旁淋巴結(jié)對放療高度敏感，對化療亦反應良好。手術(shù)加放療5年生存率可達00%卵巢無性細胞瘤病理上分為單純型和混合型兩種，后者合并卵黃囊或絨癌成分前者無內(nèi)分泌表現(xiàn)，后者可出現(xiàn)血清甲胎蛋白或人絨毛膜促性腺激素升高，或者出現(xiàn)性早熟或男性化表現(xiàn)腫瘤科分泌血清乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶，患者多有LDH、ALP升高，有助于提示本病的診斷，但屬非特異性指標，與病情進展無關(guān)卵巢無性細胞瘤類圓形或者分葉狀腫塊，多為單發(fā)腫瘤多數(shù)直徑10cm以上多呈實性，內(nèi)部有不同程度的壞死出血，CT上表現(xiàn)為無強化的低密度區(qū)，非壞死部分有較明顯強化，個別報