慢性支氣管炎10.9班

1、粘液纖毛運(yùn)載病理學(xué)（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)氣道病理改變慢性肺源性心臟病 概述哮喘慢支肺氣腫COPD 第二章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部 疾病、 慢性肺源性心臟病概述 慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞性肺部疾病 慢性肺源性心臟病常見病多發(fā)病慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫只有存在不能完全可逆的氣流受限時(shí)才能診斷為COPD，否則只能視為COPD高危期知識(shí)點(diǎn)慢支、肺氣腫發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)不完全可逆的的氣道受阻時(shí)，則診斷為COPD。慢支、肺氣腫是導(dǎo)致COPD的常見疾病我國：COPD，是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病的最常見的原因。80%病因及發(fā)病

2、機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預(yù)防和預(yù)后第一節(jié) 慢性支氣管炎概 述概念：慢性支氣管炎（慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為主要表現(xiàn)。患病率：人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%危害：可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫、COPD、PH和肺心病。 吸煙者比不吸煙者高 北方比南方高 農(nóng)村山區(qū)比平原高大氣污染嚴(yán)重的地區(qū)高一、外因1、大氣污染2、吸煙3、感染4、過敏因素 二、內(nèi)因（機(jī)體自身的因素） 1.自主神經(jīng)功能失調(diào) 2.呼吸道防御免疫功能減低 3.營養(yǎng)因素 4.遺傳因素病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確PM2.5直徑小于等于2.5微米

3、。不到頭發(fā)絲的1/20.細(xì)顆粒物。影響空氣質(zhì)量和能見度。易附帶有害物質(zhì)。重金屬，微生物等。在大氣停留時(shí)間長。輸送距離遠(yuǎn)。國內(nèi)外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系。吸煙在患病率比不吸煙者高28倍，且與吸煙的量、時(shí)間成正比. 感 染 是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、等。細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌。（慢支四大優(yōu)勢菌）常先有病毒感染，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)或合并細(xì)菌感染。過敏因素 往往與遺傳有關(guān)。喘息型慢支往往有過敏史。在患者痰液中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與組胺含量都有增高傾向，說明部分患者與過敏因素有關(guān)。 如對(duì)塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。 病理和病理生

4、理 早期 晚期1.上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，2.上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；3.杯狀細(xì)胞：肥大增生，分泌亢進(jìn)。（咳嗽咳痰病理基礎(chǔ)）4、粘膜下炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管充血紅腫。1、粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮2. 管腔的僵硬或塌陷，氣道變窄3.病變蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或纖維組織增生，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。 肺功能檢查多無異常，少數(shù)小氣道功能異常肺功能檢測提示氣道狹窄，阻力增加和氣流受阻。粘液纖毛運(yùn)載BronchitisChronic Bronchitis黏液腺增生鱗狀上皮化生Squemous cell metaplasia腺體萎縮（慢性萎

5、縮性支氣管炎）臨 床 表 現(xiàn)一、癥狀二、體征三、臨床分型和分期癥 狀起病特點(diǎn)：緩慢隱匿、病程漫長、反復(fù)發(fā)作（每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上） 、逐漸加重。多在中年以上，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時(shí)可自然緩解。（一）咳嗽：長期、反復(fù)和逐漸加重。1、程度：中度咳嗽 輕度：偶爾咳嗽，不影響工作和睡眠。 中度：陣發(fā)性咳，不影響睡眠。 重度：持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。2、時(shí)間：臨睡前及晨起時(shí)咳嗽較重，白天較輕。癥 狀（二）、咳痰1、性質(zhì)：大量、白色、泡沫樣，注意：合并感染：粘液膿性或黃膿痰，偶爾帶血。2、時(shí)間：清晨痰量較多。晚期痰量減少且粘稠不易咳出。3、量：少量：2050ml /24h 中

6、等量：50100ml /24h 大量： 100ml/24h癥 狀（三）喘息及呼吸困難： 部分患者有支氣管痙攣出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音（聽診）。鑒別支氣管哮喘 早期多無呼吸困難，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)COPD，則可伴有不同程度的呼吸困難。體 征1、早期無陽性體征。急性發(fā)作期伴有明顯感染時(shí)：聽診：可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。2、肺氣腫體征。視診觸診叩診聽診3、COPD：聽診：呼氣延長臨床分型和分期（一）分型：單純型： 咳嗽、咳痰喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息（二）分期1、急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。2、慢性遷延期：上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延超過1個(gè)月以上。3、臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失

7、或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血液檢查1、急性發(fā)作期：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。2、喘息型：嗜酸粒細(xì)胞增加。3、緩解期：多無明顯變化。二、痰液檢查1、痰液培養(yǎng)?？梢哉业街虏【?。2、藥敏試驗(yàn)可為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。三、胸部X線檢查1、早期無變化。2、中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。四、肺功能檢查：1、早期可無異常2、典型的肺功能改變是通氣功能障礙。（FEV1減低，MVV減少，最大呼氣流速-容量曲線在VC75%和VC50%流速明顯降低。X線表現(xiàn)：肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查肺

8、紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影。慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征：兩肺野增大、透亮度增加，橫融下降，肋間隙增寬，心界縮小。慢性支氣管炎呼吸功能： 返回公升診斷和鑒別診斷 診斷一、排除其它心、肺疾病。二、臨床上凡有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。三、注意：如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)（ X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。 鑒別診斷一、肺結(jié)核二、支氣管哮喘三、支氣管擴(kuò)張一、肺結(jié)核1、午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。2、輔助檢查血沉加快痰液檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支

9、桿菌。X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變二、支氣管哮喘1、哮喘常于幼年或青年突然起病，2、一般無慢性咳嗽、咳痰史；3、發(fā)作性哮喘為特征：發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀4、常有個(gè)人或家族過敏性疾病史，（喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別。）三、支氣管擴(kuò)張 1、多發(fā)于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、氣管疾病史。2、具有慢性咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰。3、發(fā)作時(shí)，肺部可聞及固定性濕羅音，伴有杵狀指。4、X線支氣管造影可確診。治 療

10、治療原則：去除病因、控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、綜合處理。一、急性發(fā)作期的治療（一）抗感染治療（二）祛痰鎮(zhèn)咳（三）平喘（四）對(duì)癥治療二、臨床緩解期的治療。抗感染治療慢支的主要病因是感染，因此控制感染是治療的關(guān)鍵。1、首選B-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素等2、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素等3、喹諾酮類抗生素：氧氟沙星等。祛痰鎮(zhèn)咳原則：祛痰為主，鎮(zhèn)咳為輔。1、祛痰藥物，稀釋痰液藥物：糜蛋白酶，胰蛋白酶。2、鎮(zhèn)咳藥物：痰液多時(shí)候，鎮(zhèn)咳藥慎用。周圍性鎮(zhèn)咳藥物：甘草流浸膏、苯丙哌林、那可丁、苯佐那酯。平 喘解除支氣管痙攣1、首選B2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林2、茶堿類藥物：擴(kuò)張氣道、解除呼吸肌疲勞和輕度興奮呼吸肌。

11、氨茶堿、羥丙茶堿、膽茶堿。對(duì)癥治療急性期：1、飲食：少量多餐，進(jìn)食含熱量高、易消化的食物。2、休息3、保暖注意：發(fā)熱的患者：盡量先用物理方法降溫，最好不要用激素。治療緩解期的治療以戒煙、提高機(jī)體抵抗能力為主1、戒煙2、加強(qiáng)呼吸肌功能： 吹口哨、深呼吸、腹式呼吸。3、注意居住場所的通風(fēng)和衛(wèi)生4、注意保暖，避免感冒受涼5、體育鍛煉： 氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習(xí)等6、飲食：忌寒涼食物、忌油炸及辛辣刺激食物、忌食海腥發(fā)物注意：無感染的情況下，一般不做預(yù)防性藥物治療。預(yù)防和預(yù)后一、預(yù)防二、預(yù)后1、如無并發(fā)癥，預(yù)后良好。2、如發(fā)病因素持續(xù)存在，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸發(fā)展為COPD、肺心病。預(yù)防

12、戒煙：是最重要的預(yù)防方法 保健指導(dǎo) 1指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。 2加強(qiáng)管理 環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人；生活在空氣清新、適宜溫濕度、陽光充足的環(huán)境中，注意防寒避暑。個(gè)人因素：制定有效的戒煙計(jì)劃；保持口腔清潔；飲食營養(yǎng)：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水分，增強(qiáng)食欲。 3加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。鍛煉應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜；散步、慢跑、太極拳、體操、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)等。 慢性支氣管炎的診治概念 慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要表現(xiàn)為：咳、痰、喘。患病率:人群患病率3.2%，50歲者高

13、達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等病因和發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、大氣污染、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、過敏因素和氣候變化等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等病因和發(fā)病機(jī)制 其中，吸煙被認(rèn)為是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。 吸煙者肺 正常人肺表現(xiàn)之一：咳嗽病情特點(diǎn)：多緩慢起病, 開始時(shí)咳嗽癥狀輕微,清晨起床時(shí)較多見，伴少量白色粘液痰，吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候

14、變化或變冷感冒后可誘發(fā)。后因急性發(fā)作次數(shù)增多，或由上呼吸道感染遷延不愈而加重，冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，到夏天天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)多可自行緩解。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘表現(xiàn)之二：咳痰病情特點(diǎn)：以白色粘痰為主，可有膿痰。由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動(dòng)引起刺激性排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性。急性發(fā)作伴有肺部感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘表現(xiàn)之三：喘息病情特點(diǎn)：喘息性慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有輕重程度不等的氣急，先有

15、勞動(dòng)或活動(dòng)后氣喘，喘息嚴(yán)重時(shí)生活難以自理。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘體格檢查早期可無特異性體征。急性發(fā)作期并發(fā)感染時(shí)可有散在的干、濕性羅音，多寡、部位不一。長期反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺氣腫體征。概念阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞 。主要表現(xiàn)為：阻塞型通氣功能障礙。肺氣腫體征視診：桶狀胸 觸診：觸覺語顫普遍減弱或消失 叩診：過清音，心濁音界縮小或 不易叩出，肺下界和肝濁音界下移 聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：有感染時(shí)可表現(xiàn)為白

16、細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞升高。痰檢查：急性感染期可行痰培養(yǎng)+藥敏，有助于指導(dǎo)治療肺功能檢查 早期可無異常，當(dāng)合并肺氣腫時(shí)，主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙（見慢阻肺章節(jié)）。胸部影像學(xué)X線檢查早期可無特異性，可見肺紋理增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時(shí)，胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年* 2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷慢性支氣管炎臨床分期急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任

17、何一項(xiàng)明顯加劇。 慢性遷延期 ：不同程度的咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上。 臨床緩解期：癥狀基本小時(shí)或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上。鑒別診斷主要與引起咳嗽、喘息的疾病鑒別支氣管哮喘肺結(jié)核支氣管肺癌矽肺及其他塵肺 鑒別診斷支氣管哮喘發(fā)病年齡個(gè)人或家族過敏史主要臨床特征慢支多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。支氣管哮喘常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管擴(kuò)張劑可迅速緩解癥狀。鑒別診斷肺癌 (lung cancer) 常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰

18、脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別 矽肺（silicosis)及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史胸片可見矽結(jié)節(jié)，肺門影增大和網(wǎng)狀紋理增多并發(fā)癥慢性支氣管炎常見并發(fā)癥(1)阻塞性肺氣腫(2)支氣管肺炎(3)支氣管擴(kuò)張 (4)肺心病治療急性發(fā)作期治療慢性遷延期治療臨床緩解期的治療治療急性發(fā)作期的治療原則控制感染祛痰、鎮(zhèn)咳解痙平喘氣霧療法治療急性發(fā)作期的治療控制感染，選用抗生素原則：視感染的主要致?。ㄗ詈酶鶕?jù)痰培養(yǎng)或者血培養(yǎng)藥敏結(jié)果）和病情嚴(yán)重程度選擇抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。能單獨(dú)用窄譜抗生素時(shí)應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素,以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。選用療效佳而毒副作用小的抗生素治療急性

19、發(fā)作期的治療常用抗生素口服制劑（基層國藥目錄）：青霉素類：阿莫西林，阿莫西林克拉維酸；頭孢類：頭孢氨芐，頭孢曲松；喹諾酮類：諾氟沙星片、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素其他類治療急性發(fā)作期的治療常用抗生素常用的靜脈滴注藥物（基層國藥目錄）：青霉素類：青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林；頭孢類：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素其他類：克林霉素、磷霉素治療急性發(fā)作期的治療祛痰：老年體弱者咳痰能力差，痰量較多者，以祛痰為主。?？诜幬铮ɑ鶎訃帲┯邪变逅?、溴乙新等，鼓勵(lì)患者咳痰，年老者應(yīng)拍背協(xié)助排痰。鎮(zhèn)咳：可

20、用復(fù)方甘草合劑或者噴托維林，必要時(shí)可加用中樞性止咳藥。治療急性發(fā)作期的治療解痙平喘 常選用的有：茶堿類（基層國藥）有氨茶堿、茶堿；2-受體激動(dòng)劑類有（基層國藥） 沙丁胺醇（如吸入制劑萬托林）、抗膽堿能藥物異丙托溴銨（基層國藥暫無相關(guān)藥品）等支氣管舒張劑，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。氣霧療法 氣道霧化，濕化痰液以助排痰治療急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作期出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)建議患者往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：持續(xù)咳嗽、咳膿痰或喘息經(jīng)積極對(duì)癥治療后仍然沒有好轉(zhuǎn)；患者發(fā)熱經(jīng)療程抗感染治療后足后仍未緩解；呼吸困難加重需要機(jī)械通氣者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。治療慢性遷延期的治療以對(duì)癥治療、改善癥狀為主治療緩解期的治療以戒煙、提高機(jī)體

21、抵抗能力為主戒煙加強(qiáng)呼吸肌功能： 吹口哨、腹式呼吸注意居住場所的通風(fēng)和衛(wèi)生注意保暖，避免感冒受涼體育鍛煉： 氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習(xí)等預(yù)防戒煙：是最重要的預(yù)防方法 預(yù)防避免暴露于危險(xiǎn)因素改善家庭通風(fēng)，注意環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)體能鍛煉及耐寒鍛煉，提高機(jī)體抵抗力 注意保暖，防治呼吸道感染第一講慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的定義、發(fā)病機(jī)制和診斷COPD的規(guī)范化診斷和治療1. 定義、 流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素2. 臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查4. 診斷、鑒別診斷和病情分級(jí)主要內(nèi)容COPD規(guī)范化診斷和治療一、定義、 流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素COPD的定義 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受

22、限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006COPD與慢支、肺氣腫慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理

23、解剖術(shù)語。 COPD規(guī)范化診斷和治療中華呼吸與結(jié)核雜志2007;30:8-17 COPD的患病率中國COPD流行病學(xué)研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalence of COPD(%)UrbanRuralTotal*#19.30% (1.4M)腫瘤19.10% (1.4M)腦血管疾病1

24、7.60% (1.28M)COPD15.0% (1.0M)心血管疾病1.2% (90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因% （2000年）COPD的死亡率COPD是中國主要致死性疾病 (2000年）MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Annual Conference. COPD的危險(xiǎn)因素營養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基 因肺臟生長與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素

25、，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）GOLD 2006二、臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。少數(shù)病例無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，進(jìn)行性加重。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):82病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史

26、。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。(3)家族史：COPD 家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)晚期并發(fā)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后可出現(xiàn)肺氣腫體征。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8四、實(shí)驗(yàn)室檢查1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均

27、有重要意義。 氣流受限程度判斷：（1）FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比（2）FEVl/FVC 之比 GOLD 2006FEVlFVC%是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 GOLD 20062胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8主要 X 線征：肺過

28、度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8肺氣腫和肺大泡形成COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高

29、的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8旁間隔氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8全小葉肺氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):84血?dú)鈾z查： FEVl40預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg。GOLD 20

30、06COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8三、診斷、鑒別診斷和病情分級(jí)COPD 的漏診和誤診Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD患者被漏診和誤診暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD 的診斷方法GOLD 2006 鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 診斷 鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；

31、氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限) 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或C T示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、C T在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2

32、007；30(1):8; GOLD guideline 2006分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計(jì)值, 或FEV1%50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭 4、COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)GOLD 2006第二講 COPD穩(wěn)定期的治療COPD規(guī)范化診斷和治療教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)COP

33、D規(guī)范化診斷和治療教育對(duì)于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006教育的內(nèi)容 督促戒煙 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí) 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006藥 物 治 療COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑抗炎藥其他藥物支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的

34、排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？orCOPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006短效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙

35、丁胺醇、特布他林常作為“急救”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006長效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診斷和治療短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨（愛全樂）治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于2激動(dòng)劑3090分鐘達(dá)高峰68小時(shí)，長于2激動(dòng)劑24噴(20g

36、/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療長效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 噻托溴銨（思力華、速樂）治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-R、M1-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿

37、茶堿緩釋片每日不超過1.0g200600mg/d610mg/kg/dCOPD規(guī)范化診斷和治療較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加COPD規(guī)范化診斷和治療老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度 影響茶堿代謝的因素 COPD規(guī)范化診斷和治療口服糖皮質(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療療效尚無定論副作用多COPD

38、規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量 ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口COPD規(guī)

39、范化診斷和治療口咽部霉菌感染糖皮質(zhì)激素總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療COPD不同階段的治療方案GOLD指南(2006)COPD規(guī)范化診斷和治療I: 輕度FEV180%II: 中度FEV180-50%III: 重度FEV150-30% IV: 非常重度 FEV115h/d長期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或Sa

40、O255%）COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006通氣支持對(duì)于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD 2006總 結(jié)COPD

41、穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。COPD規(guī)范化診斷和治療總 結(jié)長期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV115小時(shí)/天）可提高生存率COPD規(guī)范化診斷和治療第三講 COPD急性加重期治療COPD規(guī)范化診斷和治療AECOPD的定義急性加重期（AECOPD）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD診治指南200

42、7年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2002年 中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(8):453COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染（氣管支氣管感染）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥GOLD 2006AECOPD嚴(yán)重程度的判定本次急性加重,肺功能、血?dú)馀c既往結(jié)果對(duì)比,這些指標(biāo)的急性變化較其絕對(duì)值更有意義.肺功能測定：PEF100L/分或FEV11.0L,PaO270mmHg,PH7.30提示嚴(yán)重加重. 輔助呼吸機(jī)參加呼吸,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標(biāo).GO

43、LD 2006急性發(fā)作期的門診治療輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.GOLD 2006全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治療.急性發(fā)作期的門診治療GOLD 2006具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素應(yīng)根據(jù)不同的肺功能狀態(tài)及發(fā)作頻率, 及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢,選用不同的抗生素急性發(fā)作期的門診抗生素治療GOLD 2006AECOPD的住院治療一、控制性氧療二、支氣管擴(kuò)張劑的治療三、糖皮質(zhì)激素治療GOLD 2006哪些住院COPD患者需要抗菌