泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核【-】

1、泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核 ( genitourinary tuberculosis ) 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 泌尿外科 田河 歷史 公元前4000年，人類骨骼就有骨結(jié)核的特征 公元前1000年，古埃及已成為常見病 公元前375年，希波克拉底描述癆病(phthisis) 病癥遷延，冬天加重，消瘦，晚期腹瀉公元180年，Galen針對其消耗性進行治療， 制定的防止體力消耗的方法沿用了1500年。 18世紀，歐洲結(jié)核病流行，英國死者中結(jié)核占1/4。 1868年，Villemin通過實驗發(fā)現(xiàn)結(jié)核的傳染性。 1882年，科霍(Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，從結(jié)核病患者中發(fā) 現(xiàn)病原菌、體外培養(yǎng)、并可使其他個體發(fā)病。 1

2、882年， Ehrlich發(fā)現(xiàn)該細菌有抗酸染色特征。 1908年，Ekehorn提出結(jié)核桿菌血行播散理論，結(jié) 核菌隨血行停留在腎毛細血管形成結(jié)核灶，下行傳 染至整個泌尿系。1926年，Medlar發(fā)表其著名的論文，發(fā) 現(xiàn)死于肺結(jié)核但無泌尿系臨床病癥的病人其腎臟病理切片發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)結(jié)核病灶，多為雙側(cè)，并認為是血行感染病灶，即現(xiàn)在所為的病理性腎結(jié)核。1935年，Coulaud成功地在兔腎皮質(zhì)誘發(fā)原發(fā)腎結(jié)核病灶，為“泌尿系結(jié)核的定義提供重要依據(jù)。與泌尿系相關(guān)的流行病學(xué)資料 興旺國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中810肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。 開展中國家發(fā)病率400/10萬，其中1

3、520肺結(jié)核病人可開展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。病原菌結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬對人有致病性的有人型結(jié)核分支桿菌、牛型結(jié)核分支桿菌、非洲型結(jié)核分支桿菌本屬細菌大多數(shù)具有抗酸性,即一般染色細菌不易染色,經(jīng)加溫或延長時間才能著色。一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。與抗藥性相關(guān)的特征生長緩慢，大腸桿菌增倍時間為20分鐘， 而結(jié)核桿菌為24小時。因此多數(shù)抗代謝抑 菌藥物無效。 不能被巨嗜細胞分解。 能長期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂。 易產(chǎn)生抗藥性。概論泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一局部，以腎結(jié)核(renal tuberculosis)為最主要。腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢

4、性、進行性、破壞性病變。腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核, 少數(shù)繼發(fā)于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核.肺結(jié)核發(fā)生或愈合后310年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核病癥。發(fā)病機制和病理腎結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核的血行播散結(jié)核桿菌滯于腎小球附近的毛細血管內(nèi)形成顯微病 灶成為典型的繼發(fā)性結(jié)核。病灶內(nèi)白細胞減少，巨嗜 細胞出現(xiàn)和輕度的炎癥反響形成肉芽腫。病灶是否開展取決于細菌的毒性、數(shù)量和宿主的抵 抗力病灶自愈過程始于網(wǎng)織細胞的包裹，最終由纖維 結(jié)締組織取代。最后是病變的鈣化，形成典型的鈣化病灶。病情繼續(xù)進展可侵襲腎乳頭，腎盞潰瘍 形成潰瘍性空洞病灶。 病灶破入腎盂可造成菌尿。如宿主有足夠抵抗力，可使腎盞病灶愈 合，

5、造成盞頸狹窄、腎盂變形和輸尿管 狹窄。 病情嚴重者可在腎皮質(zhì)形成結(jié)核性膿腫。發(fā)病原理Pathogenesis肺結(jié)核（原發(fā)病灶）血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強，敏感性較低雙側(cè)皮質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核（90）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）對側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴重引起對側(cè)繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱結(jié)核桿菌自原發(fā)灶血行播散男生殖系統(tǒng)結(jié)核 腎結(jié)核 結(jié)核桿菌 男生殖系統(tǒng)結(jié)核 尿液 前列腺導(dǎo)管、射精管 輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核腎臟結(jié)核早期結(jié)核桿菌經(jīng)

6、血行感染主要在雙側(cè)腎 皮質(zhì)的腎小球周圍毛細血管叢內(nèi)形成微 小結(jié)核病灶，該處血運豐富、修復(fù)力較 強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此 時臨床上無病癥，影像學(xué)無改變，稱為 病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可在尿中查到 結(jié)核菌。假設(shè)免疫力低下，結(jié)核病灶不愈合逐漸 擴 大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管至髓質(zhì)的腎小管 袢處，開展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變在腎髓 質(zhì)繼續(xù)開展穿破腎乳頭達腎盞、腎盂， 發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床病癥及 影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。多數(shù)單 側(cè)發(fā)病。腎結(jié)核常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。輸尿管結(jié)核輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽 腫和纖維化。 最常

7、受累部位為輸尿管膀胱結(jié)合部,其次是腎 盂輸尿管連接處,中段較少。嚴重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣狹窄腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激病癥逐漸緩解甚至消失，尿檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截。但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌，不能因病癥不明顯而予以無視。膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。最早受累部位在輸尿管口附近。病情進展可出現(xiàn)不規(guī)那么潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位。斑片狀結(jié)核性炎癥病灶繼續(xù)進展侵如肌肉，并纖維化。輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開口。輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿

8、管的狹窄和反流。如膀胱壁廣泛結(jié)核病變，最終將造成膀胱的纖維孿縮。嚴重者膀胱結(jié)核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺。膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，缺乏50ml。膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)腎積水。膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥。尿道結(jié)核尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。尿道結(jié)核的病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。前列腺結(jié)核 前列腺結(jié)核少見，多為血行感染。 常不易發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)核感染罕見。 可形成

9、空洞，纖維化后前列腺指診質(zhì)硬，無痛結(jié)節(jié)狀 晚期可破壞整個前列腺。附睪結(jié)核 多數(shù)為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結(jié)核。由于病灶的纖維化，附睪呈無痛性硬結(jié)狀， 嚴重者輸尿管呈串珠狀狹窄。泌尿生殖系結(jié)核的臨床特征常見于2040歲的青壯年，男多于女。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核病癥取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴重程度。腎結(jié)核早期常無病癥及影像學(xué)改變,只是尿檢查有少量紅細胞、白細胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。尿頻、尿急和尿痛是腎結(jié)核的典型病癥之一，尿頻往往最早現(xiàn)， 早期為結(jié)核菌尿刺激膀胱所致，以后當(dāng)結(jié)核菌 侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀

10、胱炎及潰瘍，尿頻 加劇，并伴有尿急尿痛。 晚期發(fā)生膀胱攣縮 可導(dǎo)致嚴重的尿頻， 甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿和膿尿疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細胞，一般抗菌素治療無效。侵犯膀胱時常出現(xiàn)終末肉眼血尿。偶見嚴重的全程血尿。結(jié)核病灶破入腎盂時可產(chǎn)生大量膿尿，嚴重者尿如洗米水樣，內(nèi)含干酪樣壞死碎屑。輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿病癥減輕，甚至尿頻等病癥可明顯減輕，但并不表示疾病好轉(zhuǎn)。腎區(qū)疼痛和腫塊 一般無腰痛。輸尿管梗阻，腎積水，或出現(xiàn)繼發(fā)感染時腰痛明顯。對側(cè)腎積水時也可出現(xiàn)腰痛。積水或積膿嚴重者可觸及腎區(qū)包塊。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核腎結(jié)核男性病人中約有50%70%合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不

11、規(guī)那么硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈串珠樣改變。全身病癥單純泌尿系結(jié)核其全身病癥不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核病癥。 嚴重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的病癥,甚至突然發(fā)生無尿。高血壓與腎結(jié)核 結(jié)核所致的單側(cè)嚴重或無功能腎， 64.7腎切除后出現(xiàn)血壓的下降或恢復(fù)。 可以通過腎靜脈腎素測定估計腎切除對高血壓治療的療效。 多見于腎組織廣泛破壞者。診斷及診斷依據(jù) 臨床中提示泌尿生殖系結(jié)核的早期病癥 長期尿頻，伴有終末血尿。 尿常規(guī)常見少量紅白細胞，并呈酸性，普通尿培養(yǎng)陰

12、性，一般抗菌素?zé)o效。 有肺結(jié)核或其他結(jié)核病史。 前列腺、精囊或附睪觸及無痛性硬結(jié)。1.尿檢查尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細胞和白細胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。假設(shè)找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。需結(jié)合病史和其他檢查。 尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達8090，需一個月以上。這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。輸尿管完全梗阻可導(dǎo)致尿細菌學(xué)檢查陰性。PCR監(jiān)測尿尿結(jié)核菌，敏感性高，假陽性率高。影像學(xué)檢查 超聲檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內(nèi)

13、部結(jié)構(gòu)紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。為腎結(jié)核的篩選檢查對結(jié)核腎進行穿刺吸膿，注射藥物?？稍贐超介導(dǎo)下行對側(cè)積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質(zhì)血癥。 X線檢查腎結(jié)核診斷的主要依據(jù)之一。主要表現(xiàn)有：KUB顯示病灶鈣化，腎自截時腎完全鈣化IVP顯示腎盂腎盞破壞，盞頸狹窄腎盂腎盞變形，輸尿管僵硬，節(jié)段性狹窄嚴重者腎不顯影。膀胱造影：嚴重者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流包括對側(cè)和膀胱攣索小于50毫升結(jié)核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結(jié)核靜脈腎盂造影和大體標本結(jié)核病灶破入腎盂形成結(jié)核空洞左腎結(jié)核腎盂瘢痕化左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截輸尿管節(jié)段性狹窄盞頸狹窄上盞積水?dāng)伩s膀胱 CT和MRI ： CT對中晚期腎結(jié)核能清楚

14、地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。 MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷 膀胱鏡檢查一般不需要行膀胱鏡檢查。檢查指證：需進行逆行造影者終末血尿明顯，可疑膀胱結(jié)核者膀胱結(jié)核表現(xiàn)：粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷輸尿管口呈洞穴狀。禁忌癥：合并急性膀胱炎膀胱攣縮容量小于50ml輸尿管口周圍急性炎癥結(jié)核性肉芽種結(jié)核性潰瘍結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結(jié)核病灶延誤泌尿系結(jié)核診斷的二種情況其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時間使用

15、一般抗感染藥物而療效不佳時,卻未進一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查 鑒別診斷腎結(jié)核需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,病癥多以尿頻開始,膀胱刺激病癥長期存在并進行性加重,一般抗生素治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后病癥很快緩解或消失,病程短促,但易反復(fù)發(fā)作。腎結(jié)核的血尿特點：是常在膀胱刺激病癥后出現(xiàn),以終末血尿多見。泌尿系腫瘤引起的血尿

16、：全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨；膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激病癥同時發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性泌尿系結(jié)核的治療腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一局部,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、防止勞累等。抗結(jié)核藥物治療原那么： 無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結(jié)核藥物 藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥69個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認為治愈。 適應(yīng)證： 適用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而

17、影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)那么蟲蛀狀?？菇Y(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)1943年鏈霉素 Streptocycin1946年對氨基水楊酸 PAS1952年雷米封 Isoniazid1966年利福平 Rifampicin抗結(jié)核藥物的短程治療常用結(jié)核藥物異煙肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon; INH)對細胞內(nèi)、外生長旺盛的結(jié)核桿菌有殺菌作用，可進入巨噬細胞內(nèi)，殺滅細胞內(nèi)結(jié)核桿菌。毒性低，可長期服用（25年）。副作用：周圍神經(jīng)炎與肝炎。其結(jié)構(gòu)與吡多辛（VitB6）相似，能競爭同一酶系或兩者結(jié)合從尿中排出，長期服用可導(dǎo)致VitB6缺乏，導(dǎo)致視神經(jīng)炎視神經(jīng)萎縮。長期服用約12

18、的患者可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。利福平Rifampicinum(Rifampin; RFP)1965年合成?？梢种平Y(jié)核桿菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有強大的抗結(jié)核效應(yīng)。對繁殖期的結(jié)核桿菌殺滅作用最強。可進入巨噬細胞內(nèi)殺滅結(jié)核桿菌。與異煙肼，乙胺丁醇合用有協(xié)同作用。副作用：偶可引起惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及黃疸等。偶可引起免疫性血小板減少紫癜癥。吡嗪酰胺 Pyrazinamide, PZA對人型結(jié)核桿菌有抑制或殺滅作用，亦可滲入巨噬細胞內(nèi)，與異煙肼，利福平合用有明顯協(xié)同作用。副作用：肝損害，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高；偶可引起高尿酸血癥，引起關(guān)節(jié)疼痛。近年來僅在強化治療階段服用23個月。鏈霉素 St

19、reptomycin, SM其抗結(jié)核作用僅次于異煙肼和利福平。對細胞外快速生長繁殖的結(jié)核桿菌有較強的殺滅作用。SM經(jīng)腎小球濾過從尿中排出，可殺滅尿中結(jié)核桿菌。當(dāng)腎功能不全時，易蓄積發(fā)生中毒。副作用：主要對第8顱神經(jīng)的影響，如眩暈和耳失聽。毒性反應(yīng)與劑量，血濃度有關(guān)。大劑量、老年人和腎功能不全者易發(fā)生中毒。過敏反應(yīng)有發(fā)熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎及過敏性休克。乙胺丁醇 Ethambutol, EMB對結(jié)核桿菌有抑制作用。近期研究認為有殺菌作用。僅對生長繁殖期的結(jié)核桿菌有抑制作用。80經(jīng)尿排出。副作用：視神經(jīng)損害（球后神經(jīng)炎），視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，尤其對綠色的辨別。用藥期間應(yīng)定期作視覺敏

20、度檢查。短程化療方案異煙肼： 300毫克 頓服 每日一次 連續(xù)6個月利福平：體重50kg 450毫克 50kg 600毫克 頓服 每日一次 連續(xù)6個月吡嗪酰胺 ：體重50kg 1.5克 50kg 2.0克 頓服每日一次 連續(xù)2個月停藥方法一異煙肼、利福平個月吡嗪酰胺 個月方法二異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 個 月改為間歇服藥異煙肼600mg、 利福平900mg每周三次頓服，連 續(xù)4個月。輔助用藥維生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝復(fù)合維生素B：每日3片減輕副作用肝太樂或者葵花護肝片：100 毫克，每日三次，保肝腎結(jié)核的手術(shù)治療 原那么：凡藥物治療6一9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴重者，應(yīng)在藥物治療的

21、配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周腎切除術(shù)： 一側(cè)腎結(jié)核，廣泛破壞，對側(cè)正常。 雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)嚴重，另一側(cè)輕，積極抗 結(jié)核的根底上切除嚴重側(cè)腎臟 一側(cè)腎結(jié)核已無功能，對側(cè)嚴重腎積水： 腎功能假設(shè)代償良好，先切除無功能腎，在處理對側(cè)腎積水。 腎功能代償不良，先引流積水腎，在切除無功能腎。保存腎組織的腎結(jié)核手術(shù):如腎局部切除術(shù)，病灶局限于腎的一極。結(jié)核病灶去除術(shù)，適用局限于腎實質(zhì)外表閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物 3-6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用。1234567891011 輸尿管狹窄的手術(shù)治療 早期留置輸尿管支架管雙

22、J 管 局限性狹窄可行狹窄段切斷端端吻合術(shù) 鄰近膀胱的輸尿管狹窄可行膀胱輸尿管吻合 術(shù)攣縮膀恍的手術(shù)治療:腎結(jié)核并發(fā)攣縮膀胱，在病腎切除及抗結(jié)核治療3一6個月。待膀胱結(jié)核完全愈合后。對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀恍擴大術(shù)。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱或腎造口這類尿流改道術(shù)。第二節(jié) 男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，一般來自后尿道感染。少數(shù)由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病變，以后再經(jīng)輸尿管蔓延到附睪和睪丸。單

23、純前列腺、精囊結(jié)核，因部位隱蔽，臨床病癥常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上主要病癥是附睪結(jié)核，容易被病人自己和臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。病理男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變和一般結(jié)核病相同，主要也為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見。前列腺結(jié)核：膿腫向尿道破潰，整個后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)那么。前列腺、精囊纖維化以后那么形成堅硬腫塊。輸精管結(jié)核：常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠狀改變。附睪結(jié)核：病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核,病變多從附睪頭部開始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結(jié)核：常是附睪結(jié)核直接擴展蔓延所

24、致臨床表現(xiàn)男生殖系統(tǒng)結(jié)核與腎結(jié)核病人的發(fā)病年 齡相同，絕大多數(shù)為20一40歲。前列腺、精囊結(jié)核的臨床病癥多不明顯,偶感直腸內(nèi)和會陰部不適,嚴重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié),一般無壓痛。附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢,表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感,附睪尾或整個附睪硬結(jié),疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染,陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。 膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變那么失去生育能力。診斷及鑒別診斷1.除外腎結(jié)核2.根據(jù)臨床表現(xiàn),直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈尿路造影等檢查做出診斷鑒別診斷 前列腺結(jié)核需于非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。

25、慢性前列腺炎：病癥一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛，經(jīng)抗感染治療后，結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原PSA測定有助于診斷，必要時需作前列腺穿刺活組織檢查。附睪結(jié)核需于非特異性附睪炎鑒別，附睪結(jié)核：硬塊常不規(guī)那么，病程緩慢，?？捎|及串珠樣、粗硬的輸精管，如附睪病變與皮膚粘連或形成陰囊皮膚竇道 。非特異性慢性附睪炎：很少形成局限性硬結(jié)，一般于陰囊皮膚無粘連，常有急性炎癥發(fā)作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睪結(jié)核有時需于附睪腫瘤鑒別，B超有助于鑒別。治療前列腺、精囊結(jié)核一般用抗結(jié)核藥物治療，不需要用手術(shù)方法，但應(yīng)去除泌尿系統(tǒng)可能存在的其他結(jié)核病灶，

26、如腎結(jié)核、附睪結(jié)核等。早期附睪結(jié)核應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)可以治愈。如果病變較重療效不好，已有膿腫或陰囊皮膚竇道形成，應(yīng)在藥物治療配合下作附睪及睪丸切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡可能保存睪丸組織。典 型 病 歷 分 析 女性，33歲。尿頻，尿急和尿痛5年，尿色混濁，有時尿色暗紅，伴有低熱和右腰部隱痛，曾以膀胱炎行抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃⒂袗盒模瑖I吐和食欲不振，左側(cè)腰部也有脹痛。體檢：慢性病容，結(jié)膜蒼白。血壓160/100mmHg，雙腎區(qū)壓痛右腎增大，輪廓不清，較固定；左腎可觸及增大外表光滑，活動度可。尿化驗：紅細胞20 30個/HP；白細胞40 50個/HP。血BUN20.2mmol/L。

27、腎B超：右腎局限性腎盞擴張，局部腎組織破壞，左腎盂輕度擴張。腹部平片：右腎區(qū)有斑點樣鈣化。 問 題 1、診斷可能性大的疾?。?2、進一步需要作什么檢查？謝 謝!0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fyS2mFZ9tM(gAT3

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