米氮平與抑郁癥(d)課件

1、米氮平與抑郁癥(d)課件米氮平與抑郁癥(d)課件抑郁癥是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題抑郁癥是一種嚴(yán)重而又令人痛苦的疾病，其終身患病率約為11%，在發(fā)達(dá)國(guó)家疾病負(fù)擔(dān)中列居第二。高復(fù)發(fā)率（70%80%）高患病率（3%6%）高致殘率（25%）高自殺率（10%15%）疾病負(fù)擔(dān)重 （占DALY4.2%）低就診率（20%50%）低識(shí)別率（35為嚴(yán)重抑郁，35總分20為輕或中度抑郁，總分8為無(wú)抑郁癥Hamilton抑郁癥測(cè)量表：序號(hào)癥狀分?jǐn)?shù)序號(hào)癥狀分?jǐn)?shù)01抑 抑郁癥的流行病學(xué)： 近20年內(nèi)，國(guó)外研究趨于一致的看法為：在內(nèi)、外科病房中約1/4 - 1/3的病人伴有抑郁或其他心理障礙，且有相當(dāng)高比例的病人未被臨床醫(yī)師認(rèn)知

2、。 Feldman等應(yīng)用定式精神檢查在382例內(nèi)科病人中發(fā)現(xiàn)14.6%的人伴有情感障礙，其中大部分為抑郁和焦慮癥狀。而一項(xiàng)老年病人調(diào)查中發(fā)現(xiàn)。8%患有重癥抑郁，22%為心境惡劣，6%為非典型抑郁。 抑郁癥的流行病學(xué)： 抑郁癥的流行病學(xué)： Moffic和Paykel 報(bào)道一所醫(yī)院的150例內(nèi)科住院病人，住院1周內(nèi)24%的病人有明顯的抑郁表現(xiàn)，且在住院期間再上升5%。 其中53%的抑郁病人內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有精神異常，只有14%的病人被認(rèn)為有抑郁，但接受抗抑郁治療者僅9%。65%的抑郁病人其抑郁是軀體疾病的后果；21%的病人抑郁是發(fā)生在軀體疾病之前，即生活事件的應(yīng)激導(dǎo)致。 抑郁癥的流行病學(xué)： 單胺氧化

3、酶抑制劑(MAOIs):嗎氯貝胺三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):阿米替林四環(huán)類抗抑郁藥:馬普替林、米安舍林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：五朵金花（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普蘭）、艾司西酞普蘭選擇性NE再攝取抑制劑(NRI):馬普替林、瑞波西汀5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法新、度洛西汀、米那普倫NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs):米氮平褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美他汀選擇性5-HT再攝取抑制劑和5-HT1受體激動(dòng)劑：維拉唑酮抗抑郁藥物的發(fā)展1950s1960s1970s1980s1990s2000s單胺氧化酶抑制劑MAOIs三環(huán)類抗抑郁藥選擇性

4、5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑SNRIs維拉唑酮TCAs去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥NaSSAs阿戈美他汀單胺氧化酶抑制劑(MAOIs):嗎氯貝胺抗抑郁藥物的發(fā)展19米氮平生產(chǎn)廠家生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)格備注華裕(無(wú)錫)制藥有限公司H2004165630mg哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司H2006070215mg康寶生物制品股份有限公司H2008010115mg華裕(無(wú)錫)制藥有限公司H2010010315mgNovartis(Bangladesh) LimitedH2011059130mg孟加拉N.V.OrganonH2009016030mg荷蘭N.V

5、.OrganonX2001000530mg2004到期CIMA Labs.IncH2011038230mg，15mg口腔崩解片米氮平生產(chǎn)廠家生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)格備注華裕(無(wú)錫)制藥有限公 米氮平治療抑郁癥藥理作用： 米氮平通過(guò)對(duì)NA能和5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)的雙重提升達(dá)到其抗抑郁的活性。在NA能神經(jīng)系統(tǒng)，米氮平通過(guò)阻斷突觸前膜去甲腎上腺素2自身受體而提高NA神經(jīng)元的放電頻率及NA釋放，從而提升了NA能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。 在5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)，一方面，NA釋放的增加能刺激5-HT能神經(jīng)元胞體上興奮性的1-腎上腺素受體，使5-HT能神經(jīng)元放電增加，從而5-HT釋放增加；另一方面，米氮平同時(shí)抑制5-H

6、T能神經(jīng)元末梢的去甲腎上腺素2異受體，米氮平作用2異受體，促進(jìn)5-HT釋放增加，兩者都提升5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。Coman J M.Mirtazaping:clinical overview .J Clin Psychiatry,1999.60 Suppl 17:9-13 米氮平治療抑郁癥藥理作用： 米氮平治療抑郁癥藥理作用： 突觸后5-HT受體有3種不同亞型，米氮平對(duì)5-HT1受體有著低親和性，但能高親和力拮抗5-HT2和5-HT3受體及組胺H1受體，這就阻止了5-HT神經(jīng)元的過(guò)度興奮，起到的鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)了米氮平抗抑郁的藥理作用。而米氮平對(duì) 5-HT2的阻斷還具有抗焦慮和改善睡眠的作用，

7、預(yù)防激越、坐立不安和性功能障礙，對(duì)5-HT3受體的阻斷可以預(yù)防惡心和嘔吐。 小劑量米氮平拮抗組胺H1受體，有鎮(zhèn)靜作用（嗜睡、食欲增加）；大劑量米氮平時(shí)，去甲腎上腺素能神經(jīng)元的興奮覆蓋了組胺H1受體的鎮(zhèn)靜作用，嗜睡、食欲增加的副作用消失。 Coman J M.Mirtazaping:clinical overview .J Clin Psychiatry,1999.60 Suppl 17:9-13 米氮平治療抑郁癥藥理作用：神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能NaSSA 米氮平阻斷2自受體能夠增強(qiáng)NE神經(jīng)元的放電頻率（firing rate）和NE的釋放，而不存在效應(yīng)的延遲NE釋放刺激1異受

8、體，增加5-HT能神經(jīng)元放電頻率，從而增加5-HT釋放Westenberg HG. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 17:4-8Ostacher MJ, et al. Expert Rev Neurother. 2003;3(4): 425-33.同時(shí)米氮平阻斷末梢區(qū)域的2異受體，阻止了NE通過(guò)2異受體對(duì)5-HT釋放的抑制作用20NaSSA 米氮平阻斷2自受體能夠增強(qiáng)NE神經(jīng)元的放電 米氮平以其特有的分子結(jié)構(gòu)，使其具有與眾不同的雙重作用。 NA:抗抑郁療效 5-HT1: 抗焦慮療效，抗抑郁療效； 5-HT2阻斷：抗焦慮療效，改善睡眠；預(yù)防激越、坐立不安、性功能障

9、礙； 5-HT3阻斷：預(yù)防惡心、嘔吐。 米氮平左旋阻斷異質(zhì)受體，混旋即能阻斷自體受體又能阻斷異質(zhì)受體。 米氮平以其特有的分子結(jié)構(gòu)，使其具有與眾不同的雙重NaSSA與SSRIs、SNRI、NRI的藥理學(xué)比較NE5-HT藥品名稱5-HT15-HT25-HT3SSRIs-+氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）SNRIs+萬(wàn)拉法新、度洛西丁NRI+-馬普替林、瑞波西汀NaSSA+-米氮平NaSSA與SSRIs、SNRI、NRI的藥理學(xué)比較NE5-興奮或阻斷5-HT受體不同亞型的可能臨床效應(yīng)作用臨床效應(yīng)藥物種類5-HT1（1、2）興奮抗抑郁、抗焦

10、慮作用NaSSA,SSRIs,SNRIs5-HT2興奮（10、11、12、）性功能障礙、激越、坐立不安、失眠SSRIs,SNRIs阻斷（3、4、5）緩解抑郁、焦慮，改善睡眠、增加食欲NaSSA5-HT3興奮（13）惡心、嘔吐、頭痛SSRIs,SNRI阻斷(6、7、8、9)減輕惡心、嘔吐，減輕焦慮，改善記憶NaSSA1. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 17:9-13. 2. CNS Drug Rev. 2001 Fall;7(3):249-64.3. Therapie. 2005 Sep-Oct;60(5):441-60.4. CNS Drug Rev. 20

11、01 Fall;7(3):249-64.5. J Affect Disord. 1998 Dec;51(3):267-85.6. Support Care Cancer. 2001 Sep;9(6):469-70.7. Pharmacology & Therapeutics. 1990;47(2):181-202.8. Pol J Pharmacol. 1999 Nov-Dec;51(6):463-9.9. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1997 Jan-Feb;19(1):43-6.10. J Affect Disord. 1998 Dec;51(3):2

12、67-85.11. American Journal of Psychiatry. 2006;163 (9):1531-41.12. J Clin Psychopharmacol. 2008 Feb;28(1):107-8.13. Can J Psychiatry. 2004 Oct;49(10):707.興奮或阻斷5-HT受體不同亞型的可能臨床效應(yīng)作用臨床效應(yīng)藥物米氮平的療效療效更強(qiáng): 米氮平阻斷突觸前NE神經(jīng)元的a2自受體和突觸前5-HT神經(jīng)元的a2異受體，同時(shí)增加NE及5-HT的釋放。起效更快： 米氮平通過(guò)NE的釋放刺激5-HT神經(jīng)元的興奮性a1腎上腺素受體,迅速增強(qiáng)5-HT神經(jīng)元的放電

13、和傳導(dǎo)，無(wú)延遲。米氮平的療效療效更強(qiáng): 2010年APA抑郁癥治療實(shí)踐指南推薦米氮平、SSRIs、SNRIs為急性期治療的優(yōu)選藥物。 最新版中國(guó)抑郁障礙防治指南推薦: 米氮平適用于各種抑郁障礙,尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮,激越及失眠的抑郁患者 2010年APA抑郁癥治療實(shí)踐指南推薦米氮平、S 米氮平藥動(dòng)學(xué)： 吸收：1.8 0.7小時(shí) 米氮平劑量與療效的關(guān)系為：15-75mg 分布：約85%與血漿蛋白結(jié)合 代謝：主要肝臟代謝，生物轉(zhuǎn)化為去甲基化和羥基化 反應(yīng)，隨后是葡糖甘酸結(jié)合反應(yīng). 消除與清除：米氮平的代謝產(chǎn)物主要通過(guò)尿液（75%） 和糞便（15%）排除體外 ，服藥后3-4天可清 除90-1

14、00%，半衰期20-40hr,男女分別為： 26hr和37hr. 米氮平藥動(dòng)學(xué)：米氮平抗抑郁療效強(qiáng)2009年LANCET發(fā)表了最新的薈萃分析納入了1991年2007年11月30日間的117項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括25928例受試者評(píng)估12種新型抗抑郁藥物作為成人單相重度抑郁癥急性期單藥治療的療效主要研究終點(diǎn)：治療反應(yīng)率和停藥率注：12中抗抑郁藥：丁氨苯丙酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛急性期治療：定義為8周（612周）治療Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G,et al. Lancet.

15、2009;373(9665):746-58. 米氮平抗抑郁療效強(qiáng)2009年LANCET發(fā)表了最新的薈萃分結(jié)果評(píng)定急性期治療定義為8周（612周）治療治療結(jié)束對(duì)治療有效性和依從性進(jìn)行評(píng)估主要研究終點(diǎn)：治療反應(yīng)率和停藥率反應(yīng)率：反映療效治療8周結(jié)束，HDRS評(píng)分或MADRS評(píng)分較基線期降低至少50%或的CGI評(píng)分獲得很大改善患者比例*停藥率：反映治療依從性在前8周治療期間停藥的患者比例*：當(dāng)研究對(duì)3個(gè)評(píng)定量表都進(jìn)行了評(píng)定時(shí)，我們對(duì)HDRS的結(jié)果進(jìn)行分析Lancet 2009; 373: 74658.結(jié)果評(píng)定急性期治療定義為8周（612周）治療*：當(dāng)研究對(duì)3薈萃分析：直接對(duì)照米氮平療效優(yōu)于其他常用抗

16、抑郁藥OR米氮平艾司西酞普蘭 文拉法辛 舍曲林 Vs. 度洛西汀 1.39 1.331.301.27Vs. 氟西汀 1.37 1.321.281.25Vs. 氟伏沙明 1.41 1.35 1.301.27Vs. 帕羅西汀 1.35 1.30 1.271.22Vs. 瑞波西汀* 2.031.95 1.891.85*其中瑞波西汀療效低于該分析中其他11種抗抑郁藥 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G,et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58. 薈萃分析：直接對(duì)照米氮平療效優(yōu)于其他常用抗抑郁藥OR米氮薈萃分析：間接對(duì)照米氮平的療效優(yōu)于參

17、照藥物氟西汀米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林的療效優(yōu)于氟西汀(參照藥物)療效（反應(yīng)率）OR（95% CI）依從性（退出率）OR（ 95% CI ）丁氨苯丙酮0.93（0.77-1.11）1.12（0.92-1.36）西酞普蘭0.91（0.76-1.08）1.11（0.91-1.37）度洛西汀1.01（0.81-1.27）0.84（0.64-1.10）艾司西酞普蘭0.76（0.65-0.89）*1.19（0.99-1.44）氟伏沙明1.02（0.81-1.30）0.82（0.62-1.07）米那普侖0.99（0.74-1.31）0.97（0.69-1.32）米氮平0.73（0.60-0.8

18、8）*0.97（0.77-1.21）帕羅西汀0.98（0.86-1.12）0.91（0.79-1.05）瑞波西汀1.48（1.16-1.90）*0.70（0.53-0.92）*舍曲林0.80（0.69-0.93）*1.14（0.96-1.36）文拉法辛 0.78（0.68-0.90）*0.94（0.81-1.09）*P0.05；療效比較中，OR1，傾向于氟西?。灰缽男员容^中，OR1，傾向于氟西汀Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G,et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58. 薈萃分析：間接對(duì)照米氮平的療效優(yōu)于參照藥物氟西汀米氮平、

19、艾司療效比較顯示最好的為：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林，其中米氮平最好治療依從性顯示最好的為：艾司西酞普蘭、舍曲林、西酞普蘭、丁氨苯丙酮最好，米氮平也較好米氮平治療抑郁，療效最好，且治療依從性較高療效比較顯示最好的為：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林米氮平緩解焦慮癥狀，同樣強(qiáng)效World J Biol Psych 2004; 5 Suppl. 1: 9301020304050601246周患者百分比 (%)米氮平 (n=1263)SSRIs (n=1269)* P 0.05* P 0.001*HAMD17 因子 I 焦慮/軀體癥狀減分率 50% (ITT, LOCF)*米氮平緩

20、解焦慮癥狀，同樣強(qiáng)效World J Biol Psy米氮平替換治療可有效治療SSRIs治療無(wú)效的抑郁患者 Fava M, Dunner DL, Greist JH,et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(6):413-20.-10-9.1-10.2-10-9.8-9.6-9.4-9.2-9-8.8-8.6無(wú)效者不耐受者HAM-D-17評(píng)分自基線的變化n=69 n=1753%48%020406080100無(wú)效者不耐受者總有效率（%）n=69總有效率：HAM-D-17評(píng)分自基線下降幅度50%n=17米氮平替換治療可有效治療SSRIs治療無(wú)效的抑郁患者 Fa聯(lián)合使用米氮平

21、可顯著改善難治性抑郁患者的癥狀 23.77.510.913.30510152025基線第2周第4周第6周HAM-D-17評(píng)分*原抗抑郁治療+米氮平（1530mg/天）n=32*與基線比較：P0.0001Aydemir O, et al.European Neuropsychopharmacology.2005;15 (suppl 3): 401402.聯(lián)合使用米氮平可顯著改善難治性抑郁患者的癥狀 23.77.米氮平迅速改善抑郁癥狀，優(yōu)于SSRIs薈萃分析納入了4項(xiàng)大型、雙盲對(duì)照研究，評(píng)估SSRIs (氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭)與米氮平在治療早期的起效速度。0-2-4-6-8-10-12-14

22、-160 2 4 6 8(周)HAMD-17/MADRS(ITT,LOCF)自基線的改變米氮平（n=332）SSRIs（n=333）P0.05*Thompson C.Hum Psychopharmacol. 2002 Jun; 17 Suppl 1:S27-32.米氮平迅速改善抑郁癥狀，優(yōu)于SSRIs薈萃分析納入了4項(xiàng)大型米氮平快速改善抑郁癥狀，優(yōu)于文拉法辛 Otto Benkert, et al. J Clin Psychopharmacol 2006;26:7578P=0.006米氮平快速改善抑郁癥狀，優(yōu)于文拉法辛 Otto Benker米氮平有效改善失眠癥狀不同類別的抗抑郁藥對(duì)睡眠的作用

23、完全不同。SSRIs刺激 5-HT2 受體，因此引起失眠和睡眠障礙米氮平能阻斷 5-HT2 受體，通過(guò)提升NREM第3、4期、 REM潛伏期和睡眠效率，顯著改善總體睡眠結(jié)構(gòu)NREM：非快動(dòng)眼睡眠；REM：快動(dòng)眼睡眠米氮平有效改善失眠癥狀不同類別的抗抑郁藥對(duì)睡眠的作用完全不同米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以觀察睡眠的連續(xù)性。符合DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)的19例抑郁癥患者（1875歲）。 21項(xiàng)HAMD量表總分18 以及三個(gè)睡眠子項(xiàng)得分4。隨機(jī)、雙盲、8周對(duì)照試驗(yàn)。米氮平(15-45 mg)，氟西汀 (20-40 mg)。多導(dǎo)睡眠儀分別記錄于基線時(shí)的連續(xù)2晚、治療的第1、2和8周（單個(gè)晚上）。Wi

24、nokur A. et al, Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64: 1224-1229 米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以觀察睡眠的連續(xù)性。W米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善 - 睡眠潛伏期 (多導(dǎo)睡眠圖)*：米氮平與氟西汀比較，P 0.05 Winokur A. et al, Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64: 1224-1229 米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善 - 睡眠潛伏期 (多導(dǎo)睡米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善 - 總體睡眠時(shí)間 (多導(dǎo)睡眠圖)*Winokur A. et al, Journ

25、al of Clinical Psychiatry 2003; 64: 1224-1229 *：米氮平與氟西汀比較，P 0.05 米氮平 (n=8)氟西汀 (n=11)米氮平對(duì)比氟西汀:對(duì)睡眠的改善 - 總體睡眠時(shí)間 (多導(dǎo)米氮平引起的鎮(zhèn)靜最常見(jiàn)的副作用抗組胺作用首次給藥即可出現(xiàn)屬一過(guò)性，迅速消失特異性劑量反應(yīng)警覺(jué)性迅速反彈Radhakishun et al, 2000米氮平引起的鎮(zhèn)靜最常見(jiàn)的副作用Radhakishun et 米氮平：適應(yīng)癥適用于各種抑郁癥，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮,激越及失眠的抑郁癥患者對(duì)癥狀如快感缺乏，精神運(yùn)動(dòng)性抑制，睡眠欠佳（早醒），以及體重減輕均有療效也用于對(duì)事物

26、喪失興趣，自殺念頭以及情緒波動(dòng)等對(duì)老年性抑郁焦慮癥、卒中后抑郁癥、圍經(jīng)期抑郁癥、產(chǎn)后抑郁癥、腫瘤后抑郁癥、驚恐障礙、社交恐懼癥、心境惡劣、短暫發(fā)作性抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、季節(jié)性情感障礙等都有很好療效。米氮平：適應(yīng)癥適用于各種抑郁癥，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮 抑郁癥的用藥選擇抑郁癥伴有米氮平SSRIs失眠（80%）首選次選嗜睡（20%）不選選用自殺傾向選用不選或合用安定類激越、焦慮首選次選體重減輕首選次選擔(dān)心體重次選首選性功能選用不選老年病人心血管疾病選用QT-延長(zhǎng)慎用，有必要ECG檢測(cè)胃腸道癥狀選用當(dāng)心老年病人胃腸道出血藥物合用選用慎用 抑郁癥的用藥選擇抑郁癥伴有米氮平S

27、SR關(guān)于性功能： 抗抑郁藥與許多性障礙有關(guān)，如性欲減退，性喚起和性高潮障礙，并可引起性交疼痛。Ellison采用開(kāi)放設(shè)計(jì)，6例男性和5例女性均因SSRI所致性功能障礙而停藥?；颊邽橹卸纫钟?，抑郁量表（17HAMD）基線分在19-24之間，在SSRI用藥前無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)任何性功能障礙。改用米氮平（30-45毫克/日），治療6周后，17項(xiàng)HAMD單項(xiàng)分在5-9之間，提示抑郁癥狀有顯著改善，無(wú)一例患者報(bào)告任何性功能障礙，其它不良事件均屬輕微和一過(guò)性，2例嗜睡，1例體重增加?？傊瑢?duì)于無(wú)法耐受SSRI所致性功能障礙的患者，米氮平可有效治療不會(huì)影響性功能。 Boyarsky BK, Gelenberg A

28、H有過(guò)進(jìn)一步的研究，結(jié)論相同。 Ellison JM. Antidepressant and sexual dysfunction,2002,nov, 16（6）:363-368 Kououvidis N. A meta-analysis of SSRI in the treatment of depression. J nervous and Mental disease, 1999,182:547-551 Boyarsky BK.Mirtazapine and antidepressant. America Journal of Health system pharmly, 1999,55

29、（1）44-49關(guān)于性功能： 米氮平與換藥 米氮平停藥14天停藥4天尼法唑酮MAOIsSSRIs三環(huán)類萬(wàn)拉法新第二天就可以用米氮平不會(huì)掩蓋先前抗抑郁藥的撤藥癥狀米氮平不會(huì)引起SSRI樣的撤藥癥狀PDD, 2002米氮平與換藥 米氮平停藥14天停藥4天尼法唑酮MAO 米氮平*：性功能障礙發(fā)生率最低的藥物* 國(guó)外醫(yī)學(xué)合成藥 生化藥制劑分冊(cè) 2000，21（15） 米氮平*：性功能障礙發(fā)生率最低的藥物* 國(guó)外醫(yī)學(xué)合成藥 臨床應(yīng)用： 米氮平的劑量 開(kāi)始每天15毫克，連用4天，以后酌情增加至每天30毫克，連用10天。最大劑量每天45毫克。本藥宜晚上服用，一次頓服，也可每日2次服用。 首次發(fā)病服藥46個(gè)月

30、，再次發(fā)病服藥46年，停藥逐漸減量，時(shí)間1-5個(gè)月。 米氮平的耐受性 在對(duì)1 500 000 例服用米氮平的調(diào)查顯示，無(wú)人出現(xiàn)嚴(yán)重體征、胃腸道癥狀、肝功能損害和中性白細(xì)胞減少癥。 米氮平對(duì)心律和血壓無(wú)不良影響，故對(duì)心臟安全性好。 Roose SP.Tolerability and patient compliance .J Clin Psychiatry,1999,60 Suppl 17:14-17 臨床應(yīng)用： 米氮平安全性： 大部分不良反應(yīng)是輕度的和暫時(shí)性的，隨著時(shí)間的增加，雖然米氮平的劑量再增加，但不良反應(yīng)的強(qiáng)度和頻率會(huì)減輕。 低劑量米氮平的常見(jiàn)不良反應(yīng)為瞌睡和體重增加，這可歸于米氮平的抗

31、組胺（H1）受體的親和力，隨著米氮平的劑量增加到高劑量后不良反應(yīng)的發(fā)生頻率和強(qiáng)度減輕或逐步消失。可以推測(cè)高劑量時(shí)去甲腎上腺素覆蓋了抗組胺活性。 服用米氮平的患者食欲增加。但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕的老年患者有了額外的療效。 米氮平安全性：康多寧（米氮平片）Questions&Answers康多寧（米氮平片）Questions&Answers1.從生物學(xué)的角度講，影響抑郁癥發(fā)生的神經(jīng)遞質(zhì)有哪些？它們之間關(guān)系是怎樣的？影響抑郁癥發(fā)生的神經(jīng)遞質(zhì)主要有去甲腎上腺素（NE或NA）、5-羥色胺（5-HT）多巴胺（DA）及褪黑素。多巴胺是去甲腎上腺素合成的前體，而5-羥色胺是褪黑素合成的前體。影響NA的抗抑郁

32、藥物有：馬普替林、瑞波西?。挥绊?-HT的抗抑郁藥物有：氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）；褪黑素被認(rèn)為是改善睡眠和調(diào)節(jié)生物晝夜節(jié)律的生物激素，新一代抗抑郁藥阿戈美拉汀就是褪黑素能激動(dòng)劑。既影響NA又影響5-HT的抗抑郁藥物有：米氮平、舍曲林、萬(wàn)拉法辛等。1.從生物學(xué)的角度講，影響抑郁癥發(fā)生的神經(jīng)遞質(zhì)有哪些？它們之2.什么是抑郁癥？抑郁癥是一組以心境持續(xù)性低落為基本特征的精神障礙，可伴有思維和行為改變，為發(fā)作性病程，可反復(fù)發(fā)作；如僅心境持續(xù)性低落為單相，如心境持續(xù)性低落和情感高漲（躁狂）交替發(fā)作為雙相。預(yù)后一般良好。2.什么是抑郁癥？

33、抑郁癥是一組以心境持續(xù)性低落為基本特征的精3.米氮平治療抑郁癥的作用機(jī)理是什么？有證據(jù)表明，抑郁發(fā)生時(shí), 去甲腎上腺素（NA）能和5-羥色胺（5-HT）能兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)（NA或5-HT）水平降低或神經(jīng)傳導(dǎo)效率下降?？挂钟羲幍墓餐繕?biāo)是增加遞質(zhì)水平（增加分泌和/或減少重新收）和恢復(fù)其正常傳導(dǎo)效率。米氮平通過(guò)對(duì)NA能和5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)的雙重提升達(dá)到其抗抑郁的活性。在NA能神經(jīng)系統(tǒng)，米氮平通過(guò)阻斷突觸前膜去甲腎上腺素2自身受體而提高NA神經(jīng)元的放電頻率及NA釋放，從而提升了NA能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。在5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)，一方面，NA釋放的增加能刺激5-HT能神經(jīng)元胞體上興奮性的1-腎上腺素

34、受體，使5-HT能神經(jīng)元放電增加，從而5-HT釋放增加；另一方面，米氮平同時(shí)作用于5-HT能神經(jīng)元末梢的去甲腎上腺素2異受體，阻斷了NA對(duì)2異受體的抑制作用，促進(jìn)5-HT釋放增加，兩者都提升5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。3.米氮平治療抑郁癥的作用機(jī)理是什么？有證據(jù)表明，抑郁發(fā)生時(shí)3.米氮平治療抑郁癥的作用機(jī)理是什么？突觸后5-HT受體有3種不同亞型，米氮平對(duì)5-HT1受體有著低親和性，但能高親和力拮抗5-HT2和5-HT3受體，這就阻止了5-HT神經(jīng)元的過(guò)度興奮，起到的鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)了米氮平抗抑郁的藥理作用。而米氮平對(duì) 5-HT2受體的阻斷還具有抗焦慮和改善睡眠的作用，預(yù)防激越、坐立不安和性功能障礙

35、，對(duì)5-HT3受體的阻斷可以預(yù)防惡心和嘔吐。小劑量米氮平拮抗組胺H1受體，有鎮(zhèn)靜作用（嗜睡、食欲增加）；大劑量米氮平時(shí)，去甲腎上腺素能神經(jīng)元的興奮覆蓋了組胺H1受體的鎮(zhèn)靜作用，嗜睡、食欲增加的副作用消失。3.米氮平治療抑郁癥的作用機(jī)理是什么？突觸后5-HT受體有34.服用米氮平劑量是多少？一個(gè)療程需要多長(zhǎng)時(shí)間？米氮平的起始劑量為15mg/天，連用4天，而后增加至30mg/天，最大劑量45mg/天。首次發(fā)病，一個(gè)療程為4-6個(gè)月；再次發(fā)病，一個(gè)療程為3-5年。4.服用米氮平劑量是多少？一個(gè)療程需要多長(zhǎng)時(shí)間？米氮平的起始5.米氮平與其它抗抑郁藥在藥物作用機(jī)理上有什么區(qū)別？米氮平屬于NA能和特異性5

36、-HT能抗抑郁藥物，它對(duì)NA能和5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)具有雙重提升作用，而對(duì)5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的激活主要通過(guò)5-HT1受體介導(dǎo)，對(duì)5-HT2和5-HT3受體有特異性阻斷作用，避免了由5-HT2和5-HT3受體激活而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）只提升5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，對(duì)5-HT神經(jīng)元突觸后的3個(gè)受體5-HT1、5-HT2以及5-HT3受體都具有激活作用，5-HT2受體的激活會(huì)引起性功能障礙、激越和失眠等不良反應(yīng)，5-HT3受體的激活會(huì)引起惡心、嘔吐和頭疼等不良反應(yīng)。5-HT和NA再攝取抑制劑（SNRIs）對(duì)NA能和5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)也都具有雙重提升作用

37、，但對(duì)5-HT神經(jīng)元突觸后的3個(gè)受體5-HT1、5-HT2以及5-HT3受體都具有激活作用，會(huì)產(chǎn)生因5-HT2和5-HT3受體激活而引起的不良反應(yīng)。選擇性NA再攝取抑制劑（NRI）只提升NA能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。5.米氮平與其它抗抑郁藥在藥物作用機(jī)理上有什么區(qū)別？米氮平屬6.與選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）比較，米氮平治療抑郁癥有哪些優(yōu)勢(shì)？選擇性5-HT再攝取抑制劑只提升5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)；而米氮平既能提升NA能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，又能提升5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)。所以，米氮平的抗抑郁療效比SSRIs類抗抑郁藥起效更快、療效更好，副作用輕。選擇性5-HT再攝取抑制劑對(duì)5-HT能神經(jīng)元突

38、觸后的3個(gè)受體5-HT1、5-HT2以及5-HT3受體都具有激活作用，5-HT2受體的激活會(huì)引起性功能障礙、激越、焦慮和失眠等不良反應(yīng)，5-HT3受體的激活會(huì)引起惡心、嘔吐和頭疼等不良反應(yīng)，而米氮平可以特異性阻斷5-HT2和5-HT3受體，從而避免了這些不良反應(yīng)的發(fā)生，耐受性較SSRIs抗抑郁藥好。6.與選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）比較，米氮平治7.2010年美國(guó)精神病協(xié)會(huì)編著的抑郁癥治療實(shí)踐指南推薦哪些藥物為抑郁癥急性期治療的首選藥物？推薦的藥物有：米氮平、SSRIs以及SNRIs。7.2010年美國(guó)精神病協(xié)會(huì)編著的抑郁癥治療實(shí)踐指南推薦8.米氮平治療抑郁癥，能否緩解患者的焦慮癥狀？已有多個(gè)研究結(jié)果證實(shí)，米氮平能強(qiáng)效緩解抑郁癥病人的焦慮癥狀。我國(guó)抑郁障礙防治指南明確指出：米氮平是伴有明顯激越