處方書寫規(guī)范以及點(diǎn)評要點(diǎn)

1、處方書寫規(guī)范及點(diǎn)評要點(diǎn)第1頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四目 的規(guī)范處方開具、調(diào)劑、使用和保存管理，提高處方質(zhì)量。規(guī)范與發(fā)揮醫(yī)師、藥師在促進(jìn)合理用藥的專業(yè)作用。最終目的是促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。 保障病人用藥利益。2第2頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四管理流程3第3頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方處方點(diǎn)評第4頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四不規(guī)范處方1. 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范 或者字 跡難以辨認(rèn)的；2. 醫(yī)師簽名

2、、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；3. 藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào) 配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽 名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；5第5頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四 4. 兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的； 5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 6. 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； 7. 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；6第6頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四13. 開具麻醉藥品、精神藥品

3、、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥 品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處 方的;15. 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排 列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。7第7頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四用藥不適宜處方適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 用法用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用藥不適宜情況的。8第8頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四1. 無適應(yīng)證用藥；2.

4、 無正當(dāng)理由開具高價藥的；3. 無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4. 無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同 藥物的。 超常處方9第9頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四評價內(nèi)容規(guī)范書寫用藥適宜性超常處方10第10頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四書 寫前 記費(fèi)別、姓名、性別、年齡、門診號、科別、診斷、處方日期。嬰幼兒寫日、月齡。后 記醫(yī)師簽名蓋章，藥師簽名。11第11頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四臨床診斷填寫清晰、完整無臨床診斷（特殊情況除外）字跡潦草，無法辨認(rèn)用縮寫、不規(guī)范診斷：COPD、T2DM、腹瀉病、頭痛、頭暈、

5、上感、支炎、術(shù)后12第12頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四正文：藥品兩行全量書寫法二甲雙胍片（格華止） 0.5g*20片*1盒 sig. 0.5g tid po二甲雙胍片（格華止） 0.5g*20片 0.5g tid po20%甘露醇注射液 250ml sig. 125ml ivgtt st20%甘露醇注射液 125ml ivgtt st13第13頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四通用名（可加商品名）+規(guī)格+數(shù)量二甲雙胍片（格華止） 0.5g*20片*2盒二甲雙胍片（格華止） 0.5g*40片二甲雙胍片（格華止） 0.5g*2盒5%葡萄糖注射液 2

6、50ml 注射用頭孢呋辛鈉 2支 ivgtt qd體現(xiàn)劑型、規(guī)格、數(shù)量；給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次正文：藥品14第14頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的，可使用規(guī)范的英文名稱PN、GS 、GNS、NS、KCl、Vit B6、Vit C、TAT艾司唑侖 愛氏唑侖正文：藥品15第15頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四藥品劑量與數(shù)量：藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、

7、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。正文：藥品16第16頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四藥品單位： 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。正文：藥品17第17頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四需進(jìn)行皮試的，處方上需注明過敏試驗(yàn) 皮試、續(xù)用字跡清晰，修改處簽名（或蓋章）并注明修改日期西藥、中成藥需與中藥分開處方磷酸鈉鹽口服溶液（輝靈）+番瀉葉二甲雙胍片+正柴胡顆粒正文：藥品18第18頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18

8、分，星期四單張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。正文：藥品19第19頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四開具處方后空白處需劃斜線以示處方結(jié)束無斜線或不規(guī)范其他Sig、po等缺項；外用藥品只標(biāo)明外用，未注明外用幾次，每次多少，是涂還是洗，或者只是標(biāo)明“手術(shù)用”、“霧化用”、“麻醉用”等，容易導(dǎo)致患者用藥錯誤。20第20頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四嬰幼兒需寫日、月齡不要忘記藥品名稱寫通用名；用法要詳細(xì)（不能僅寫外用等）；用量要準(zhǔn)確如需修

9、改，以雙橫線劃掉錯誤的地方，并在修改處簽名/蓋章，注明修改日期空白處斜線別忘啦簽名/蓋章21第21頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四用藥合理性診斷與用藥不符相互作用與配伍問題重復(fù)用藥越級使用123422第22頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四1、診斷與用藥相符藥品的適應(yīng)癥要與臨床主要診斷相符診斷：高血壓。處方：壓氏達(dá)、泰諾診斷：高脂血癥。處方：拜新同、易善復(fù)診斷：右腕痛風(fēng)。處方：先鋒霉素23第23頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四2、相互作用與配伍問題處方： 5%葡萄糖注射液 500ml 注射用乳糖酸紅霉素 0.15g 維生素B

10、6 0.1g ivgtt qd24第24頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四3、重復(fù)用藥以內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用多見診斷用藥急性扁桃體炎青霉素+阿莫西林克拉維酸鉀支氣管肺炎青霉素+頭孢曲松人流術(shù)后加替沙星+奧硝唑敗血癥？頭孢他啶+頭孢硫脒25第25頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四4、越級使用按照江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范，將常用抗感染藥物劃分成非限制使用、限制使用和特殊使用三類。越級使用住院醫(yī)生處方權(quán)限為非限制使用類藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為非限制使用藥物和限制使用類藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為以上三類藥物。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時遇到嚴(yán)重感染的情況，可用限制使用和特殊使用類抗生素，僅限1天用量?！疤厥夤芾怼笨咕幬铮瑑H藥事管理委員會指定專家可以開具。26第26頁，共29頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)18分，星期四結(jié) 語處方書寫不規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。處方書寫的正確與否關(guān)系到醫(yī)