齊魯醫(yī)學(xué)踐行指南,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療-從指南看血脂血壓的綜合管理

1、踐行指南，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療-從指南看血脂血壓的綜合管理12021/9/30動(dòng)脈粥樣硬化的形成LDL進(jìn)入內(nèi)皮下LDL被氧化成ox-LDL巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL后變?yōu)榕菽?xì)胞 泡沫細(xì)胞0 x-LDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞增多形成脂質(zhì)池 平滑肌細(xì)胞遷移形成纖維帽斑塊破裂動(dòng)脈粥樣斑塊形成過程22021/9/30動(dòng)脈粥樣硬化的臨床后果American Heart Association, 2000.心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病CHD腦血管病CVA外周血管病PAD卒中短暫性腦缺血發(fā)作 TIA間歇性跛行Peripheral Arterial Disease32021/9/30 動(dòng)脈粥樣硬化的臨床后果冠脈造

2、影：左前降支狹窄 頭顱CT：梗塞低密度灶下肢血管病42021/9/30重視達(dá)標(biāo)不同危險(xiǎn)度藥物治療開始值和達(dá)標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性10%European Heart Journal 2011;32:1769181872021/9/30面對(duì)就診的高危/極高危患者醫(yī)生責(zé)任重大我們手中的利器：AAspirin、ACEIB-blocker、Blood pressure controlCCholesterol lowering、Cigarette quittingDDiet、Diabetes controlEExercise、Education82021/9/30對(duì)

3、特定的高危/極高危人群更需要深入思考我們經(jīng)常思考的幾個(gè)問題：穩(wěn)定型冠心病患者他汀治療的目的與策略？老年冠心病患者如何權(quán)衡利弊，使用他?。?2021/9/30一，穩(wěn)定型冠心病患者他汀治療的目的與策略？102021/9/302011 ESC/EAS指南：極高危人群LDL-C目標(biāo)值為：50%危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean He

4、art Journal 2011;32:17691818112021/9/30European Heart Journal 2011;32:17691818ESC/EAS , 2011大多冠心病患者需要立即啟動(dòng)他汀治療患者類型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)a/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療122021/9/30穩(wěn)定性心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP, n=113)檢測(cè)手段：IVUS患者(%

5、)69%31%20%6%Circulation 2004;110:928-933132021/9/30穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。142021/9/30他汀治療的目的：穩(wěn)定斑塊，降低事件Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P正常動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊易損斑塊穩(wěn)定斑塊是冠心病的重要治療目標(biāo)哈佛大學(xué)附屬布萊根醫(yī)院心內(nèi)科主任Peter Libby教授15

6、2021/9/30GAIN：常規(guī)劑量立普妥（平均32.5mg/日）有效穩(wěn)定冠脈斑塊斑塊高回聲指數(shù)變化百分比(%)立普妥組常規(guī)治療組0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.斑塊內(nèi)部高回聲成分增加意味著斑塊變得更穩(wěn)定，減少了斑塊破裂的危險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照多中心研究，入選131名患者，隨機(jī)給予立普妥10-80mg(平均32.5 mg)或常規(guī)治療，隨訪1年。使用IVUS評(píng)估斑塊進(jìn)展和穩(wěn)定性。162021/9/30ESTABLISH：常規(guī)劑量阿托伐他汀（20mg/日）有效逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊P0.0001立普妥

7、組n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068入選48名ACS-PCI術(shù)后患者，隨機(jī)給予立普妥20mg/日或常規(guī)治療，隨訪6個(gè)月，使用IVUS評(píng)估非PCI節(jié)段的斑塊體積。172021/9/30Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有研究最新CTT(2010)匯總

8、分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平包括PROVE IT /TNT/ IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究182021/9/30立普妥唯一擁有冠心病適應(yīng)癥，支持冠心病患者堅(jiān)持他汀治療192021/9/30小結(jié)：他汀在CHD患者的治療目的與策略新指南將CHD患者定義為極高危，治療目標(biāo)為穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，降低事件CHD患者應(yīng)將LDL-C降到70mg/dl以下，降脂幅度達(dá)到50%以上阿托伐他汀既往研究支持CHD患者抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，在中國唯一獲批有CHD適應(yīng)癥，是中國可用劑量范圍內(nèi)降脂幅度最大的他汀202021/9/30二，老年冠心病患者如何權(quán)衡利弊，使用他汀？212021/9/3065歲

9、以上老年患者中，高危患者顯著增多美國 19972000年 679,299例病人資料英國 19982001年 787,039例病人資料高危病人（%） 45-6465-6970-7475-7980+年齡（歲）100806040200* 高危 = CHD史, 腦卒中或TIA, 周圍血管病, 糖尿病,高血壓Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research222021/9/30老年高?；颊咚≈委煟檻]什么？療效？安全性？232021/9/30回顧性分析：老年患者使用他汀，安全性與年輕患者相當(dāng)Jane Armitageet al. Lance

10、t， 2007 雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨機(jī)研究中，即使80歲的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當(dāng)。1985-2006年發(fā)表的與他汀治療相關(guān)的眾多文獻(xiàn)242021/9/30老年患者不可回避的問題：年齡相關(guān)的腎功能減退一般人群: 每增加10歲，減少約10 mL/min/1.73 m2 1CHD患者:2年減少4.2 mL/min 2 4年減少5.0 mL/min 35年減少6.7 mL/min/1.73 m2 4ALLHAT研究中，心血管高?；颊呒词寡獕嚎刂屏己茫?年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73

11、m2 5 NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391AAthyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97252021/9/30TNT阿托伐他汀顯著改善冠心病患者的腎功能 MDRD評(píng)估法 (mL/m

12、in/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評(píng)估(mL/min)eGFRP0.0001與基線相比所有eGFR增長均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P0.0001)( 5.6%)( 8.4%)P0.0001( 1.2%)( 3.3%)與基線相比的變化（mL/min)02468Data source：David Waters lecture02468阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀 80 mg (n=3988)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)的平均增長262021/9/30用法用量：腎臟疾病無需調(diào)整劑量禁忌癥：無腎臟禁忌癥提示立普妥用法用量：重度腎功能損害的患者禁用本品的所有劑量不良

13、反應(yīng)：在接受本品的患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測(cè)），不到1%的患者在10mg和20mg治療期間的某些時(shí)段，蛋白尿從無或微量升高至+或更多，在接受40mg治療的患者中，這個(gè)比例約為3%禁忌：嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率30ml/min）注意事項(xiàng)：在高劑量特別是40mg的患者中，觀察到蛋白尿（試紙法）藥代動(dòng)力學(xué)：10%經(jīng)腎臟排泄，與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率10ULN，且不伴肌肉癥狀對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676282021

14、/9/30最新FDA不良事件報(bào)告提示：阿托伐他汀顯示良好的安全性PRRSakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān)辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)除不良事件報(bào)告率比例（PRR）外，其他評(píng)估指標(biāo)（POR、IC值、EBGM）均顯示了一致結(jié)果瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)292021/9/30Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病

15、或腎衰報(bào)告的主要終點(diǎn)不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件報(bào)告：立普妥安全性良好主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報(bào)告的主要終點(diǎn)不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥與瑞舒伐他汀相比P0.001302021/9/30老年高危患者仍需謹(jǐn)慎，選擇更安全的他汀無劑量相關(guān)的肌肉副作用；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing inf

16、ormation for Zocor312021/9/30小結(jié)：他汀在老年極高?；颊叩膽?yīng)用他汀在老年冠心病患者的應(yīng)用得到了循證證據(jù)支持他汀在老年患者中的安全性總體良好，但應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎（腎功能、劑量調(diào)整、肌肉安全性等）阿托伐他汀對(duì)腎臟有保護(hù)作用，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，肌肉安全性良好322021/9/302013ESH高血壓指南 重磅來襲歐洲高血壓指南2013.6.15米蘭Journal of Hypertension 2013, 31:12811357332021/9/30里程碑式意義的指南更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值上調(diào):所有患者降壓治療的目標(biāo)收縮壓為140mmHg; 強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測(cè)以及動(dòng)態(tài)血

17、壓監(jiān)測(cè)的重要性；更加強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管及其他疾病的總危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；如何及時(shí)開始應(yīng)用降壓藥物；高血壓管理作為一個(gè)重要章節(jié)首次加到指南中；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357342021/9/30高血壓指南變遷逐漸深化高血壓認(rèn)識(shí)首次提出血壓數(shù)值提出血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注患者獲益首次提出血壓管理問題JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 . Chobanian AV etal. JAMA. 2003;289:2560-2572. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357352021

18、/9/30透過指南變遷，折射高血壓防治的進(jìn)步關(guān)注降低血壓數(shù)值本身降壓是硬道理關(guān)注從生物學(xué)創(chuàng)新到社會(huì)學(xué)創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)社會(huì)化全方位高血壓疾病管理清晨血壓管理是血壓管理的標(biāo)志高質(zhì)量降壓，平穩(wěn)降壓，控制24h以及長期血壓關(guān)注遠(yuǎn)期心腦血管事件獲益From now : 血壓管理新時(shí)代 2012：血壓質(zhì)量時(shí)代 2000：血壓數(shù)值時(shí)代362021/9/30醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）（以患者為中心，全方位管理）Journal of Hypertension 2013, 31:12811357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)：社會(huì)化管理372021/9/30血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)家庭血壓家庭血

19、壓比診室血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)靶器官損害，尤其LVH,近來大量前瞻性研究的薈萃分析顯示家庭血壓更能預(yù)測(cè)心血管患病率及死亡率。避免白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓Journal of Hypertension 2013, 31:12811357382021/9/30血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)三：降壓靶目標(biāo)值上調(diào)血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值140mmHg；舒張壓90mmHg（DM患者85mmHg)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357392021/9/30血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)四：以CCB為基礎(chǔ)的治療方案進(jìn)一步明確Journal o

20、f Hypertension 2013, 31:12811357綠色最好、黑色次之、紅色不推薦402021/9/30更新內(nèi)容，最終目標(biāo)是改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量，那么血壓管理時(shí)代的標(biāo)志是？412021/9/30清晨是一天之內(nèi)血壓最高時(shí)段同時(shí)伴有心腦血管事件高發(fā)Br J Cardiol. 2008;15:31-34.422021/9/30控制清晨血壓意味著更好控制24小時(shí)血壓從臨床實(shí)踐角度出發(fā)清晨血壓控制在 135/85mmHg以下意味著能更好控制24小時(shí)血壓 由此帶來的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)基于診室血壓的降壓治療Hypertension 2010;56:765-773.血壓管理時(shí)代標(biāo)志清晨血壓43

21、2021/9/30家庭血壓測(cè)量更強(qiáng)調(diào)關(guān)注清晨血壓家庭血壓測(cè)量通常是自我測(cè)量，但在一些患者中，可能需要一個(gè)訓(xùn)練有素的健康服務(wù)提供者或家庭成員的支持。診斷評(píng)估，血壓應(yīng)該每日測(cè)量或至少3-4天測(cè)量一次，最佳測(cè)量是連續(xù)7天的清晨或晚上血壓測(cè)量。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357442021/9/30優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.指南強(qiáng)調(diào)：控制清晨血壓能有效預(yù)防心腦

22、血管事件452021/9/30如何有效管理清晨高血壓如何才能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)清晨血壓：值得探索！一監(jiān)測(cè)有效控制清晨高血壓治療方案：指南推薦！二治療462021/9/30診室血壓診室血壓測(cè)量家庭血壓測(cè)量 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診室外血壓2013ESH高血壓指南更加關(guān)注診室外血壓顧“診斷”兼“評(píng)估”清晨血壓J Int Med Res. 2013 Jun 4. 最新臨床報(bào)道：家庭血壓與診室血壓相結(jié)合更具臨床意義J Int Med Res. 2013 Jun 4. Epub ahead of print結(jié)論：與單獨(dú)家庭或診室所測(cè)得收縮壓相比家庭和診室測(cè)得的收縮壓之間的差異與動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)性更高。482021/9/30如何才能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)清晨血壓：值得探索！一監(jiān)測(cè)有效控制清晨高血壓治療方案：指南推薦！二治療如何有效管理清晨高血壓492021/9/30指南推薦：治療清晨高血壓兩大方面基石：生活方式干預(yù)1根本：選用長效藥物治療2010中國高血壓防治指南：優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次