FS-PX-3-質(zhì)控培訓(xùn)-護(hù)文質(zhì)量評價細(xì)則-20161課件

1、 護(hù)理文書質(zhì)量考核評價 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 護(hù)理質(zhì)控培訓(xùn)（一） 婁底市中心醫(yī)院質(zhì)控科 賀錦花 20161-14 基本要求8分： （扣分）1、不用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用自編縮略語、俗語、習(xí)語 0.5分/項2、應(yīng)用規(guī)定之外的墨水書寫、有鉛筆字0.5分/項3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫：書寫不清晰、不整潔、格式不正確、楣欄未填全，病人信息有誤、頁碼未填全 . .0.5分/項4、病歷排列無序0.5分/張紙 基本要求5、修改不正確 1分/處6、任意涂改 2分/處7、首頁、質(zhì)控卡無質(zhì)控護(hù)士簽名，無責(zé)任護(hù)士簽名，記錄無護(hù)士簽名.2分/項8、實習(xí)生、試用期護(hù)士及無執(zhí)照護(hù)士單獨記錄，無帶教者審核簽名 .10分（單否）9、憑空記錄、主觀臆造

2、、記錄不真實 .10分（單否）10、缺少任一整項記錄單，導(dǎo)致病歷 不完整10分（單否） 三測單10分11、頂欄（日期、住院日數(shù)、術(shù)后日數(shù)） 漏/錯1分/項12、40以上項目（紅字標(biāo)記）記錄 缺/漏/錯1分/項13、測量頻度不夠/醇浴無標(biāo)記 /未體現(xiàn)脈搏短絀 1分/次14、三測連線不規(guī)范0.5分/項 三測單15、底欄（體重、身高、血壓、大小便、出入水量等）項目缺/漏/錯1分/項16、藥物過敏（有過敏史、皮試陽性的藥物）標(biāo)記不規(guī)范、不全2分/項17、用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)無標(biāo)記（包括無護(hù)理記錄、門診病歷等無標(biāo)記） .10分（單否）18、病人外出期仍有三測記錄. .10分（單否） 醫(yī)囑單24、輸血醫(yī)囑（

3、含血液制品）無執(zhí)行者雙簽名（只有一人簽名）2分/次25、緊急情況下護(hù)理記錄了用藥處理但查不到相應(yīng)的醫(yī)囑（從病志、搶救記錄中證實口頭醫(yī)囑醫(yī)生未補(bǔ)開）2分/次26、非緊急情況下擅自給藥（無醫(yī)囑就用藥）（1）未對患者造成影響.5分（中缺）（2）造成影響但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果重缺 醫(yī)囑單 過敏試驗缺陷27、過敏試驗缺陷：（1）做了皮試未記錄結(jié)果（皮試醫(yī)囑有執(zhí)行時間和執(zhí)行簽字，但無結(jié)果標(biāo)記）相應(yīng)藥物的應(yīng)用醫(yī)囑尚未執(zhí)行.2分/項 相應(yīng)藥物的應(yīng)用醫(yī)囑有執(zhí)行簽字 5分（中缺）（2）未做皮試就用藥（皮試醫(yī)囑無執(zhí)行時間和執(zhí)行簽字，無結(jié)果標(biāo)記，但相應(yīng)用藥醫(yī)囑有應(yīng)用記錄）。未造成不良后果者5分（中缺）后果嚴(yán)重者 重缺 醫(yī)囑

4、單28、因術(shù)前醫(yī)囑未執(zhí)行、準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致手術(shù)推遲但未造成嚴(yán)重后果者5分（中缺）29、口服藥應(yīng)用錯誤無不良影響者 2分/次30、重要藥物應(yīng)用錯誤（毒、麻、限、劇類藥和激素、化療、胰島素、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物等治療、搶救性藥物）。（1）無明顯后果者.5分/（中缺）（2）后果嚴(yán)重.重缺 醫(yī)囑單31、靜脈應(yīng)用有配伍禁忌的藥物（1）醫(yī)囑不正確但有執(zhí)行簽字.2分/次（2）該組藥應(yīng)用后導(dǎo)致不良后果5（中缺） 32、未按醫(yī)囑和病情控制輸液速度，（1）對病人無影響2分/次（2）使病情加重及時發(fā)現(xiàn)和處理影響較小者5分（中缺） （3）造成嚴(yán)重后果者.重缺33、輸血前檢查醫(yī)囑無執(zhí)行簽字， 且病人又輸了血10分（單

5、否） 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 50分 （含各種風(fēng)險評估表、護(hù)理計劃單、輸血記錄單）（一）病情觀察與監(jiān)護(hù)15分34、病重、病危護(hù)理記錄頻度不夠10分 （單否）35、病情標(biāo)記缺/少/重復(fù) 0.5分/處36、生命體征、神志、瞳孔、皮膚、管道等項目記錄不及時、不準(zhǔn)確1分/項37、出入水量記錄和統(tǒng)計不準(zhǔn)確1分/次 護(hù)理記錄42、同一時間點相同項目護(hù)理記錄與其他記錄單（如醫(yī)囑單）自相矛盾.2分/次43、醫(yī)護(hù)記錄相互矛盾.（按湖南省標(biāo)準(zhǔn)） 5分/處（中缺）（按衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)） 10分/處（單否）44、帶入院的壓瘡未發(fā)現(xiàn)、未記錄。 .5分（中缺） （二）護(hù)患溝通與健康教育8分45、健康教育（入院、術(shù)前、術(shù)后、特殊檢

6、查、特殊治療、特殊飲食、戒煙戒酒、出院指導(dǎo)）功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)未記錄、項目記錄不全.1分/項46、術(shù)前、術(shù)后未體現(xiàn)護(hù)患溝通 .1分/次 ?？谱o(hù)理與癥狀護(hù)理52、介入等特殊診療護(hù)理表格記錄不規(guī)范 .1分/項53、未體現(xiàn)專科護(hù)理（病情觀察、手術(shù)麻醉后監(jiān)護(hù)、穿刺引流、牽引固定、管道、氧療、氣管切開、儀器監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、特殊用藥等）. 1分/項54、未按規(guī)定予疼痛評估，評估不準(zhǔn)確、 疼痛護(hù)理記錄不全. 1分/次?？谱o(hù)理與癥狀護(hù)理55、患者出現(xiàn)異常癥狀體征未及時記錄（如高熱、驚厥、昏迷、休克、癱瘓、咯血、嘔血、疼痛等）無針對性處理措施及效果觀察記錄.1分/項56、出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)無

7、護(hù)理記錄. 3分/次 ?？谱o(hù)理與癥狀護(hù)理57、血液凈化過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或異常病情變化無護(hù)理記錄.3分/次58、婦科術(shù)后無肛門排氣情況記錄；拔尿管后無自解小便情況記錄）. 1分/次 ?？谱o(hù)理-PACU護(hù)理59、 PACU護(hù)理記錄：（1）未準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間 0.5分/項（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理情況無記錄.1分/項（3）與手術(shù)室、病房交接記錄不完善 （神志、管道、皮膚等）1分/項 （四）安全輸血4分安全輸血4分（輸血記錄與交叉配血報告單） 60、輸血記錄單一般項目未填全1分/處61、缺核對者雙簽名(輸血記錄單和交叉配血報告單上只有一人核對簽名).2/次62、輸血記錄

8、單上未記錄交叉配血結(jié)果 .1分/處63、輸血記錄單上的交叉配血結(jié)果與交叉配血報告單不符. .3分/次 安全輸血64、有輸血醫(yī)囑及執(zhí)行記錄，但未見交叉配血單及輸血記錄單. 10分(單否）65、供血者/受血者的姓名、血型、血袋號、血液種類任一項記錄錯誤.10分（單否）66、上述經(jīng)核實為護(hù)士查對不嚴(yán)致輸血錯誤（1）后果嚴(yán)重者重缺（2）有一定影響者5分（中缺）（五）風(fēng)險評估與安全護(hù)理 8分71、風(fēng)險評估（跌倒墜床、壓瘡等） 頻度不夠，評估不準(zhǔn)確.2分/次72、未按規(guī)定予風(fēng)險告知和實施防范 措施1分/項73、臥床患者（2天以上）未按規(guī)定予DVT風(fēng)險告知，未指導(dǎo)和實施防范措施 .1分/項74、有可能吞咽困

9、難的患者（如腦梗死） 無吞咽功能評估1分/項 風(fēng)險評估與安全護(hù)理75、有潛在并發(fā)癥的 （如壓瘡、窒息、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）未體現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理. 2分/項 風(fēng)險評估與安全護(hù)理77、出現(xiàn)護(hù)理不當(dāng)并發(fā)癥（燒傷燙傷、跌傷、 窒息等）（1）造成嚴(yán)重后果者重缺（2）有較大影響.5分（中缺）（3）有輕度影響者2分 風(fēng)險評估與安全護(hù)理78、因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生壓瘡： （1）期或多處（2處以上）度度） 壓瘡重缺（2）發(fā)生期壓瘡為輕或中度缺陷 2分，5分（中缺）（3）發(fā)生I期壓瘡為輕度缺陷2分/處 風(fēng)險評估與安全護(hù)理79、昏迷躁動患者使用保護(hù)性約束工具不當(dāng)。（1）致患者嚴(yán)重?fù)p傷重缺（2）一般組織損傷為輕度或中

10、度 護(hù)理缺陷2分，5分（中缺）80、術(shù)中體位不當(dāng)或采取的措施不當(dāng)致 輕度壓傷，或使用電器不當(dāng)致皮膚灼傷 . 5分（中缺） 手術(shù)清點記錄4分 手術(shù)安全核查4分81、表格記錄漏項0.5分/處82、手術(shù)清點記錄單上有滅菌指示卡 但無具體標(biāo)記2分/處83、過期滅菌物品已用于患者 （滅菌指示卡上的滅菌有效期已過） 未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者.5分（中缺）手術(shù)清點記錄 手術(shù)安全核查84、手術(shù)患者缺手術(shù)器械、敷料清點記錄.10分（單否）85、手術(shù)患者缺滅菌指示卡和或缺手術(shù)植入物標(biāo)識10分（單否）86、手術(shù)患者缺手術(shù)安全核查表 10分（單否）產(chǎn)科護(hù)理記錄（參照護(hù)理記錄單標(biāo)準(zhǔn)）（一）產(chǎn)科護(hù)理記錄單87、自然分娩者缺產(chǎn)程圖

11、.10分（單否）88、產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后未按規(guī)定頻度 記錄2分/次89、觀察項目記錄不全1分/項 產(chǎn)科護(hù)理記錄90、住院期間和出院前缺哺乳知識評估與指導(dǎo)記錄.2分/次91、產(chǎn)程中應(yīng)用催產(chǎn)素的無催產(chǎn)素靜脈點滴記錄單.5分（中缺）92、產(chǎn)后4-6小時和拔尿管后無自行排尿情況記錄.2分/次 產(chǎn)科護(hù)理記錄（二）新生兒出生記錄93、出生時間醫(yī)護(hù)記錄相互矛盾 .5分/處（中缺）94、寫錯嬰兒性別或母親姓名10分（單否）95、缺母親手印和/或缺嬰兒腳印 .10分（單否）96、底欄記錄漏項.1分/處 產(chǎn)科護(hù)理記錄單（三）產(chǎn)科（新生兒）護(hù)理記錄單97、觀察項目（新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部情況）的記錄缺或記錄不全

12、.1分/項98、觀察項目未按規(guī)定的頻度記錄 .1分/項/次99、體溫未按規(guī)定頻度記錄2分/次100、喂養(yǎng)與大小便未每班記錄1次.2分/次新生兒患者護(hù)理記錄（參照護(hù)理記錄單標(biāo)準(zhǔn)）101、嬰兒入暖箱未每班記溫濕度，未Q4H測體溫（體溫穩(wěn)定后）.1分/項/次102、藍(lán)光照射未按規(guī)定記錄（如體溫、翻身情況）2分/次103、體溫不升未記錄采取的措施，未追蹤觀察體溫動態(tài).2分/項/次104、重癥新生兒體溫未穩(wěn)定的（36）未Q1H測體溫，穩(wěn)定后未Q4H.1分/次 入院告知 評估4分104、缺入院評估單10分（單否）105、缺入院告知書或無患方簽字、 且無原因說明10分（單否）106、入院告知、入院評估不及時

13、2分/項107、病情評估記錄不全.0.5分/項手術(shù)病人交接記錄單 2分 108、缺手術(shù)病人交接記錄單2分/次109、填寫項目不全.0.5分/項 醫(yī)囑執(zhí)行卡 8分參照醫(yī)囑單第19-22條。 血液凈化記錄單2分110、血透患者缺血液凈化記錄單2分/次111.填寫項目不全0.5分/項 急診留觀病歷參照住院病歷各表格要求 備注（1）表中未標(biāo)注缺陷程度的為輕度缺陷。（2）本表制定依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)管司、中國醫(yī)院協(xié)會主編的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指南（2011年版）；湖南省衛(wèi)生廳主編的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法（2013年版）；湖南省衛(wèi)生廳主編的湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范中的護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定（2011年版

14、）湖南省護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制中心編印的湖南省醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2010年8月）。 附：評價標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)則）說明1、該評價標(biāo)準(zhǔn)在2012年8月制定的標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行修訂； 2、該表用于運(yùn)行病歷、出院病歷、急診留觀病歷護(hù)理文書質(zhì)量考核的評價；各表格項目的書寫標(biāo)準(zhǔn)由于版面限制，不在本表贅述（詳見護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定）。3、該表非歸檔護(hù)理文書的標(biāo)分：不包含在出院病歷的總得分100分中；不參與出院病歷質(zhì)量的評分（因這些記錄未歸檔）；但要參與運(yùn)行（在架）病歷的質(zhì)量評價。 評價標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)則）說明4、運(yùn)行病歷各表格的分值分配與本表略有不同（其評分表見另表），因運(yùn)行病歷中表格的項目不完全與出院病歷相同（包含非歸檔護(hù)理文書）。5、該標(biāo)準(zhǔn)中的18條單項否決項目的扣分是參照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，每條扣10分。6、護(hù)理文書中只要出現(xiàn)任一重度缺陷直接扣26分。7、評價護(hù)理文書質(zhì)量時，按該標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則進(jìn)行扣分與定性，但每項缺陷累加扣分不超過該項目的標(biāo)分（單項否決和重度缺陷除外）。 評價標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)則）說明8、結(jié)果的評定：（1）按湖南省衛(wèi)生廳制定的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（評級標(biāo)準(zhǔn)）分、級。（2）按衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審指南，病歷評價（評分標(biāo)準(zhǔn)）分為： a級90分為優(yōu)秀， b級8089分為優(yōu)良， c級70-79分為合格， d級69分為不合格；（3）衛(wèi)生部同時還規(guī)定，若地方標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)不一致時，從嚴(yán)