心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)與臨床課件

1、心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)與臨床2一、心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則； 二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議； 三、hs-CRP 在心血管疾病中的應(yīng)用建議； 四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用；五、心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議理解與實(shí)施3 適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)具有較好的診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)的價(jià)值；對(duì)臨床診治病人有較好的指導(dǎo)價(jià)值；分析檢測(cè)方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費(fèi)用合理。 心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。心臟標(biāo)志

2、物檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機(jī)體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機(jī)體的防御-修復(fù)機(jī)制之間的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷。 目前可能沒(méi)有單一的標(biāo)志物能完全夠滿足上述所有條件。 一、心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則4建議1 對(duì)疑為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。建議2 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）（包括cTn I 和cTn T）是目前診斷心肌損傷、壞死時(shí)特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的

3、生物標(biāo)志物，在ACS的危險(xiǎn)分層中也有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 5醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 416112能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 【評(píng)審要點(diǎn)】【】符合“”，并1檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。（檢驗(yàn)科與臨床科室溝通征求意見(jiàn)記錄，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單） 2急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。（標(biāo)本接收與報(bào)告發(fā)出間隔） 【】符合“”，并1開(kāi)展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和 C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè) 定。 （儀器設(shè)備試劑，相應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告單） 2臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。 （檢驗(yàn)科急診臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表）

4、急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential: For Internal Use Only8建議4 在沒(méi)有條件使用 cTn 時(shí)，可以采用 CK-MB（建議用 CK-MB 質(zhì)量法）或總 CK 的檢測(cè)方法。CK-MB大于CK現(xiàn)象，二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 10建議5 不同的 cTn I 檢測(cè)系統(tǒng)的參考范圍不同，對(duì)同一標(biāo)本的檢測(cè)值可能會(huì)有明顯差異，在比較不同檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意。夜班節(jié)假日急診化

5、驗(yàn)室POCT定性，正常工作日自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀器。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 CK-MB mass 免疫分析測(cè)定的部分特點(diǎn)*分析儀 識(shí)別抗體 標(biāo)記抗體 標(biāo)記物 測(cè)定方式 Abbott AxSYM 抗CK-MB 抗CK-MM 堿性磷酸酶 熒光 Abbott IMx抗CK-MB 抗CK-MM 堿性磷酸酶 熒光 Bayer Immuno 1 抗CK-MB 抗CK-MB 堿性磷酸酶 吸光度 Beckman Access抗CK-BB 抗CK-MB 堿性磷酸酶 化學(xué)發(fā)光 Chiron ACS：180 抗CK-BB 抗CK-MB 吖啶酯 化學(xué)發(fā)光 Dade Behri

6、ng aca Plus 抗CK-B抗CK-MB 半乳糖酐酶 熒光 Dade Behring Stratus II 抗CK-MB 抗CK-BB 堿性磷酸酶 熒光 Dade Behring Opus Plus 抗CK-MB 抗CK-MM 堿性磷酸酶 熒光 Ortho Vitros：ECi 抗CK-BB 抗CK-MB 過(guò)氧化物酶 化學(xué)增強(qiáng)發(fā)光 Roche Elecsys 抗CK-MB 抗CK-MB 釕復(fù)合物 電化學(xué)發(fā)光 TOSOH AIA 600 抗CK-BB 抗CK-MB 堿性磷酸酶 熒光 幾種自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定 cTn 的性能分析靈敏性 (mg/L)參考范圍上限（mg/L）AMI cutoff

7、值（mg/L）測(cè)定時(shí)間（min）Access 0.03 0.10 0.20 15 AxSYM 0.75 0.50 3.50 13 Centraur 0.16 0.15 1.50 Dimension RxL 0.04 0.05 1.5 17Immulite 1.0 1.0 1.0 Immuno 1 0.1 0.1 1.5 23Opus0.1 0.1 1.5 17Stratus 0.03 0.06 1.5 17Vitro Eci 0.05 0.101.0 ElecSys 0.01 0.01 0.20 18 肌鈣蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)各種指標(biāo)的意義AMI的Cutoff值（WHO）10CV（ESC/ACC）9

8、9的參考上限（ESC/ACC）97.5的參考上限檢測(cè)限無(wú)蛋白的樣本0.500.060.040.030.010.00Roche Elecsys Gen 4 TnT肌鈣蛋白T檢測(cè)的發(fā)展 19891st 2cd 3rd 4th5thELISA Troponin TEnzymun Troponin TElecsys Troponin TElecsys Troponin TElecsysTroponin TElecsys Troponin T 高敏感度1 cardio-specific monocl. Ab2 cardio-specific monocl.ab (cal: 牛 cTnT)2 cardio

9、-specific monocl abcal: 人 rec. cTnT不受肝素的干擾最低檢測(cè)濃度: 0.003 ng/ml第99百分位數(shù): 0.014 ng/ml10% CV: 0.013 ng/ml199319962005200917建議7 發(fā)病 6 h 以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。 建議8 在臨床觀察了解 MI 后有無(wú)再梗死或梗死區(qū)域有無(wú)擴(kuò)大時(shí)，肌紅蛋白或 CK-MB 是較好的標(biāo)志物。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435Time course of

10、release of cardiac proteins in blood after AMI19建議9 開(kāi)展 cTn 檢測(cè)后，在診斷 AMI 時(shí)應(yīng)不再應(yīng)用 AST（GOT）、LD及其 HBD 等檢測(cè)項(xiàng)目。 建議10 ECG已有 ST 段抬高和/或出現(xiàn)病理性 Q 波的 ACS 患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 心肌標(biāo)志物發(fā)展史心肌梗死診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的特性實(shí)驗(yàn)室 分子量 生理半衰期 升高時(shí)間 峰值時(shí)間 恢復(fù)正常時(shí)間 指標(biāo) (KD) (h) (h) (h) (d)AST 93 20 612 1

11、836 34 LDH-1 135 110 612 48144 714CK 86 17 312 1224 34CK-MB活性 86 13 312 1224 23CK-MB質(zhì)量 86 13 26 1224 3Myoglobin 17.8 0.25 0.52 6 12 1cTnI 22.5 24 38 1224 710 cTnT 37 24 38 1296 714GP-BB 188 46 14 1020 12H-FABP 15 0.3 25 612 1 肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標(biāo)志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 24建議1

12、3 cTn 是較理想的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物。對(duì)所有ECG 檢查無(wú) ST 段抬高、臨床疑似 ACS 的患者應(yīng)進(jìn)行 cTn 的測(cè)定。如果測(cè)定結(jié)果超過(guò)參考范圍上限（第 99 百分位值）時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險(xiǎn)。此類患者在來(lái)院就診時(shí)及隨后的觀察中應(yīng)進(jìn)行系列的采血，檢測(cè) cTn。對(duì)大多數(shù)患者，如就診時(shí)檢測(cè)為陰性，則應(yīng)于 69 h 和 1224 h 內(nèi)再采血檢測(cè) cTn。 二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （二）心臟標(biāo)志物用于 ACS 危險(xiǎn)分層 cTn在臨床使用的局限性 在我們臨床應(yīng)用cTn的同時(shí)，一定要記住cTn的出現(xiàn)只是說(shuō)明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的

13、特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。27建議17 BNP 或 NT-proBNP 對(duì)心臟疾病診治的臨床應(yīng)用價(jià)值相似，沒(méi)有必要同時(shí)檢測(cè)。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議 NT-proBNP和 BNP比較* rhBNP是人工基因重組的BNP, 是心活素的主要成分, 使用此藥物導(dǎo)致BNP檢測(cè)結(jié)果升高29建議18 有證據(jù)表明，在 MI 后左心收縮功能不全的患者中或有 HF 危險(xiǎn)性（有MI 史； 糖尿病；等）的患者中檢測(cè) BNP 或 NT-proBNP 有助 HF 的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但

14、對(duì)費(fèi)用-效益的關(guān)系仍有不同看法。 建議19 在對(duì) ACS 或 HF 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)時(shí)，BNP 或 NT-proBNP 可提供有臨床價(jià)值的信息。 二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議 30建議20 目前不建議將 BNP 或 NT-proBNP 用于普通人群篩查，以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不全。 建議21 在 BNP 或 NT-proBNP 的檢測(cè)參考方法確立之前，檢測(cè)值的單位應(yīng)為 ng/L， 不宜用 pmol/ml。二、心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議 31建議22 由于健康人體內(nèi)的 CRP 水平通常3 mg/L，

15、因此，篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法（high sensitive CRP，hs-CRP） ，即檢測(cè)方法應(yīng)具有能準(zhǔn)確準(zhǔn)確檢測(cè)到0.3 mg/L 準(zhǔn)確的 CRP 的能力。 建議23 一般認(rèn)為， 用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)， hs-CRP1.0 mg/L 為低危險(xiǎn)性； 1.0 3.0 mg/L 為中度危險(xiǎn)性，3.0 mg/L 為高度危險(xiǎn)性。如果 hs-CRP10 mg/L，這表明 可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測(cè)。建議24 檢測(cè) hs-CRP 建議應(yīng)進(jìn)行兩次（最好間隔兩周），取平均值作為觀測(cè)的基礎(chǔ)。 以上為 IIa 級(jí)。 三、 hs-CRP 在心血管疾病中的應(yīng)用建議 32建議

16、25 目前對(duì)于疑為 ACS 的患者，一般主張根據(jù)患者的就診時(shí)間來(lái)考慮和確定標(biāo)本采集時(shí)間。四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 五、心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議（一）分析前信息（二）標(biāo)本采集時(shí)間最佳采血時(shí)間 MI生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血時(shí)間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時(shí)開(kāi)始升高，48-72小時(shí)降至正常范圍。2、cTn升高的時(shí)間與CK-MB類似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時(shí)即開(kāi)始升高，12-24小時(shí)恢復(fù)正常。34建議26 cTnI 不同檢測(cè)系統(tǒng)之間的測(cè)定值可能

17、存在差別，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分注意。四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 五、心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議（一）分析前信息（二）標(biāo)本采集時(shí)間（三）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化35建議27 心臟標(biāo)志物的檢測(cè)不精密度（CV）要求是在參考范圍上限值（對(duì) cTn 應(yīng)是第 99 百分位值）的 CV 應(yīng)10%。 建議28 若 cTn 測(cè)定方法在參考范圍上限值（第 99 百分位值）的 CV 達(dá)不到10%的要 求，應(yīng)選用能夠達(dá)到 CV10%的最低檢測(cè)值作為臨床判斷值來(lái)診斷有無(wú)心肌損傷。 四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 五、心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議（一）分析前信息 （二）標(biāo)本采集時(shí)間（三）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化 （四 ）檢測(cè)精密性 36建議29 心臟標(biāo)志物急

18、診檢測(cè)的 TAT 應(yīng)達(dá)到60 min。四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 五、心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議（一）分析前信息 （二）標(biāo)本采集時(shí)間（三）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化 （四 ）檢測(cè)精密性 （五）參考范圍（六）判斷值（七）檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間 心肌標(biāo)志物的檢測(cè) TATTAT：從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。38評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 416112能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 【評(píng)審要點(diǎn)】 【】1能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 （急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單）2急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)急診資源 。（咨詢服務(wù)程序，檢驗(yàn)科與臨床科室溝通記錄） 3明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。（急診檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)限清單） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 4161 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床 診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 41611 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。 其他心臟標(biāo)志物 ACS或HF臨床診斷治療以及危險(xiǎn)性分類時(shí)，常用的心臟標(biāo)志物還有：鉀；鈉；總膽紅素；血紅蛋白；尿酸；神經(jīng)激素；兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）；腎素-血管緊張素-醛固酮；神經(jīng)肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他一些心臟標(biāo)志物、代謝標(biāo)志物或炎癥標(biāo)志