急性缺血性卒中401Y他汀治療策略課件

1、急性缺血性卒中401Y他汀治療策略目錄010203CONTENTS關(guān)注阿托伐他汀獨(dú)特臨床優(yōu)勢(shì)急性缺血性卒中規(guī)范治療應(yīng)“盡早”啟動(dòng)遵循指南，循證為本，規(guī)范高強(qiáng)度他汀治療急性缺血性卒中規(guī)范治療應(yīng)“盡早”啟動(dòng)01急性缺血性卒中是常見的腦血管病急癥2014中國急性缺血性卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-57急性缺血性卒中（急性腦梗死）非常常見，約占全部卒中的60%-80%急性期的時(shí)間劃分一般指發(fā)病后2周內(nèi)急性缺血性卒中約占全部卒中的比例急性缺血性卒中患者具有較高的死亡率和致殘率Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2): e56459中國國家卒中

2、注冊(cè)研究（CNSR研究）連續(xù)納入了2007年9月至2008年8月期間因急性缺血性卒中住院治療的12415例患者，其中11560例患者隨訪至一年。觀察卒中后的第3、6和12個(gè)月患者的臨床特征和結(jié)局（包括死亡，復(fù)發(fā)和殘疾）專家強(qiáng)調(diào)：對(duì)于卒中患者來說，Time is brainSaver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6“時(shí)間就是大腦”強(qiáng)調(diào)隨著卒中進(jìn)展，人體腦組織損傷快速而不可逆，需快速評(píng)估和治療作為急性缺血性卒中的重要治療方法，靜脈溶栓強(qiáng)調(diào)“盡快靜脈給藥”2014中國急性缺血性卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-57盡快數(shù)部權(quán)威指南明確提

3、出，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療“盡可能減少時(shí)間延誤，盡早治療“2014中國急性缺血性卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-572015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南. 中國卒中雜志.2015;10(7):590-606Powers WJ, et al. Stroke. 2015Oct;46(10):3020-352014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南. 中華神經(jīng)科雜志, 2015; 48(5):356-612014中國急性缺血性卒中診療指南12014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南42015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南212015美國急性缺血性卒

4、中血管內(nèi)治療指南3盡早遵循指南，循證為本，規(guī)范高強(qiáng)度他汀治療02那么，作為缺血性卒中治療的三大基石之一的他汀類藥物，對(duì)于以下急性缺血性卒中患者是否有明確的推薦？卒中起病前已服用他汀治療的患者卒中起病前未服用過他汀治療的患者接受血管內(nèi)治療患者循證指南為優(yōu)化臨床實(shí)踐指明了方向中外急性期指南一致指出：起病前已服用他汀治療的患者，可繼續(xù)使用他汀治療缺血性卒中起病前已服用他汀治療的患者，可繼續(xù)使用他汀治療2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014 中國急性缺血性卒中診治指南22015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44

5、(3):870-9472014中國急性缺血性卒中診療指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(4):246-57缺血性卒中起病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的起病前已服用他汀治療患者起病前接受過他汀治療患者：2007年Neurology 亦是2013 AHA/ASA急性缺血性卒中指南相關(guān)推薦的循證基礎(chǔ)1,2干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他??；第4天開始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持續(xù)治療主要終點(diǎn)：評(píng)估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點(diǎn)： 早期

6、神經(jīng)功能缺損(END)及第47天梗死灶體積研究設(shè)計(jì)：215例 急性缺血性卒中患者（卒中發(fā)作24h內(nèi)入院治療）入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機(jī)分組對(duì)照組N=126入院前未使用他汀的患者干預(yù)組N=89入院前使用他汀的患者Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率：阿托伐他汀組為20.9%， 停用他汀組為65.2%OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)次要終點(diǎn)：起病前

7、接受過他汀治療的患者，卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d組患者早期神經(jīng)功能缺損（END）*發(fā)生率為：20.9%，停用他汀組為：65.2%，P0.0001，校正OR值為8.67，停用他汀組END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8.67倍Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10P0.0001*早期神經(jīng)功能缺損 (Early Neurological Deterioration, END)：在患者入院后48小時(shí)內(nèi)，NIHSS 評(píng)分增加 4分。梗死灶體積：阿托伐他汀組為26ml, 停用他汀組為74ml次要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治

8、療，患者梗死灶體積&為26ml(中位數(shù)），而停用他汀組為74ml, P=0.002 （校正年齡等因素：停用他汀組患者平均梗死灶體積增加37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74ml（45,126)梗死灶體積中位數(shù)26ml(12,70)*P=0.002 vs 停用他汀組 200150100500250對(duì)照組(未使用他汀)N=126停用他汀組N=46立即使用阿托伐他汀組N=43Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10*梗死灶體積中位數(shù)53ml（14,117）&梗死灶體積：患者在卒中癥狀發(fā)作第4

9、-7天行頭顱CT檢查，研究人員對(duì)CT結(jié)果進(jìn)行追蹤評(píng)估組間趨勢(shì)比較：P0.001入院前已接受過他汀治療的患者，入院后早期啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)更低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54回顧性隊(duì)列研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)比再次使用他汀的時(shí)間n=460n=2602n=566此回顧性隊(duì)列研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/

10、期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性入院前未接受過他汀治療：卒中患者1年死亡率啟動(dòng)他汀組為19.4% ，未啟動(dòng)他汀組為33.8%Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54P0.001HR: 0.5595%CI: 0.50-0.61n=3013n=5911*啟動(dòng)他汀組是指住院前未啟動(dòng)，但住院期間啟動(dòng)他汀治療的患者。*未啟動(dòng)他汀組是指住院前及住院期間均未啟動(dòng)他汀治療的。組間趨勢(shì)比較：P0.001入院前未接受過他汀治療的患者，入院后早期啟動(dòng)他汀治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)更低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-

11、54此回顧性隊(duì)列研究納入12,689例2000-2007年間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率的相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)比使用他汀的起始時(shí)間n=1785n=775n=453血管再通治療患者（IV、IA#）：3個(gè)月mRS 0-1分的患者比例，第1天啟動(dòng)他汀組為42.2%， 未啟動(dòng)他汀組為22.4%1. Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:1222. 王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué).第一版3個(gè)月mRS 0-1分的患者比例（%）組間趨勢(shì)比較：P=0.002# IV：靜脈溶栓；IA：動(dòng)脈溶栓此

12、項(xiàng)基于前瞻性卒中登記研究數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性觀察研究，評(píng)估了早期他汀治療對(duì)于臨床結(jié)局的影響（使用mRS評(píng)分*）1*mRS評(píng)分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴(yán)重殘疾啟動(dòng)他汀未啟動(dòng)他汀靜脈溶栓患者：3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分* 0-1分與24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)他汀治療的相關(guān)性（OR：1.88，P=0.006）Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王擁軍. 血管神經(jīng)病學(xué). 第一版回顧性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)。評(píng)估靜脈溶栓后，在急

13、性期他汀治療開始時(shí)間與臨床結(jié)局的相關(guān)性。1*mRS評(píng)分2：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-重度殘疾；5-嚴(yán)重殘疾他汀治療開始時(shí)間 （h）3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分 0-1分與他汀治療開始時(shí)間的相關(guān)性（OR值）P=0.006P=0.278P=0.480LDL-C極低水平的急性缺血性卒中患者：使用他汀組1年死亡率為8.4%，未使用他汀組為20%研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫1018例入院時(shí)LDL-C處于極低水平（1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根據(jù)住院期間服用他汀類藥物情況分為使用他汀組(n=359)和未使用他汀組(n=659)，隨訪1年

14、，評(píng)估他汀治療與出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)患者死亡率的相關(guān)性*P0.01 VS. 未使用他汀組Song B, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Aug 21. pii S1052-3057(15)00356-0“對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（類推薦，A級(jí)證據(jù)）1”指南一致強(qiáng)調(diào)：對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦高強(qiáng)度他汀長期治療2014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南22015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南. 中國卒中雜志.2015;10(7):590-60

15、62014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(5):356-612015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南1“對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，給予強(qiáng)化他汀類藥物或聯(lián)合治療2”未使用他汀(n=8940)入院前已接受過他汀治療的患者，服用他汀60mg/d組的患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與入院前未使用他汀組相比，入院前服用他汀60mg/d ，60mg/d 的的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比分別為：0.89(0.82-0.97), 0.65(0.54-0.

16、79）,組間趨勢(shì)比較： P 0.001-35%P * 0.001組間趨勢(shì)比較：P 0.0011.00.90.80.70.60.5生存概率入院前使用他汀090 180 270 360卒中后天數(shù)60mg/d(n=3094)60mg/d(n=655)-11%P* = 0.01*與入院前未使用他汀組相比入院前或院內(nèi)使用他汀的患者服用他汀60mg/d組的患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54.60mg/d 回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與入院前或院內(nèi)未服用他汀組相比，入院前或院內(nèi)服用60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比分別

17、為：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）,組間趨勢(shì)比較： P 0.001。090 180 270 3601.00.90.80.70.60.5生存概率入院前或院內(nèi)使用他汀卒中后天數(shù)未使用他汀(n=5911)60mg/d(n=2154)60mg/d(n=549)組間趨勢(shì)比較：P 0.001-57%*P 0.001-40%*P 50%1. Wu CC, et al. J Formos Med Assoc 2002;101:4784872. Hong SJ, et al. Heart 2010;96:756764;3. Stone NJ, et al. J Am Coll C

18、ardiol 2014;63:28892934Moderate-intensity statin3050% LDL-C reductionHigh-intensity statin50% LDL-C reductionAHA guidelines3:AHA, American Heart Association; LDL-C, low density lipoprotein cholesterolLDL-C reduction (%)一級(jí)預(yù)防1LDL-C reduction (%)二級(jí)預(yù)防2對(duì)阿托伐他汀治療6個(gè)月的中國患者進(jìn)行IVUS檢查，40mg明顯減少壞死體積及hsCRPGuo S et

19、al. Exp and Ther Med.2012;4:1069-1074基線隨訪壞死 (%)0.0010.0020.0030.0040.00安慰劑組10 mg20 mg40 mg80 mg壞死變化（%）阿托伐他汀hsCRP 水平（mmol/L）hsCRP 水平的變化10 mg20 mg40 mg80 mg0.002.004.006.008.00安慰劑組10.00阿托伐他汀228例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）和血管內(nèi)超聲（IVUS）的穩(wěn)定型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者連續(xù)隨機(jī)入組接受安慰劑（n=54）或阿托伐他?。ˋTOR）每日單劑量10 mg（n=47）、20 mg（n=45）、40 mg（n=43）

20、或80 mg（n=39）。在3-6個(gè)月后評(píng)估了終點(diǎn)，包括血清脂質(zhì)、血清炎癥、斑塊體積和斑塊壞死百分比。J Neurol. 2009; 256:187193臺(tái)灣研究：40mg阿托伐他汀治療6個(gè)月使AICAS患者96%顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)AICAS患者：40mg阿托伐他汀治療1年顯著改善顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度Zhou P, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2014 May;120:6-13120例AICAS患者，隨機(jī)分為阿托伐他汀10mg/d，20mg/d，40mg/d三組。隨訪1年，評(píng)估各組患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，腦血管事件及不良事件發(fā)生率等。 注：兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)40mg/

21、d組 vs 10mg/d組及40mg/d組 vs 20mg/d組的P值均0.0001治療26周，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善程度-顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善程度（%）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善程度（%）治療52周，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄改善程度-4.517.7%來自中國CNSR的最新數(shù)據(jù)1顯示，我國急性缺血性卒中1年的復(fù)發(fā)率為17.7%英國的研究2發(fā)現(xiàn)，首次卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高，占5年總復(fù)發(fā)率的近50%50%缺血性卒中1年復(fù)發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防任重而道遠(yuǎn)！缺血性卒中二級(jí)預(yù)防：任重而道遠(yuǎn)！1. Wang Y, et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-72. Burn J, et al. Stroke.1994Feb;25(2):333-7有效的