藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)展與藥師的作用課件

1、藥學(xué)服務(wù)進(jìn)展與藥師作用深圳市第二人民醫(yī)院藥劑科吳 建 龍2008年5月2022/10/111wjl主 要 內(nèi) 容藥學(xué)服務(wù)相關(guān)概念的新觀點(diǎn)醫(yī)藥形勢與藥品使用存在問題藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐新特點(diǎn)與藥師的作用藥師參與服務(wù)的新思路2022/10/112wjl一、藥學(xué)服務(wù)的新認(rèn)識與合理用藥有關(guān)的藥學(xué)概念 藥品管理(medicines management) 醫(yī)院藥學(xué)(hospital pharmacy，HP) 臨床藥學(xué)(clinical pharmacy, CP) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care, PC) 2022/10/113wjl藥品管理(medicines management)藥品管理重

2、點(diǎn)關(guān)注整個衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療行為，包括系統(tǒng)內(nèi)所有涉及藥物治療的專業(yè)人員。HP主要涉及醫(yī)院內(nèi)藥物治療的相關(guān)過程和質(zhì)量。CP與PC著重對藥學(xué)專業(yè)行為，包括藥師和藥房其他技術(shù)人員的專業(yè)行為。 2022/10/114wjl臨床藥學(xué)(clinical pharmacy, CP)CP源自英國和美國的醫(yī)院，延伸至其他國家和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。不同國家和地區(qū)有不同的解讀。UKCPA認(rèn)為CP是為病人服務(wù)所需的知識、技能和態(tài)度。ESCP認(rèn)為是一種健康專業(yè)術(shù)語，是臨床藥師在建立和促進(jìn)合理和適當(dāng)用藥及設(shè)施的活動和服務(wù)。臨床藥師生存指南則認(rèn)為CP是涉及病人的一系列服務(wù)，包括處方監(jiān)督，TDM，病人用藥咨詢。2022/10/115w

3、jlEuropean Society of Clinical Pharmacy(ESCP)2022/10/117wjl臨床藥學(xué)(clinical pharmacy, CP)ESCP重視建立和推動合理用藥，ACCP關(guān)注藥師在病人服務(wù)方面的知識和技能。均包括通過藥師的專業(yè)化發(fā)展和運(yùn)用藥師的的技能，促進(jìn)合理用藥。通過為每個病人尋找有效的治療方法，減少藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)，使相關(guān)治療費(fèi)用減至最低。 2022/10/118wjl藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care, PC)1975年Mikeal最早提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)概念 1980年經(jīng)過Brodie豐富內(nèi)涵 2022/10/1110wjl藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pha

4、rmaceutical care, PC)1990年由Hepler和Strand全面闡述 以后進(jìn)行多次修改，關(guān)注以病人為中心，承諾滿足病人藥物治療方面的各項(xiàng)需求，并對其承諾負(fù)責(zé) PC practice the clinicians guide,2nd,20042022/10/1111wjl藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care, PC)對藥學(xué)監(jiān)護(hù)還存在一些誤解。有人認(rèn)為是一種哲學(xué)，包含臨床藥學(xué)和社會藥學(xué)的概念。藥師一開始在定義中并不是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的執(zhí)行者，在藥物應(yīng)用過程中任何醫(yī)療專業(yè)人員都提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。甚至在英國有些地區(qū)將藥學(xué)監(jiān)護(hù)稱為藥品管理。 2022/10/1112wjl2005

5、年世界藥學(xué)科學(xué)雜志定義 PCPC是指由藥師和藥房團(tuán)隊(duì)以病人為中心的，以藥品相關(guān)的服務(wù)，旨在提高治療結(jié)果。2022/10/1114wjl合理用藥(rational use of medicines)2001年WHO定義：合理用藥要求病人接受與臨床需要相應(yīng)的藥物，按所需劑量，適當(dāng)療程，對病人和所屬團(tuán)體來說是費(fèi)用最低。2022/10/1115wjlWHO與WB對合理用藥理解的差異WB強(qiáng)調(diào)循證依據(jù)，研究結(jié)果應(yīng)成為決定用藥的基礎(chǔ)，而WHO更注重達(dá)到目的的方法。WB要求根據(jù)社會財(cái)力來管制用藥，并在限制范圍內(nèi)決定是否用藥；而WHO則清楚表明選擇的藥物應(yīng)是費(fèi)用最低的，并不考慮其經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。 2022/10/

6、1117wjl發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家的差別發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家在合理用藥的制度和執(zhí)行上也有不同。發(fā)達(dá)國家建立了較完整的藥品采供體系，且有能力承擔(dān)得起引入新藥來提高治療效果和病人生活質(zhì)量的能力。發(fā)展中國家需依據(jù)基本藥物目錄，集中資源簡化服務(wù)來滿足人們藥物治療的基本需求。 2022/10/1118wjl合理用藥面臨挑戰(zhàn)新藥的上市與推廣-最大的沖擊；政策制定者對資源的配置和使用；支付者、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體和病人的影響；在美國，政府、支付者、醫(yī)學(xué)專家以及病人均對制藥企業(yè)與醫(yī)生相互間在新藥上的“合作”頗有言詞已不是個別問題。僅在美國每年藥企花在主攻對象的費(fèi)用非常驚人，約12-15億美元/年。 2022/10/1

7、119wjl如何促進(jìn)合理用藥對醫(yī)生和病人來說，最適當(dāng)?shù)姆椒ň褪琴M(fèi)用控制；提高藥物應(yīng)用的效果最終是要降低藥品的費(fèi)用。對政府管理層來說，核心措施包括三部分措施，教育措施、管理措施和調(diào)控措施。Pharm World Sci 2005,27(2):762022/10/1120wjl如何促進(jìn)合理用藥-WHO教育措施包括對專業(yè)人員持續(xù)性教育，對使用者的健康教育。管理措施包括建立治療指南（治療標(biāo)準(zhǔn)），對醫(yī)生開方的稽查和反饋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療委員會作用，基本藥物目錄，調(diào)劑操作規(guī)程，對醫(yī)生、病人和藥師的經(jīng)濟(jì)激勵等。調(diào)控措施包括藥品上市和推廣的法規(guī)，藥品調(diào)配規(guī)定以及對病人或使用者的勸告。2022/10/1121wjl

8、二、當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)熱點(diǎn)問題舊醫(yī)療制度失效，新制度供給出問題，引發(fā)“看病難、看病貴”。05年GDP全球第二，2000年WHO公布衛(wèi)生總體績效排144位（1997數(shù)據(jù)）。健康保障體系的選擇？NHS（全民醫(yī)療）或社保（預(yù)付制）。93-03年間，未就診率城市由42升至58%，農(nóng)村由33%升至45。因經(jīng)濟(jì)原因未就診分別達(dá)56%和76%。2022/10/1122wjl項(xiàng)目19952005增輻（%）人均醫(yī)療費(fèi)用39.9126.9218.0人均藥費(fèi)25.6(64.2)66.0(52.0)157.8人均檢查費(fèi)9.1(22.8)37.8(29.8)318.11995至2005綜合醫(yī)院門診病人 醫(yī)療費(fèi)用比較衛(wèi)生部20

9、07年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 2022/10/1124wjl項(xiàng)目19952005增輻（%）人均醫(yī)療費(fèi)用1667.84661.5179.5人均藥費(fèi)880.3(52.8)2045.6(43.9)132.3人均檢查費(fèi)507.3(30.4)1678.1(36.0)230.81995至2005綜合醫(yī)院出院病人 醫(yī)療費(fèi)用比較衛(wèi)生部2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒 2022/10/1125wjl合理 安全用藥？看病貴 Hospital Pharmacist Community PharmacistDoctor藥師的作用Licensed Pharmacist2022/10/1127wjl不合理用藥帶來的問題Clinica

10、l-治療失敗或效果差(藥物相關(guān)問題DRPs-Drug related problems) 原始疾病未愈或加重 產(chǎn)生新的疾病（如藥源性疾?。?產(chǎn)生ADEs或出現(xiàn)ADREconomic-醫(yī)藥費(fèi)用增加 加重病人負(fù)擔(dān) 浪費(fèi)社會資源Humanistic-病人關(guān)懷 滿意度下降 生存質(zhì)量下降2022/10/1128wjl藥物相關(guān)問題DRPs-Drug related problems包括治療失敗和ADEs更常見于住院期間，尤其是經(jīng)常修改治療方案時更嚴(yán)重病人用藥教育不夠隨訪不足持續(xù)性監(jiān)護(hù)服務(wù)不到位2022/10/1129wjlDRPs主要原因用藥錯誤、調(diào)配或給藥錯誤不適當(dāng)用藥，過度或不足處方所開藥與治療方案存

11、在差異，或治療方案不是最佳依從性差對副反應(yīng)監(jiān)測不夠醫(yī)院患者- 醫(yī)生診治為主，社區(qū)患者 自行治療，都可以產(chǎn)生DRPs2022/10/1130wjlADEs與用藥的多少關(guān)系A(chǔ)DEs是醫(yī)療差錯最常見和花費(fèi)最大的后果之一造成ADEs的最危險(xiǎn)因素是服藥品種數(shù)老年病人每年約10%在一年期間經(jīng)歷ADE；如果服藥品種數(shù)超過5種或以上時，比率將上升至40% Am J Med, 1996,100:4282022/10/1131wjlDRPs或ADE估計(jì)12%-25%出院病人有ADEs經(jīng)歷；超過一半以上是可預(yù)防的6%至12%的ADEs導(dǎo)致患者去就診或看急診5-7%ADEs導(dǎo)致病人再入院治療 N Engl J Med

12、, 2003,348:1556, Ann Pharmacother,2002,36:1238, Ann Intern Med,2003,138:161; CMAJ,2004,170:345; 2022/10/1132wjl對社會資源和生命的主要危害2000年一項(xiàng)研究估計(jì)在美國每年因醫(yī)療差錯造成的費(fèi)用支出約376億；藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)為每年7000例 Institute of Medcine of the National Academies,2000我國每年有50萬患者因用藥不當(dāng)而住院治療，有19萬人因此致死 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2005, 10(1):1 2022/10/113

13、3wjlFatal ADEs reported by Clin Alert during 1976-1997Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1134wjlReasons for fatal ADEsAm J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1135wjl引起嚴(yán)重ADR和過敏的常見藥物ADRValproic acidTMP/SMZVancomycinMethotrexateImmune globulinCyclophosphamideLithiumAspirinBleomycin

14、procainamideAllergyHeparinDextranSulfasalazineCarbamazepineChlorhexidineCefazolinLisinoprilRifampinTMP/SMZMethylodopaAm J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1136wjl引起差錯和相互作用的常見藥物ErrorTheophyllineValproic acidGentamycinHalothanePotassium chlorideSodium chlorideDoxorubicinLithiumNeomycinLidoca

15、ineInteractionMethotrexateAntineoplastic agentsTMP/SMZLevamisoleBleomycinClozapineFilgrastimHydrochlorothiazideHydralazineLithiumAm J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1137wjlThe common ADEs Fatal ADEs HepatitisHepatic failureCardiopulmonary arrestOverdoseAgranulocytosisFulminant hepatic fa

16、ilurePulmonary fibrosisAplastic anemiaToxic epidermal necrolysisLife threatsAnaphylaxisThrombocytopeniaRenal failureHemorrhageHypotensionNeutropeniaPulmonary edemaAgranulocytosisToxic epidermal necrolysisAm J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1138wjlDrugADEs Cases No.Annual Estimate No.(%)I

17、nsulins157755819(8.0)Warfarin123443401(6.2)Amoxicillin102230135(4.3)Aspirin47317734(2.5)Trimethoprim-sulfamethoxazole44715291(2.2)Hydrocodone-acetaminophen42015512(2.2)Ibuprofen52614852(2.1)Acetaminophen49712832(1.8)Clopidogrel24110931(1.6)Cephalexin29310628(1.5)Penicillin2709275(1.3)Amoxicillin-cla

18、vulanate2748959(1.3)Azithromycin2558794(1.3)Levofloxacin2308682(1.2)Naproxen2458634(1.2)Phenytoin2387937(1.1)Oxycodone-acetaminophen2277328(1.0)Melformin1796678(1.0)2022/10/1139wjlDrugs classes for ADEs JAMA， 2006，296（15）：1858-1866Drug classCases Ann. Esti. No(%)Central nervous system agents46981502

19、57(21.4)Systemic antimicrobial agents3867127807(18.2)Hormone-modifying agents2345 84098(12.0)Hematologic and oncologic agents212072029(10.3)Cardiovascular agents149853457(7.6)2022/10/1140wjlMethod of preventionPharmacist monitoring23%Computerized screening17%Better laboratory test monitoring14%Patie

20、nt risk assessment8%Earlier discharge7%Patient counseling6%Physician education4%Double-checking3%Uncler3%Other16%2022/10/1141wjl用藥不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果美國與用藥不當(dāng)有關(guān)的死亡病例尸解結(jié)果 藥物過量 - 52% ADR - 27%用細(xì)胞抑制劑治療的腫瘤 - 6%診斷或治療錯誤 - 3% Irey, JAMA,1976,236:573在美國嚴(yán)重ADEs發(fā)生數(shù)： 約7000至14000例/年；其中住院病人發(fā)生嚴(yán)重ADEs數(shù)： 約0%-2.3%2022/10/1142wjl198

21、3-1993年間，美國與用藥錯誤相關(guān)的死亡數(shù)從每年2876例上升至7000例。 Lancet，1998,351:3772022/10/1143wjlArch Intern Med,2007,167(16):1752-17592022/10/1144wjlArch Intern Med,2007,167(16):1752-17592022/10/1145wjl2022/10/1146wjlMost frequent suspect drugs for death outcome2022/10/1147wjlMost frequent suspect drugs for disability or

22、 other serious outcome2022/10/1148wjl2022/10/1149wjl2022/10/1150wjlPolypharmacyFemale sexUse of drug with a narrow therapeutic rangeAge 65 yearsRenal elimination of drugsUse of oral anticoagulants or of diureticsRisk factors for ADRsDrug safety, 2007:30(5):379:4072022/10/1151wjl 與病患者有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)問題處方依從性問題

23、 用量不足、過量或不按劑量方案，占14-56%自我藥療的正確性問題 掰片、開包裝、用眼藥水、吸入裝置使用及其他劑型，41%老年病人不恰當(dāng)?shù)姆幜?xí)慣 用過期藥，給別人服自己的藥，6-7% Denneboom W. J Clin Pharm Thera 2005,30:215-2232022/10/1152wjl 與病患者有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)問題2022/10/1153wjl 影響臨床治療的相關(guān)藥學(xué)服務(wù)問題服用藥品的數(shù)量（粒數(shù)）必須掰片服用的藥品情緒或身體問題的干擾交流困難認(rèn)知困難使用吸入裝置 Denneboom W. J Clin Pharm Thera 2005,30:215-2232022/10/

24、1154wjl 與病患者有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)問題2022/10/1155wjl 依從性對治療效果的影響有一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗高血壓藥物的服藥次數(shù)對依從性的影響是很大的： 每周一次，依從性約81% 每天一次，依從性約74-78% 每天兩次，依從性降至57-65% Clin Ther, 1993,15:7152022/10/1156wjl三、藥學(xué)服務(wù)新特點(diǎn)與藥師作用藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)：要與治療目標(biāo)一致，即提高治療、經(jīng)濟(jì)學(xué)和病人關(guān)懷結(jié)果藥師干預(yù)服務(wù)的目標(biāo)應(yīng)注重：提高藥物治療效果(improve Clinical outcome) ，最佳藥物治療費(fèi)用(optimal effective-cost ratio)，提

25、升生存質(zhì)量(improve quality of life)2022/10/1157wjl藥師的作用處方醫(yī)囑審查-發(fā)現(xiàn)有指征沒有治療、藥物選擇不當(dāng)、治療劑量不足或過量、ADEs、藥物相互作用等，減少DRPs提供咨詢服務(wù)-幫助醫(yī)生選擇最佳治療方案，減少無指征用藥；幫助病人了解正確用藥方法和了解藥物ADR，提高病人依從性開展TDM-提高治療效果，減少DRPs或ADEs2022/10/1158wjl藥師服務(wù)的影響藥師缺乏對藥學(xué)服務(wù)的影響體現(xiàn)在：藥師薪金上漲，1998年6.8萬升至2000年8.2萬工作負(fù)荷增加，藥師職位數(shù)增加，1996年18.4萬個升至21.7萬個藥學(xué)服務(wù)減少導(dǎo)致醫(yī)療差錯增加，DRP

26、s和ADEs增加 J Med Sys, 2004,28(1):632022/10/1159wjl藥師藥學(xué)服務(wù)的成效藥師干預(yù)可使ADE發(fā)生率下降66%，從10.4/1000人.年降至3.5/1000人.年 Leape L,JAMA,1999,282,267在美國1029家醫(yī)院調(diào)查中，藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)能降低病人死亡率也能大大降低醫(yī)療費(fèi)用 Pharmacotherapy, 1999,19:556 ；2000, 20:609 2022/10/1160wjl藥師干預(yù)行為修正或解釋醫(yī)囑提供藥品資訊推薦替代治療方案鑒別和發(fā)現(xiàn)藥品相互作用和ADEs治療藥物監(jiān)測，參與個體化方案制訂2022/10/1161w

27、jl藥師提高臨床治療效果的觀察指標(biāo)主要指標(biāo)發(fā)病率morbidity病死率mortality住院時間length of stay服務(wù)質(zhì)量quality of care其他指標(biāo)或治療終點(diǎn)液體管理、麻醉相關(guān)的機(jī)械輔助呼吸時間、達(dá)到治療藥物濃度、ADEs、醫(yī)療差錯、感染發(fā)生率2022/10/1162wjl藥師提高臨床治療效果優(yōu)化輸液管理減少ADE減少給藥錯誤預(yù)防和治療嚴(yán)重感染2022/10/1163wjl藥師提高用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果節(jié)省費(fèi)用cost savings費(fèi)用減免或減避cost avoidance2022/10/1164wjl藥師提高病人關(guān)懷、生存質(zhì)量藥師參與藥學(xué)服務(wù)對嚴(yán)重疾病患者生存質(zhì)量（QoL)

28、的研究較少有研究發(fā)現(xiàn)藥師建立鎮(zhèn)靜/興奮評級可提高鎮(zhèn)靜作用的監(jiān)控水平，進(jìn)而提高（QoL) 很多臨床藥物研究均對病人QoL進(jìn)行評估，如使用SF-36等各種評估表2022/10/1165wjl生存質(zhì)量測評方法優(yōu)缺點(diǎn)2022/10/1166wjl藥師開展藥學(xué)服務(wù)模式Iowa藥師協(xié)會建立社區(qū)藥師開展藥學(xué)個例管理模式（PCM）取得良好效果 J Am Pharm Assoc 2003,43:24ASHP制訂藥師在臨床路徑的建立、實(shí)施和評價等過程中的操作指引 Am J Health-syst Pharm 2004,61:939藥師與內(nèi)科醫(yī)生合作可明顯減少醫(yī)療差錯 JAOA 2002,102(12):678AC

29、CP/SCCM優(yōu)化危重病人臨床路徑藥師開展藥師監(jiān)護(hù)的行為 Intensive Care Med 2003,29:6912022/10/1167wjlIowa Pharmaceutical Case Management (PCM)該計(jì)劃由五個步驟組成Determination of eligibilityInitial assessmentProblem follow-upNew problem assessmentPreventive assessment 2022/10/1168wjl1. Determination of eligibility由經(jīng)培訓(xùn)合格的藥師和醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)入選服務(wù)計(jì)劃

30、的病人是否符合要求疾病種類包括：充血性心衰、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、抑郁癥、房顫、骨關(guān)節(jié)炎、返流性胃食管炎、消化道潰瘍、慢性阻塞性肺病等至少以上一種疾病可入選 一旦確認(rèn)則啟動第二步驟 2022/10/1169wjl2. Initial assessment1) 評估病人現(xiàn)狀由藥師與病人直接交流Medication historyAssessment of medication indications, effectiveness, safety, and adherenceAssessment for the presence of untreated illnessIde

31、ntification of DRPs unnecessary medication therapy/subopitmal medication selection/poor adherence/adverse drug reactrions/need for additional medication therapy 2022/10/1170wjl2. Initial assessment2) 藥師撰寫報(bào)告和建議給相關(guān)醫(yī)生3) PCM團(tuán)隊(duì)或小組提出病人藥療服務(wù)計(jì)劃，并加以落實(shí)，該計(jì)劃需征得病人同意藥療計(jì)劃主要內(nèi)容應(yīng)基于病人的需求和狀況2022/10/1171wjl藥療服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容醫(yī)囑變更該病

32、人或服務(wù)提供者的教育水平定期評估病情定期監(jiān)測藥療效果自我治療的培訓(xùn)提供病患特殊教育和信息資料提高依從性強(qiáng)調(diào)改善良好生活方式 2022/10/1172wjl3. Problem follow-up assessment前提：如果醫(yī)生同意藥師推薦意見，則進(jìn)入第三步-問題追蹤隨訪評估階段評估問題是否是按病人需求或是否是啟始階段確認(rèn)的問題服務(wù)小組是否采用此策略來評價已確定服務(wù)計(jì)劃的有效性評估是否按小組確定恰當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行評估是否按需求對原計(jì)劃進(jìn)行修訂2022/10/1173wjl4. New problem assessment根據(jù)第三步問題追蹤結(jié)果，可能涉及用新藥或新的治療手段，醫(yī)師和藥師要重新對病人

33、進(jìn)行評估，從而進(jìn)入新問題評估階段新問題評估可以在不同PCM項(xiàng)目之間進(jìn)行當(dāng)小組確認(rèn)出現(xiàn)新問題時即可啟動此步驟本評估包括對病人評估和制定新的行動計(jì)劃2022/10/1174wjl5. Preventive assessment如果服務(wù)計(jì)劃的目標(biāo)達(dá)到，無新問題出現(xiàn)則進(jìn)入第五步驟-預(yù)防性評估當(dāng)無DRPs確定時，應(yīng)查看啟動評估內(nèi)容包括對高風(fēng)險(xiǎn)病人的再評估，以發(fā)現(xiàn)新的DRPs制定新的行動計(jì)劃以防止出現(xiàn)任何新的問題此評估可在最后一次評估后6個月進(jìn)行2022/10/1175wjlPCM實(shí)施2000年10月2001年7月病人入選隨訪至2002年7月藥師被訪問題 是否與病人見面是否評估病人藥療相關(guān)信息是否向醫(yī)生發(fā)

34、送建議是否收到醫(yī)生回復(fù)如未能向病人提供服務(wù)需說明原因2022/10/1176wjlPCM對各藥房的藥師服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 得分與病人見面交流 1分提供評估病人相關(guān)信息報(bào)告 3分向醫(yī)生發(fā)送建議 6分醫(yī)生回復(fù) 1分2022/10/1177wjl藥師服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2022/10/1178wjl服務(wù)啟動后三個月病人狀況2022/10/1179wjl藥師未能與病人會談的原因2022/10/1180wjl各藥房每個藥師服務(wù)評分結(jié)果2022/10/1181wjl藥師服務(wù)計(jì)劃中藥師與醫(yī)生交流表格2022/10/1182wjlASHP制訂藥師在臨床路徑的建立、實(shí)施和評價等過程中的操作指引ASHP guideli

35、nes on the Pharmacists role in the development, implementation, and assessment of critical pathways ASHP對藥師制定、實(shí)施和評估臨床路徑(critical pathways, CP)的行為指南2022/10/1183wjlCP指南由ASHP專業(yè)委員會起草 美國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)會（ASHP）理事會于2004年4月15日批準(zhǔn) 發(fā)表在學(xué)會雜志Am J Health-Syst Pharm, 2004,61:943 2022/10/1184wjlCP制定實(shí)施的主要步驟選擇研究對象（四高，操作差異性高、治療費(fèi)用

36、高、病人數(shù)高、風(fēng)險(xiǎn)高）指定相應(yīng)團(tuán)隊(duì)相關(guān)文獻(xiàn)檢索記錄當(dāng)前操作流程和治療結(jié)果制定CP獲得批準(zhǔn)與培訓(xùn)參與者實(shí)施CP評估CP傳播評估結(jié)果2022/10/1185wjlCP制定確定目標(biāo)和結(jié)果，明確關(guān)注焦點(diǎn)或關(guān)鍵點(diǎn)，制定時間路線圖time frame，明確關(guān)鍵點(diǎn)的行為內(nèi)容（如MUE，出院教育）病患教育病人安全關(guān)注監(jiān)督措施文件記錄（制定簡單表格，注明藥師的行為和時間表，何時使用和收回此表）2022/10/1186wjl指南中藥師作用的內(nèi)容準(zhǔn)備工作 啟始階段的介入 維持階段的介入 對CP的CQI方面的貢獻(xiàn) 確保CP的持續(xù)性 藥師的責(zé)任 2022/10/1187wjlACCP/SCCM優(yōu)化危重病人臨床路徑藥師開

37、展藥師監(jiān)護(hù)的行為2022/10/1188wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師基本(fundamental)服務(wù)內(nèi)容2022/10/1189wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師可期望(desirable)服務(wù)內(nèi)容2022/10/1190wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師最佳(optimal)服務(wù)內(nèi)容2022/10/1191wjl舉例：藥師干預(yù)模式的建立藥師建立和實(shí)施三層循證干預(yù)模式目的改變醫(yī)生處方習(xí)慣提高抗菌藥效果/費(fèi)用比2022/10/1192wjl2022/10/1193wjl藥師修正醫(yī)生處方習(xí)慣帶來的效果累積減少6473個靜脈用抗菌藥DDDs，相應(yīng)增加口服用抗菌藥DDDs值抗菌藥費(fèi)用減少

38、66190歐元相當(dāng)每個藥師工作一天可減少10個靜脈用抗菌藥DDDs，或者102歐元 J Clin Pharm Ther, 2006,31:1792022/10/1194wjl藥師干預(yù)高血壓藥物治療 另一項(xiàng)為期7個月的藥師干預(yù)376例高血壓控制不佳病人的對照研究干預(yù)措施：優(yōu)化循證藥物治療方案 evidence-based drug management 結(jié)果mean systolic Bp decreased 16.1 mm Hg overall (p0.001)179 (47.6%) patients achieved their goal blood pressure (p0.001) Ph

39、armacotherapy, 2006,26:1333;2022/10/1195wjl藥師服務(wù)與臨床治療效果 住院期間發(fā)生藥品不良事件的病人其死亡率(3.50%)要比沒有不良事件病人的(1.05%)高(p0.01)，其住院天數(shù)(7.69d)也比對照組(4.46d)長(p0.01)測算由此增加平均住院天數(shù)1.74天的費(fèi)用約為2013美元，每年不良事件相關(guān)的費(fèi)用超過1百萬美元如果按50%的藥品不良事件是可預(yù)防的，則藥師成功的干預(yù)措施將為醫(yī)院節(jié)省50萬美元，減少450個住院日 JAMA, 1997,277:3012022/10/1196wjlPrevention of ADEsItem preven

40、tableby pharmacistFatal ADEs67%57%Drug-induced permanent disabilities83%40%Drug-induced life threats50%50%All52%50%Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-14122022/10/1197wjl四、藥師如何發(fā)揮作用注重實(shí)踐調(diào)查研究，建立持續(xù)性改進(jìn)工作體系深入臨床，走向急癥服務(wù)、社區(qū)、護(hù)理中心和家庭病床從一般病人轉(zhuǎn)向需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的老年病人，長期慢性病人等特殊人群 2022/10/1198wjl藥師要注重實(shí)踐調(diào)查研究 我國藥師對因用藥不當(dāng)住院沒有進(jìn)行過系統(tǒng)

41、的調(diào)查研究據(jù)估計(jì)每年約有50萬例因用藥不當(dāng)住院，約19萬因此致死，其中可預(yù)防的比例和因此增加費(fèi)用情況還不清楚2022/10/1199wjl藥師要注重實(shí)踐調(diào)查研究 是否了解本地區(qū)、本單位服務(wù)范圍內(nèi)的用藥問題是否了解藥師隊(duì)伍參與藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度和積極性相關(guān)調(diào)查大樣本數(shù)據(jù)還較缺乏開展藥學(xué)服務(wù)社會調(diào)查實(shí)踐和發(fā)現(xiàn)DRPs的能力和水平還有待于深入了解2022/10/11100wjl藥師服務(wù)深入臨床在我國藥學(xué)咨詢服務(wù)和提供藥學(xué)信息已經(jīng)取得很大進(jìn)步，多數(shù)醫(yī)院藥師均能提供較好的服務(wù)，并與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通我院藥師通過環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控手段定期參與臨床業(yè)務(wù)查房，通過發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問題取得較好成效 2022/10/1110

42、1wjl關(guān)注老年和長期慢性病人等特殊人群 老年病人和長期慢性病人生理病理情況復(fù)雜，臟器功能減退使用藥物較多依從性差對藥品尤其是特殊給藥的使用方法知識掌握少容易發(fā)生藥品不良事件和藥物相關(guān)性疾病 2022/10/11102wjl老年病人ADE的危害ADE是導(dǎo)致患者就診，尤其是老年病患者急診重要原因04-05年2年期間，美國ADE報(bào)告21298例，（2.4例/1000人.年)，其中3487例（16.7%)需住院65歲以上老年人較年輕人更易發(fā)生ADE(4.5/1000比2.0/1000, RR2.4)，更需住院（1.6/1000比0.23/1000, RR6.8)JAMA, 2006,296(15):18582022/10/11103wjlRelationships between Serious ADEs with age of pa