內(nèi)科急診常規(guī)課件

1、內(nèi)科急診常規(guī)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院呂利雄急救醫(yī)學(xué)特點(diǎn)提供24小時全天候、全面性緊急醫(yī)療服務(wù) 有病傳統(tǒng)?？?什么臟器 急診 什么病 嚴(yán)重度 生命威脅 處方急診醫(yī)生的高風(fēng)險狀態(tài)缺乏良好的醫(yī)患關(guān)系 不熟悉的醫(yī)生 非預(yù)約 緊張和痛苦 昂貴的費(fèi)用 社會矛盾目前有限的醫(yī)療技術(shù)及條件 配置不足 就診等待時間 留觀條件 住院機(jī)會需要緊急決斷但又缺乏補(bǔ)救機(jī)會病種繁多病情復(fù)雜 醫(yī)學(xué)雙重性 人不利的醫(yī)療事故處理條文必須警惕的風(fēng)險病人有敵意或好戰(zhàn)的病人高要求的病人你不喜歡的病人有潛在生命危險的病人復(fù)診的病人有熟人的病人VIP急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（診斷部分）誤診急性心肌梗死誤診闌尾炎誤診腦血管意外誤診顱內(nèi)感染誤診氣

2、胸血?dú)庑卣`診妊娠異位妊娠誤診急腹癥病例分析 2李某，男，17歲，地鐵公司民工 工作中突然倒地 神志不清 雙瞳散大 唇淡 血壓40/20mmHg 心音微弱 SpO2 72% 呼吸微弱 Hb 4g/L病例分析 3 姚某，女，21歲，未婚，月經(jīng)規(guī)則 突發(fā)胸悶氣促2小時 無咳嗽發(fā)熱 神清 皮膚黏膜蒼白 血壓 84/62mmHg 呼吸26bpm 心律齊 心尖II級收縮期雜音 心率110bpm 兩肺呼吸音粗 腹平軟 無壓痛 Hb 5g/L TnT(-) EKG竇速 胸片(-)急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）喹諾酮類禁用于18歲以下患者孕婦和哺乳期婦女高血壓急診 過積極 疏復(fù)測 含硝苯啶糖尿病過敏體質(zhì) 青霉

3、素 頭孢菌素青光眼 重癥肌無力痛風(fēng) 急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）意識障礙者的體位易反復(fù)或不穩(wěn)定的病種 腦梗死 哮喘 急性冠脈綜合癥會診 科間會診 上級醫(yī)生 行政總值班特殊治療 急診胃鏡 血液灌洗 左室輔助裝置 其他急診內(nèi)科多見醫(yī)療事故（治療部分）重視循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，加強(qiáng)各類指南學(xué)習(xí)規(guī)范行醫(yī) 規(guī)章制度 操作常規(guī)告知簽字 病情 操作 特殊治療 自費(fèi)藥器械其他病例分析 2男，25歲，咳嗽一月暈厥3次 化膿性扁桃腺炎 心肌炎 CK-MB TnT(-) 入院第4天 端坐 R31 HR130 130/76mmHg pH7.49 Pco221 Po259 X片兩肺斑片影 鑒定意見：病情 器械 氨茶堿ACL

4、S高級心臟復(fù)蘇流程1 無脈驟停（*BLS：呼救 CPR *給氧 *連監(jiān)護(hù)/除顫儀）2 檢查節(jié)律 可除顫？VT/VF 電擊（單相360J）3 立即CPR 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？4 電擊 重新CPR 腎上腺素1mg 3-5min重復(fù) 血管加壓素40U 5 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？ 電擊 重新CPR 6 考慮抗心律失常藥：胺碘酮 首次300mg iv 可加一次150mg iv 對Tdp 負(fù)荷量鎂1-2g iv 5輪CPR后后檢查節(jié)律 可除顫？至4COPD推薦的階梯治療 病情嚴(yán)重情況輕度 中度 重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+或 +霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑茶堿茶堿+ 2-a

5、gonist抗膽堿能+ 2-agonist抗膽堿能+ 2-agonist抗膽堿能+ 2-agonist抗膽堿能COPD急性發(fā)作期治療1.支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及2激動劑聯(lián)合用藥，霧化吸入2.糖皮質(zhì)激素3.抗生素治療:有感染征象時,根據(jù)藥敏選擇抗生素4.控制性低濃度氧療5.通氣支持:包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和侵入性機(jī)械通氣寬QRS心動過速急診處理指南推薦寬QRS心動過速的急性期處理：(1)直流電轉(zhuǎn)復(fù)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)當(dāng)立即 對不規(guī)則的寬QRS心動過速(房顫合并預(yù)激)建議(2)抗心律失常藥物：對于無器質(zhì)性心臟病和血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對左室功能損害

6、或有心衰征象者，胺碘酮更為安全。 (3)經(jīng)旁路前傳的寬QRS心動過速可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中國 室上性快速心律失常治療指南 2005醫(yī)療風(fēng)險的防范以飽滿精神狀態(tài)全心全意投入急診因人而定復(fù)習(xí)急救技術(shù)熟悉急診場所和處理流程 皮膚科 五官科 意外死亡 職業(yè)傷害 傳染病其他 防御性醫(yī)療心電圖 胸片 胸腹部CT心電圖基礎(chǔ) 讀圖胸片 胸廓 肺野 心臟縱隔影醫(yī)生依賴器械看病 儀器出毛病活人被推往太平間 2005年12月07日14:19 新民周刊大動脈搏動頭后仰，

7、食指尖先觸及喉結(jié)，然后向下滑移23cm，在氣管旁軟組織處輕觸摸頸動脈搏動不要同時觸摸兩側(cè)檢查時間不超10Sec頸部外傷可觸摸股動脈呼吸支持 三腔管呼吸機(jī)參數(shù)三腔管其他病歷最高人民法院就民事糾紛的舉證責(zé)任重新規(guī)定：從2002年4月1日起醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須就不良結(jié)果與醫(yī)療行為之間有無必然聯(lián)系以及醫(yī)療過程有無過錯舉證。 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就是最重要的物證之一。病人是否曾在醫(yī)院就診、病人到達(dá)醫(yī)院時的時間、狀況、院方在接診和搶救中有無延誤、檢查有無疏漏、診斷有無錯誤、用藥是否得當(dāng)?shù)仍诓v中都應(yīng)反映出來。多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗xjwjz: Re:借個話題：坐急診時你是如何保護(hù)自已的？教你十大訣竅訣竅1：夾起尾

8、巴做人。你不記得有一位著名的病人家屬說過的一句名言了嗎？“你們不要以為穿上白大褂就是白領(lǐng)了”。訣竅2：掌握死活門。認(rèn)清哪個是要死的，哪個是暫時死不了的。訣竅3：碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級。醫(yī)生如何自我保護(hù)之20條注意事項 1.診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留回旋余地 2.住院部收治后再次詳細(xì)問診及查體，莫以門診為準(zhǔn)，門診診斷僅作參考 3.病例學(xué)生書寫及時簽字修改 多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗 4.擴(kuò)展常規(guī)檢查，以免部分病因未查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“誤診所至” 凡患者拒絕之檢查須于病程記錄描述并由患者或其家屬簽字 5.及時向患者及家屬解釋病情 6.詳細(xì)記錄患者及家屬的于病情治療不利的要求及行為，并要求其簽字多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗 7.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑（搭車開給自己的檢查及藥除外），患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行 8.自己管好自己的病人，切記病程記錄會診、上級醫(yī)師的分析及醫(yī)囑 9.病危病重讓家屬簽字，死亡不亂簽多