心力衰竭診斷與治療中的一些問(wèn)題課件

1、心力衰竭診斷與治療中的一些問(wèn)題山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 紀(jì)求尚心力衰竭的定義心力衰竭是由于心臟的各種結(jié)構(gòu)或功能的病變使心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征 心力衰竭是一種臨床綜合征，患者具有以下特點(diǎn)：（1）典型的心衰癥狀（氣急，乏力）；（2）典型的心衰體征（體循環(huán)或肺循環(huán)充血） ；（3）靜息狀態(tài)下有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀檢查證據(jù)。 ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused Update2008年ESC慢性心力衰竭指南心衰流行病學(xué)美國(guó)資料50

2、0萬(wàn)人患?。恍虏±?40萬(wàn)-70萬(wàn)/年國(guó)內(nèi)資料10個(gè)省市，15518人調(diào)查城市人群患病率為1.1%，農(nóng)村人口為0.8%。男性：0.7%，女性：1.0%中華心血管病雜志，2003，31：36初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡發(fā)病機(jī)制 心衰治療決策的演變 90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變

3、為 長(zhǎng)期的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) Diagnosis of HFREF（診斷心力衰竭）Easy as One, Two, Three（簡(jiǎn)單三步曲）It looks like heart failure（臨床癥狀像心力衰竭）Elevated BNP/NT-proBNP（BNP/NT-proBNP） Relative to renal function（參考腎功能）Echo evidences（超聲心動(dòng)圖）Exclude Valve diseases（排除瓣膜性心臟?。〦jection fraction 40%（射血分?jǐn)?shù)100mmHg時(shí)可給予負(fù)荷量1224 ug/kg

4、，10分鐘內(nèi)靜脈推注。以后維持量為0.050.2 ug/kg，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。建議的治療時(shí)間為24小時(shí)，但血液動(dòng)力學(xué)效果可維持?jǐn)?shù)天?？膳c其它治療心衰藥物合用（如多巴胺、ACEI、受體阻滯劑等）。不良反應(yīng)：頭痛、低血壓常見(jiàn)，發(fā)生率為2-9、5，大劑量應(yīng)用可能會(huì)出現(xiàn)室性快速性心律失常。其他不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速，紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白及血鉀降低。 心衰各階段、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）各分級(jí)的心衰患者都必須終生應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受；ACEI具有類(lèi)效應(yīng)，組織親和力并未顯示出差異；心衰時(shí)腎功能損害發(fā)生率高，且與死亡率相關(guān)，因此應(yīng)考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI。當(dāng)肌酐清除率降至1030 ml

5、/min時(shí)，福辛普利是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI；不能耐受ACEI時(shí)，可代之以ARB（A級(jí)證據(jù)）；ARB與ACEI療效相當(dāng)，作為一線(xiàn)治療選擇也是合理的2007慢性心衰診斷治療指南ACEI與ARB的臨床應(yīng)用ACEI禁用和慎用的臨床情況禁用：曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫；無(wú)尿性腎功能衰竭妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐顯著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)；高鉀血癥（5.5 mmol/L）；有癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg)。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的臨床應(yīng)用受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的 “生物學(xué)效應(yīng)”；治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，LVEF 降

6、低；但長(zhǎng)期治療（3個(gè)月時(shí)）則一致改善心功 能，LVEF增加；治療4 12個(gè)月，能降低心室肌重量和容 量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆 轉(zhuǎn)。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的適應(yīng)證NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心力衰竭或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%)，NYHA 級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。注意：1、心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。 2、癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展； 3、不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但

7、一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑制劑的選擇國(guó)際指南建議，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛；結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，仍建議酒石酸美托洛爾平片可以用來(lái)治療心衰。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑目標(biāo)劑量的確定劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。一般勿超過(guò)臨床試驗(yàn)所用的最大劑量。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的用法起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。必需從極低劑量開(kāi)始，如琥珀酸美托洛爾12.525 mg每日1次，酒石酸美托

8、洛爾平片6.25 mg每日3次，比索洛爾1.25 mg每日1次，或卡維地洛爾3.125 mg每日2次；如患者能耐受前一劑量，每隔24周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的用法起始治療時(shí)受體阻滯劑可引起液體潴留，需每日測(cè)體重，一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量 。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者；臨床試驗(yàn)的最大劑量為琥珀酸美托洛爾200 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片50 mg每日3次，比索洛爾10 mg每日1次，卡維地洛爾25 mg每日2次。2007慢性心衰診斷治療指南ACEI與受體

9、阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最大的益處；在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用；二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑與ACEI合用CRT治療慢性心衰的適應(yīng)癥凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT（A)：LVEF35%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ） 55 mm；竇性節(jié)律；盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級(jí)或級(jí)；心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群120 ms）（類(lèi)，A級(jí)）。2007慢性心衰診

10、斷治療指南心力衰竭患者ICD 的臨床應(yīng)用Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction對(duì)于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級(jí)III或不固定IV級(jí)患者和心臟不同步，QRS間期長(zhǎng)于0.12秒的進(jìn)行或沒(méi)進(jìn)行ICD治療的患者， 應(yīng)接受CRT治療, 除非有禁忌癥IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA Gu

11、idelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdateACC/AHA 2008 補(bǔ)充CRT適應(yīng)證IIa類(lèi)適應(yīng)證房顫患者符合I類(lèi)其他適應(yīng)證（先房室結(jié)消融）；對(duì)需心室起搏治療的患者， LVEF35%， NHYA心功能為級(jí)或，且正在接受完善的心衰治療。IIb類(lèi)適應(yīng)證NHYA心功能為I級(jí)或II， LVEF35%，正在接受完善的心衰治療,且有起搏器治療指征。ICD治療慢性心衰的適應(yīng)癥一級(jí)預(yù)防缺血性心臟病患者(類(lèi)，A級(jí)) ：MI后至少40天；LVEF30%（35%），長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后

12、NYHA心功能或級(jí)；合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應(yīng)癥一級(jí)預(yù)防非缺血性心肌病患者（ (類(lèi)，B級(jí)) ：VEF30%（35%）；長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級(jí)；合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應(yīng)癥一級(jí)預(yù)防對(duì)于NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（a，B級(jí)）。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應(yīng)癥二級(jí)預(yù)防心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD

13、作為二級(jí)預(yù)防以延長(zhǎng)生存(類(lèi)，A級(jí))。2007慢性心衰診斷治療指南Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction對(duì)于MI后至少40天，LVEF不高于35%（30%），給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的非缺血性心肌病或心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心動(dòng)過(guò)速的患者，推薦使用ICD作為二級(jí)預(yù)防措施，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbII

14、IIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Foc

15、used Update有關(guān)心臟移植治療慢性心衰的要點(diǎn)終末期心衰的一種治療方式.與傳統(tǒng)治療相比，會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量（類(lèi)，C級(jí)）;移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(類(lèi)，B級(jí))限制水、鈉攝入，緩解水腫和心力衰竭的癥狀；低鈉血癥的處理，注意區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)；利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用；超濾法治療頑固性心源性水腫是充血性心衰患者有效的輔助治療措施。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理（1）限制水、鈉攝入（治療的關(guān)鍵性一環(huán)?。┾c鹽限制在2

16、gd以?xún)?nèi)，如果血清鈉正常，水腫仍難以消退者可以短期進(jìn)一步限制鈉1g/d，水的攝入量應(yīng)控制在1200ml/d（包括每天靜脈輸入的液體量及喝的水和食物中包含的水分）。 每克鈉可潴留水200ml；刺激口渴中樞，繼發(fā)醛固酮亢進(jìn)，進(jìn)一步加重水鈉潴留，并促進(jìn)鉀和鎂的排出；利尿劑的效果會(huì)逐漸下降；2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理（2）低鈉血癥的處理 (注意區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥)；稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑。甘露醇100250ml需緩慢靜滴，一般控制在23小時(shí)內(nèi)靜滴，并在輸注到

17、一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥(西地蘭)，1020分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100200mg。 2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。 大劑量袢利尿劑 + 輸注小劑量高滲鹽水 難治性心衰的處理補(bǔ)鈉公式：補(bǔ)鈉量(g)(142mmolL一實(shí)測(cè)血清鈉)0.55體重(kg)17。根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的l4l3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鹽量。具體方案1.4%3.0%的高滲鹽水150ml，30分鐘內(nèi)快速輸入，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予10%KCl 2040mld，以預(yù)防低鉀血癥。入液量為1000ml，每天測(cè)定患者的體重、24小時(shí)尿量、血電解質(zhì)

18、和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，直到利尿劑改為口服速尿250500mgd。 難治性心衰的處理（3）利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用；袢利尿劑 + 噻嗪類(lèi)利尿劑小劑量多巴胺 + 氨茶堿 + 速尿低蛋白血癥時(shí)給予輸注白蛋白可提高利尿的效果。難治性心衰的處理（4）超濾法治療頑固性心源性水腫去除體內(nèi)過(guò)多的液體，使患者恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性；阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)之間的惡性循環(huán)。 難治性心衰的處理神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑:耐受性差，宜從極小劑量開(kāi)始。如收縮壓80 mmHg, 則二藥均不宜應(yīng)用。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用受體阻滯劑;醛固酮受體拮抗劑:臨床試驗(yàn)證據(jù)僅限于腎功能正常的

19、人群；對(duì)腎功能受損的患者則可引起危險(xiǎn)的高鉀血癥。難治性心衰的處理靜脈應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑姑息療法，短期（35天）應(yīng)用以緩解癥狀(b類(lèi)，C級(jí));不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(類(lèi)，B級(jí));某些患者，實(shí)在無(wú)法中斷靜脈治療時(shí)，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理機(jī)械和外科治療心臟移植:適用于有嚴(yán)重心功能損害，或依賴(lài)靜脈正性肌力藥的患者(類(lèi)，B級(jí)) ;左室輔助裝置:可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無(wú)效、預(yù)期一年存活率50%，且不適于心臟移植的患者(a類(lèi)，B級(jí))。2007慢性心衰診斷治療指南HFNEF的治療積極控制血壓：收縮壓1

20、30 mmHg，舒張壓80 mmHg（類(lèi)，A級(jí)）；控制AF心率和心律；應(yīng)用利尿劑；血運(yùn)重建治療；逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能；可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等（b類(lèi)，C級(jí)）。維拉帕米有益于肥厚型心肌??；地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心衰；如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主。2007慢性心衰診斷治療指南Patients With Heart Failure and NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IPhysicians should control systolic and diastolic hyperte

21、nsion in patients with HF and normal LVEF (Level of Evidence: A)Physicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation. (Level of Evidence: C)Physicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and n

22、ormal LVEF.(Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdatePatients With Heart Failure and NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IIaCoronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal

23、LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function. (Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdatePatients With Heart Failure a

24、nd NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IIbRestoration and maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and HF and normal LVEF might be useful to improve symptoms. (Level of Evidence: C)The use of beta-adrenergic blocking agents, ACEIs, ARBs, or calcium a

25、ntagonists in patients with HF and normal LVEF and controlled hypertension might be effective to minimize symptoms of HF. (Level of Evidence: C)The usefulness of digitalis to minimize symptoms of HF in patients with HF and normal LVEF is not well established. (Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines

26、 for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused Update瓣膜性心臟病性心衰所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰（NYHA級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛者，均必需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜，可提高長(zhǎng)期存活率；沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，如ACEI，受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療可以改變瓣膜性心臟病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用來(lái)替代已有肯定療效的手術(shù)治療。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣狹窄（MS）的治療內(nèi)科治療：重點(diǎn)是針對(duì)AF和防止血栓栓塞并發(fā)癥 。受體阻滯劑僅適用

27、于AF并發(fā)快速室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。MS主要的治療措施：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PMBV）和外科治療。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣脫垂不伴有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞。受體阻滯劑可應(yīng)用于：二尖瓣脫垂患者伴有心悸、心動(dòng)過(guò)速；伴交感神經(jīng)興奮增加的癥狀；有胸痛、憂(yōu)慮的患者。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣脫垂（MVP）的治療無(wú)癥狀的慢性MR，左室功能正常時(shí)，并無(wú)公認(rèn)的內(nèi)科治療；如無(wú)高血壓，也無(wú)應(yīng)用擴(kuò)血管劑或ACEI的指征；主要的治療措施是手術(shù)。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣關(guān)閉不全（MR）的治療主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的治療無(wú)癥狀的AS患者并無(wú)特殊內(nèi)科治療；有癥狀

28、的AS患者，則必需手術(shù)；ACEI具有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者；應(yīng)避免應(yīng)用受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥物。2007慢性心衰診斷治療指南主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的治療有癥狀的AR患者必需手術(shù)治療；血管擴(kuò)張劑包括ACEI應(yīng)用于慢性AR患者2007慢性心衰診斷治療指南AR應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的臨床情況有癥狀的重度AR患者，因其他因素而不能手術(shù)者（類(lèi)，B級(jí) ）；重度心衰和重度左室功能不全患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血流動(dòng)力學(xué)異常（a類(lèi)，C級(jí) ）。此時(shí)，不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥；無(wú)癥狀A(yù)R患者，已有左室擴(kuò)大而收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以延長(zhǎng)其代償期（b類(lèi)，B級(jí) ）。2007慢性心衰診斷治療指南AR應(yīng)用血管擴(kuò)

29、張劑的臨床情況血管擴(kuò)張劑不推薦應(yīng)用于：無(wú)癥狀的輕、中度AR，且左室功能正常的患者（類(lèi)，B級(jí)）；無(wú)癥狀的AR伴左室功能異常的患者 (類(lèi)，C級(jí))。已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常（b類(lèi)，B級(jí) ）。2007慢性心衰診斷治療指南三尖瓣狹窄（TS）的治療內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限；外科治療：經(jīng)皮球囊成形術(shù)常引起嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全；對(duì)瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)予置換瓣膜，宜選用生物瓣，而不是機(jī)械瓣。2007慢性心衰診斷治療指南三尖瓣關(guān)閉不全（TR）的治療內(nèi)科治療：可用利尿劑。無(wú)癥狀TR、肺動(dòng)脈壓力60 mmHg、二尖瓣正常時(shí)，不需外科治療。外科治療：三尖瓣修補(bǔ)術(shù)三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)。200

30、7慢性心衰診斷治療指南心衰伴發(fā)室性心律失常抗心律失常藥物應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類(lèi)，A級(jí)）;受體阻滯劑單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a類(lèi)，C級(jí)）;胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電（a類(lèi)，C級(jí)）;抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物（b類(lèi)，B級(jí)）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰伴發(fā)室性心律失常抗心律失常藥物應(yīng)用要點(diǎn)無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（類(lèi)，A級(jí)）;類(lèi)抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（類(lèi)

31、，B級(jí)）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并高血壓的藥物治療應(yīng)選擇利尿劑、ACEI和受體阻滯劑；避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB，或強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑（如a受體阻滯劑）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并糖尿病患者的治療要點(diǎn)ACEI和受體阻滯劑可應(yīng)用于糖尿病患者；噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物（格列酮類(lèi)）可增加外周水腫，NYHA級(jí)患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，而級(jí)心衰患者不建議使用這類(lèi)降糖藥物。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并冠心病的治療要點(diǎn)心衰伴心絞痛的患者：應(yīng)強(qiáng)烈考慮冠脈血運(yùn)重建(類(lèi)，A級(jí))；選用能同時(shí)緩解心絞痛和控制心衰的藥物，如受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)(類(lèi)，B級(jí))；合用利尿劑充分控制液體潴留；大

32、多數(shù)CCB應(yīng)避免用于心衰患者。有MI病史但無(wú)心衰或心絞痛的患者：冠脈血運(yùn)重建；應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物與抗血小板藥物治療。有MI病史并有心衰但無(wú)心絞痛的患者：ACEI和受體阻滯劑；但這類(lèi)病人是否受益于阿司匹林和冠脈血運(yùn)重建尚不十分明確，目前仍建議應(yīng)用阿司匹林；可考慮應(yīng)用冠脈血運(yùn)重建。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并腎功能不全的治療要點(diǎn)在使用利尿劑或ACEI治療的過(guò)程中腎功能有可能惡化，但常是短期、無(wú)癥狀和可恢復(fù)的，不需停用改善心衰進(jìn)展的藥物。如果血肌酐增至265.2mol/L（3 mg/dL）以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響，且其毒性增加;血肌酐442.0mol/L（5

33、mg/dl）時(shí)，可能需要血液過(guò)濾或透析以控制液體潴留。2007慢性心衰診斷治療指南合并肺部疾病的治療要點(diǎn)鑒別這兩種疾病、判斷心源性和肺源性成分的比例非常重要。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的同時(shí)進(jìn)行氣體交換檢測(cè)或血?dú)夥治?。血漿BNP水平檢測(cè)。某些用于治療心衰的藥物可引起或加重肺部癥狀。ACEI可引起持續(xù)干咳，但應(yīng)鼓勵(lì)患者去耐受該藥。伴有慢性阻塞性肺疾而又無(wú)支氣管哮喘者仍會(huì)從適當(dāng)劑量的受體阻滯劑治療中獲益。2007慢性心衰診斷治療指南合并其他疾病的治療要點(diǎn)癌癥右雷佐生可能對(duì)以蒽環(huán)類(lèi)抗生素為基礎(chǔ)的化療患者帶來(lái)一些心臟保護(hù)作用。受體阻滯劑在蒽環(huán)類(lèi)抗生素所致的心肌病治療中起著重要作用。化療藥物引起的心衰，其治療同其他原因

34、的心衰。甲狀腺疾?。簩?duì)服用胺碘酮的患者應(yīng)特別注意其甲狀腺毒性。新發(fā)AF或室性心律失常加重時(shí)應(yīng)重新評(píng)價(jià)甲狀腺功能。貧血在患有貧血的心衰患者中加強(qiáng)紅細(xì)胞生成的益處尚未完全明確(b類(lèi)，C級(jí))。2007慢性心衰診斷治療指南慢性心衰急性加重的治療2007慢性心衰診斷治療指南原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用氧療與通氣支持積極控制引起心衰惡化的原因 慢性心衰急性加重的治療常見(jiàn)引起心衰惡化的原因：非心源性：不遵從醫(yī)囑。最近的伴隨用藥。感染、酗酒、腎功能不全、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能不全、貧血。心源性：心律失常。心肌缺血（通常無(wú)癥狀），包括MI。新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣反流。過(guò)度的前負(fù)荷降低。2007慢性心衰診斷治療指南慢性心衰急性加重的治療氧療與通氣支持：吸氧無(wú)創(chuàng)性通氣氣管插管機(jī)械通氣加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用監(jiān)測(cè)體重