心力衰竭診斷與治療中的一些問題課件

1、心力衰竭診斷與治療中的一些問題山東大學齊魯醫(yī)院 紀求尚心力衰竭的定義心力衰竭是由于心臟的各種結(jié)構(gòu)或功能的病變使心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種復雜的臨床綜合征 心力衰竭是一種臨床綜合征，患者具有以下特點：（1）典型的心衰癥狀（氣急，乏力）；（2）典型的心衰體征（體循環(huán)或肺循環(huán)充血） ；（3）靜息狀態(tài)下有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀檢查證據(jù)。 ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused Update2008年ESC慢性心力衰竭指南心衰流行病學美國資料50

2、0萬人患??；新病例 40萬-70萬/年國內(nèi)資料10個省市，15518人調(diào)查城市人群患病率為1.1%，農(nóng)村人口為0.8%。男性：0.7%，女性：1.0%中華心血管病雜志，2003，31：36初始心肌損傷心肌梗死血液動力負荷過重炎癥繼發(fā)性介導因素去甲腎上腺素、血管緊張素機械應激、內(nèi)皮素炎癥性細胞因子、氧化應激心肌重構(gòu)心肌細胞肥大胚胎基因表型心肌細胞凋亡細胞外基質(zhì)變化疾病進展癥狀并發(fā)癥死亡發(fā)病機制 心衰治療決策的演變 90年代2001 -修復衰竭心肌的生物學性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動力學/ 藥理學措施轉(zhuǎn)變

3、為 長期的、修復性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學性質(zhì) Diagnosis of HFREF（診斷心力衰竭）Easy as One, Two, Three（簡單三步曲）It looks like heart failure（臨床癥狀像心力衰竭）Elevated BNP/NT-proBNP（BNP/NT-proBNP） Relative to renal function（參考腎功能）Echo evidences（超聲心動圖）Exclude Valve diseases（排除瓣膜性心臟?。〦jection fraction 40%（射血分數(shù)100mmHg時可給予負荷量1224 ug/kg

4、，10分鐘內(nèi)靜脈推注。以后維持量為0.050.2 ug/kg，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。建議的治療時間為24小時，但血液動力學效果可維持數(shù)天。可與其它治療心衰藥物合用（如多巴胺、ACEI、受體阻滯劑等）。不良反應：頭痛、低血壓常見，發(fā)生率為2-9、5，大劑量應用可能會出現(xiàn)室性快速性心律失常。其他不良反應有心動過速，紅細胞壓積、血紅蛋白及血鉀降低。 心衰各階段、美國紐約心臟病學會（NYHA）各分級的心衰患者都必須終生應用，除非有禁忌癥或不能耐受；ACEI具有類效應，組織親和力并未顯示出差異；心衰時腎功能損害發(fā)生率高，且與死亡率相關(guān)，因此應考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI。當肌酐清除率降至1030 ml

5、/min時，福辛普利是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI；不能耐受ACEI時，可代之以ARB（A級證據(jù)）；ARB與ACEI療效相當，作為一線治療選擇也是合理的2007慢性心衰診斷治療指南ACEI與ARB的臨床應用ACEI禁用和慎用的臨床情況禁用：曾有血管性水腫導致的喉頭水腫；無尿性腎功能衰竭妊娠婦女。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐顯著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)；高鉀血癥（5.5 mmol/L）；有癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg)。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的 “生物學效應”；治療初期對心功能有明顯抑制作用，LVEF 降

6、低；但長期治療（3個月時）則一致改善心功 能，LVEF增加；治療4 12個月，能降低心室肌重量和容 量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆 轉(zhuǎn)。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的適應證NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHA級的患者(LVEF40%)，NYHA 級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。注意：1、心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。 2、癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展； 3、不良反應常發(fā)生在治療早期，但

7、一般不妨礙長期用藥。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑制劑的選擇國際指南建議，選用臨床試驗證實有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛；結(jié)合我國的國情，仍建議酒石酸美托洛爾平片可以用來治療心衰。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑目標劑量的確定劑量滴定應以心率為準：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達到目標劑量或最大耐受量之征。一般勿超過臨床試驗所用的最大劑量。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的用法起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。必需從極低劑量開始，如琥珀酸美托洛爾12.525 mg每日1次，酒石酸美托

8、洛爾平片6.25 mg每日3次，比索洛爾1.25 mg每日1次，或卡維地洛爾3.125 mg每日2次；如患者能耐受前一劑量，每隔24周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑的用法起始治療時受體阻滯劑可引起液體潴留，需每日測體重，一旦出現(xiàn)體重增加即應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續(xù)加量 。醛固酮受體拮抗劑則可應用于重度心衰患者；臨床試驗的最大劑量為琥珀酸美托洛爾200 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片50 mg每日3次，比索洛爾10 mg每日1次，卡維地洛爾25 mg每日2次。2007慢性心衰診斷治療指南ACEI與受體

9、阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最大的益處；在應用低或中等劑量ACEI的基礎上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用；二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。2007慢性心衰診斷治療指南受體阻滯劑與ACEI合用CRT治療慢性心衰的適應癥凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應該接受CRT（A)：LVEF35%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ） 55 mm；竇性節(jié)律；盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級；心臟不同步（目前標準為QRS波群120 ms）（類，A級）。2007慢性心衰診

10、斷治療指南心力衰竭患者ICD 的臨床應用Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction對于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級III或不固定IV級患者和心臟不同步，QRS間期長于0.12秒的進行或沒進行ICD治療的患者， 應接受CRT治療, 除非有禁忌癥IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA Gu

11、idelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdateACC/AHA 2008 補充CRT適應證IIa類適應證房顫患者符合I類其他適應證（先房室結(jié)消融）；對需心室起搏治療的患者， LVEF35%， NHYA心功能為級或，且正在接受完善的心衰治療。IIb類適應證NHYA心功能為I級或II， LVEF35%，正在接受完善的心衰治療,且有起搏器治療指征。ICD治療慢性心衰的適應癥一級預防缺血性心臟病患者(類，A級) ：MI后至少40天；LVEF30%（35%），長期優(yōu)化藥物治療后

12、NYHA心功能或級；合理預期生存期超過一年且功能良好。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應癥一級預防非缺血性心肌病患者（ (類，B級) ：VEF30%（35%）；長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級；合理預期生存期超過一年且功能良好。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應癥一級預防對于NYHA級、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（a，B級）。2007慢性心衰診斷治療指南ICD治療慢性心衰的適應癥二級預防心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD

13、作為二級預防以延長生存(類，A級)。2007慢性心衰診斷治療指南Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction對于MI后至少40天，LVEF不高于35%（30%），給予最佳藥物治療后NYHA分級II或III級，有理由期望患者保持良好的功能存活達一年以上的非缺血性心肌病或心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率對當前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動力學不穩(wěn)的室性心動過速的患者，推薦使用ICD作為二級預防措施，可以延長生存時間IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbII

14、IIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Foc

15、used Update有關(guān)心臟移植治療慢性心衰的要點終末期心衰的一種治療方式.與傳統(tǒng)治療相比，會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量（類，C級）;移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長期預后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(類，B級)限制水、鈉攝入，緩解水腫和心力衰竭的癥狀；低鈉血癥的處理，注意區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)；利尿劑的聯(lián)合應用；超濾法治療頑固性心源性水腫是充血性心衰患者有效的輔助治療措施。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理（1）限制水、鈉攝入（治療的關(guān)鍵性一環(huán)?。┾c鹽限制在2

16、gd以內(nèi)，如果血清鈉正常，水腫仍難以消退者可以短期進一步限制鈉1g/d，水的攝入量應控制在1200ml/d（包括每天靜脈輸入的液體量及喝的水和食物中包含的水分）。 每克鈉可潴留水200ml；刺激口渴中樞，繼發(fā)醛固酮亢進，進一步加重水鈉潴留，并促進鉀和鎂的排出；利尿劑的效果會逐漸下降；2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理（2）低鈉血癥的處理 (注意區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥)；稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應用強心劑和袢利尿劑。甘露醇100250ml需緩慢靜滴，一般控制在23小時內(nèi)靜滴，并在輸注到

17、一半時應用強心藥(西地蘭)，1020分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100200mg。 2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。 大劑量袢利尿劑 + 輸注小劑量高滲鹽水 難治性心衰的處理補鈉公式：補鈉量(g)(142mmolL一實測血清鈉)0.55體重(kg)17。根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補充鈉鹽量的l4l3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補鹽量。具體方案1.4%3.0%的高滲鹽水150ml，30分鐘內(nèi)快速輸入，如果尿量增多，應注意靜脈給予10%KCl 2040mld，以預防低鉀血癥。入液量為1000ml，每天測定患者的體重、24小時尿量、血電解質(zhì)

18、和尿的實驗室指標，直到利尿劑改為口服速尿250500mgd。 難治性心衰的處理（3）利尿劑的聯(lián)合應用；袢利尿劑 + 噻嗪類利尿劑小劑量多巴胺 + 氨茶堿 + 速尿低蛋白血癥時給予輸注白蛋白可提高利尿的效果。難治性心衰的處理（4）超濾法治療頑固性心源性水腫去除體內(nèi)過多的液體，使患者恢復對利尿劑的敏感性；阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動力學之間的惡性循環(huán)。 難治性心衰的處理神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應用ACEI和受體阻滯劑:耐受性差，宜從極小劑量開始。如收縮壓80 mmHg, 則二藥均不宜應用。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用受體阻滯劑;醛固酮受體拮抗劑:臨床試驗證據(jù)僅限于腎功能正常的

19、人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。難治性心衰的處理靜脈應用正性肌力藥和血管擴張劑姑息療法，短期（35天）應用以緩解癥狀(b類，C級);不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(類，B級);某些患者，實在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應用于等待心臟移植的患者。2007慢性心衰診斷治療指南難治性心衰的處理機械和外科治療心臟移植:適用于有嚴重心功能損害，或依賴靜脈正性肌力藥的患者(類，B級) ;左室輔助裝置:可考慮應用于內(nèi)科治療無效、預期一年存活率50%，且不適于心臟移植的患者(a類，B級)。2007慢性心衰診斷治療指南HFNEF的治療積極控制血壓：收縮壓1

20、30 mmHg，舒張壓80 mmHg（類，A級）；控制AF心率和心律；應用利尿劑；血運重建治療；逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能；可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等（b類，C級）。維拉帕米有益于肥厚型心肌?。坏馗咝敛煌扑]應用于舒張性心衰；如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。2007慢性心衰診斷治療指南Patients With Heart Failure and NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IPhysicians should control systolic and diastolic hyperte

21、nsion in patients with HF and normal LVEF (Level of Evidence: A)Physicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation. (Level of Evidence: C)Physicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and n

22、ormal LVEF.(Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdatePatients With Heart Failure and NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IIaCoronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal

23、LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function. (Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused UpdatePatients With Heart Failure a

24、nd NormalLeft Ventricular Ejection Fraction RecommendationsCLASS IIbRestoration and maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and HF and normal LVEF might be useful to improve symptoms. (Level of Evidence: C)The use of beta-adrenergic blocking agents, ACEIs, ARBs, or calcium a

25、ntagonists in patients with HF and normal LVEF and controlled hypertension might be effective to minimize symptoms of HF. (Level of Evidence: C)The usefulness of digitalis to minimize symptoms of HF in patients with HF and normal LVEF is not well established. (Level of Evidence: C)ACC/AHA Guidelines

26、 for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Focused Update瓣膜性心臟病性心衰所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰（NYHA級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛者，均必需進行手術(shù)置換或修補瓣膜，可提高長期存活率；沒有證據(jù)表明應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，如ACEI，受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療可以改變瓣膜性心臟病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的手術(shù)治療。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣狹窄（MS）的治療內(nèi)科治療：重點是針對AF和防止血栓栓塞并發(fā)癥 。受體阻滯劑僅適用

27、于AF并發(fā)快速室率或有竇性心動過速時。MS主要的治療措施：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PMBV）和外科治療。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣脫垂不伴有二尖瓣關(guān)閉不全時，內(nèi)科治療主要是預防心內(nèi)膜炎和防止栓塞。受體阻滯劑可應用于：二尖瓣脫垂患者伴有心悸、心動過速；伴交感神經(jīng)興奮增加的癥狀；有胸痛、憂慮的患者。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣脫垂（MVP）的治療無癥狀的慢性MR，左室功能正常時，并無公認的內(nèi)科治療；如無高血壓，也無應用擴血管劑或ACEI的指征；主要的治療措施是手術(shù)。2007慢性心衰診斷治療指南二尖瓣關(guān)閉不全（MR）的治療主動脈瓣狹窄（AS）的治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療；有癥狀

28、的AS患者，則必需手術(shù)；ACEI具有血管擴張作用，應慎用于瓣膜狹窄的患者；應避免應用受體阻滯劑等負性肌力藥物。2007慢性心衰診斷治療指南主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）的治療有癥狀的AR患者必需手術(shù)治療；血管擴張劑包括ACEI應用于慢性AR患者2007慢性心衰診斷治療指南AR應用血管擴張劑的臨床情況有癥狀的重度AR患者，因其他因素而不能手術(shù)者（類，B級 ）；重度心衰和重度左室功能不全患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血流動力學異常（a類，C級 ）。此時，不能應用負性肌力藥；無癥狀AR患者，已有左室擴大而收縮功能正常，可長期應用，以延長其代償期（b類，B級 ）。2007慢性心衰診斷治療指南AR應用血管擴

29、張劑的臨床情況血管擴張劑不推薦應用于：無癥狀的輕、中度AR，且左室功能正常的患者（類，B級）；無癥狀的AR伴左室功能異常的患者 (類，C級)。已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常（b類，B級 ）。2007慢性心衰診斷治療指南三尖瓣狹窄（TS）的治療內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限；外科治療：經(jīng)皮球囊成形術(shù)常引起嚴重三尖瓣關(guān)閉不全；對瓣膜活動嚴重障礙者應予置換瓣膜，宜選用生物瓣，而不是機械瓣。2007慢性心衰診斷治療指南三尖瓣關(guān)閉不全（TR）的治療內(nèi)科治療：可用利尿劑。無癥狀TR、肺動脈壓力60 mmHg、二尖瓣正常時，不需外科治療。外科治療：三尖瓣修補術(shù)三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)。200

30、7慢性心衰診斷治療指南心衰伴發(fā)室性心律失?？剐穆墒СＫ幬飸靡c受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類，A級）;受體阻滯劑單獨或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a類，C級）;胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電（a類，C級）;抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥物（b類，B級）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰伴發(fā)室性心律失常抗心律失常藥物應用要點無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預防性使用除受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（類，A級）;類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應避免使用（類

31、，B級）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并高血壓的藥物治療應選擇利尿劑、ACEI和受體阻滯劑；避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB，或強效血管擴張劑（如a受體阻滯劑）。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并糖尿病患者的治療要點ACEI和受體阻滯劑可應用于糖尿病患者；噻唑烷二酮類降糖藥物（格列酮類）可增加外周水腫，NYHA級患者應在嚴密監(jiān)測下使用，而級心衰患者不建議使用這類降糖藥物。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并冠心病的治療要點心衰伴心絞痛的患者：應強烈考慮冠脈血運重建(類，A級)；選用能同時緩解心絞痛和控制心衰的藥物，如受體阻滯劑和硝酸酯類(類，B級)；合用利尿劑充分控制液體潴留；大

32、多數(shù)CCB應避免用于心衰患者。有MI病史但無心衰或心絞痛的患者：冠脈血運重建；應用ACEI和受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物與抗血小板藥物治療。有MI病史并有心衰但無心絞痛的患者：ACEI和受體阻滯劑；但這類病人是否受益于阿司匹林和冠脈血運重建尚不十分明確，目前仍建議應用阿司匹林；可考慮應用冠脈血運重建。2007慢性心衰診斷治療指南心衰合并腎功能不全的治療要點在使用利尿劑或ACEI治療的過程中腎功能有可能惡化，但常是短期、無癥狀和可恢復的，不需停用改善心衰進展的藥物。如果血肌酐增至265.2mol/L（3 mg/dL）以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響，且其毒性增加;血肌酐442.0mol/L（5

33、mg/dl）時，可能需要血液過濾或透析以控制液體潴留。2007慢性心衰診斷治療指南合并肺部疾病的治療要點鑒別這兩種疾病、判斷心源性和肺源性成分的比例非常重要。在運動試驗的同時進行氣體交換檢測或血氣分析。血漿BNP水平檢測。某些用于治療心衰的藥物可引起或加重肺部癥狀。ACEI可引起持續(xù)干咳，但應鼓勵患者去耐受該藥。伴有慢性阻塞性肺疾而又無支氣管哮喘者仍會從適當劑量的受體阻滯劑治療中獲益。2007慢性心衰診斷治療指南合并其他疾病的治療要點癌癥右雷佐生可能對以蒽環(huán)類抗生素為基礎的化療患者帶來一些心臟保護作用。受體阻滯劑在蒽環(huán)類抗生素所致的心肌病治療中起著重要作用。化療藥物引起的心衰，其治療同其他原因

34、的心衰。甲狀腺疾?。簩Ψ冒返馔幕颊邞貏e注意其甲狀腺毒性。新發(fā)AF或室性心律失常加重時應重新評價甲狀腺功能。貧血在患有貧血的心衰患者中加強紅細胞生成的益處尚未完全明確(b類，C級)。2007慢性心衰診斷治療指南慢性心衰急性加重的治療2007慢性心衰診斷治療指南原有藥物的維持應用和調(diào)整給予適當?shù)撵o脈藥物加強利尿劑的應用氧療與通氣支持積極控制引起心衰惡化的原因 慢性心衰急性加重的治療常見引起心衰惡化的原因：非心源性：不遵從醫(yī)囑。最近的伴隨用藥。感染、酗酒、腎功能不全、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能不全、貧血。心源性：心律失常。心肌缺血（通常無癥狀），包括MI。新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣反流。過度的前負荷降低。2007慢性心衰診斷治療指南慢性心衰急性加重的治療氧療與通氣支持：吸氧無創(chuàng)性通氣氣管插管機械通氣加強利尿劑的應用監(jiān)測體重