急性有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)代治療(幻燈)課件

1、急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的現(xiàn)代治療概述 有機磷化合物是指對包括人在內(nèi)的多種生物有毒性的有機磷酸脂類化合物，它對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，從而導(dǎo)致一系列癥狀。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示：世界每年有20萬人死于農(nóng)藥中毒，尤其在發(fā)展中國家，為自殺目的而口服農(nóng)藥的已成為普遍現(xiàn)象。我國每年發(fā)生的農(nóng)藥中毒約有10萬人，AOPP占一半以上，死亡率平均為10%左右。分類有機磷農(nóng)藥可有4種分類方法： 按藥效分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 按毒性分類 按作用方式分類臨床上常用按毒性分類法劇毒類：（LD501mgkg），如：甲拌磷（）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）。高毒類：（LD5

2、0 10100mg/kg）如：氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷等。中毒類：（LD50 1001000mg/kg）如：敵百蟲、樂果等。低毒類：（LD501000mg/kg）如：馬拉硫磷等。中毒機理 有機磷農(nóng)藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收入血后，很快分布到神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭處，并特異地抑制那里的乙酰膽堿酯酶（AChE），并形成磷?；?，即中毒酶，失去水解乙酰膽堿（ACh）的能力，導(dǎo)致ACh在突觸間隙大量積聚。ACh對受體過度激動，就產(chǎn)生了中樞和外周強烈的膽堿能效應(yīng)，即中毒的臨床表現(xiàn)。（二）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)于中毒癥狀消失2周后，經(jīng)常突然起病。主要累及肢體末端，表現(xiàn)為指、趾端麻木、

3、疼痛，運動障礙，甚至肌萎縮。（三）中間綜合征 多發(fā)生于中毒后24天，是以多組肌肉無力和麻痹為主的征候群，臨床表現(xiàn)為膽堿能危象消失、意識清醒，但出現(xiàn)部分顱神經(jīng)運動支所支配的肌肉受累的表現(xiàn)，如聲音嘶啞、抬頭無力、吞咽困難、復(fù)視、眼球運動受限、呼吸困難等。診斷要點接觸史：仔細(xì)詢問病史，注意中毒途徑。中毒癥狀和體征：包括瞳孔縮小、大汗流涎、肌顫，呼吸困難、胃腸道癥狀、神志改變。輔助檢查：血膽堿酯酶活力測定。 急性有機磷農(nóng)藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與膽堿酯酶活力有相對平行關(guān)系。它不僅是診斷的可靠指標(biāo)，也是判斷中毒程度指導(dǎo)用藥和觀察療效的重要參考指標(biāo)。治療（一）院前急救 隨著人們醫(yī)療意識的增強和急救系統(tǒng)的日漸強

4、大，院前急救在有機磷農(nóng)藥中毒的治療中起到了一定的作用，這其中包括醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員對患者采取的相關(guān)措施。防止毒物繼續(xù)吸收 一經(jīng)確診，立即給予解毒藥物：包括解磷注射液、氯磷定、阿托品、長效托寧等。維持呼吸、循環(huán)功能。在積極救治的同時，做好簡單記錄，尤其是使用藥物的劑量及時間。院內(nèi)治療迅速、徹底的清除毒物洗胃凡經(jīng)消化道中毒者，均給予洗胃治療。注意事項：a、洗胃液的選擇 以方便、能及時取用為原則。中毒種類不明時，清溫水即可。若中毒藥物明確，建議使用2碳酸氫鈉液(敵百蟲禁用)或1/5000高錳酸鉀液（1605、1059、敵敵畏、樂果禁用）。b、洗胃液的溫度 水溫控制在2530左右。如果水溫過高，可加

5、速毒物在胃內(nèi)的繼續(xù)吸收；水溫過低，可引起腸蠕動增加，使毒物進入小腸，增加吸收機會。c、灌入量 每次以300450ml為宜。灌入量過多，宜造成胃擴張，幽門括約肌開放，使毒物進入小腸，增加吸收；灌入量過少，宜造成洗胃不徹底。洗胃液總量應(yīng)不少于2萬毫升。d、對于重癥患者，洗胃管應(yīng)保留至少24小時，以利反復(fù)洗胃。e、洗胃時取左側(cè)臥位，并適當(dāng)變換體位和按摩胃部，使洗胃液與毒物充分混合，增加毒物的排出。應(yīng)用特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑屬于肟類化合物，它可以與中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，從而釋放出自由的AChE,恢復(fù)其活力。目前常用的復(fù)能劑有氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等，因氯磷定水溶性好，可以肌注，使

6、用安全、起效快，臨床上已取代解磷定。在積極應(yīng)用肟類復(fù)能劑時，因為它在堿性液體中可生成有劇毒的氰化物，故禁與堿性藥物伍用。a、使用原則 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥。b、用法及用量中毒程度 首量 (g) 重復(fù)量(g) 間隔時間輕度 0.51.0 1.0 q1h1q6h2d中度 1 .02.0 1.0 q1h2q4h2d重度 2.03.0 1.0 q1h3q4h3d注意事項*肟類復(fù)能劑半衰期一般為11.5小時，故要根據(jù)病情重復(fù)給藥。另外，維生素B1可抑制氯磷定從腎小管排出，延長其半衰期而增加血藥濃度，在使用復(fù)能劑時可給予維生素B1100200mg。*給藥方式：當(dāng)病人存在呼吸循環(huán)衰竭時，可采取靜脈注射

7、給藥，但因其代謝快，故一般情況下建議肌肉注射，可維持較長時間的有效血藥濃度。*對于出現(xiàn)外周呼吸肌麻痹的患者，在給予人工通氣后，給予突擊量治療： 氯磷定 1.0g q1h3q2h3q4h2dq6h23d，以后視病情變化調(diào)整間隔時間。*復(fù)能劑足量指標(biāo)：早期應(yīng)用復(fù)能劑后，煙堿樣癥狀消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至50%60%以上時，顯示復(fù)能劑足量，可暫停給藥?？鼓憠A藥物 抗膽堿藥物可以與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。 該類藥物可分為2類： 外周性抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿； 中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿、苯那辛、長效托寧等。解磷注射液解磷注射液是由軍

8、事醫(yī)科院毒物研究所研制的一種特效解毒劑，為復(fù)方制劑，主要成分為：阿托品 3mg，苯那辛 3mg，氯磷定 400mg。用法及用量： 中毒程度 首次用藥 重復(fù)用藥 輕度 1/21支 中度 12支 1支 重度 23支 12支 注意：對于中、重度中毒，聯(lián)合應(yīng)用氯磷定，重復(fù)用藥時間為1小時。維持呼吸、循環(huán)功能呼吸衰竭是有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因，所以保持患者正常的呼吸功能往往是搶救成功的關(guān)鍵 。如出現(xiàn)呼吸次數(shù)減少或增快、呼吸不規(guī)律、紫紺、昏迷等情況，應(yīng)立即給予人工通氣。心跳驟停時，給予胸外按壓，同時給予血管活性藥物及呼吸興奮劑。輸血治療 重度中毒患者，可早期輸新鮮血，減少有機磷農(nóng)藥對靶器官的毒性作用。

9、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。抗生素的應(yīng)用。血液灌流血液灌流是一種新的血液凈化治療方法。它是將患者的血液引出體外并經(jīng)過灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除毒物，達(dá)到血液凈化的目的。出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)考慮盡早進行血液灌流治療：重度中毒，經(jīng)上述治療無好轉(zhuǎn)或病情繼續(xù)惡化者；有重要器官功能受損者；正常的解毒/排毒途徑受阻者。有機磷農(nóng)藥中毒患者在進行血液灌流治療時，因同時可造成阿托品被吸附的可能，故灌流過程中密切觀察病情變化，補充阿托品，維持阿托品化，以防反跳的發(fā)生。血液灌流裝置AOPP救治中存在問題忽視復(fù)能劑，片面強調(diào)阿托品的作用。AOPP死亡患者中，約有1860%死于阿托品中毒。阿托品中毒的危害： 低滲血癥、影響治愈率、與反跳難以鑒別、長時間適應(yīng)阿托品可能是造成呼吸