腹壁懸吊式無氣腹婦科腹腔鏡

1、婦科腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京天壇醫(yī)院 馮力民懸吊式氣腹式懸吊式腹腔鏡無氣腹腹腔鏡技術(shù)的問世為我們提供了一個(gè)無需持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)工作空間無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì)無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （1）避免了氣腹法盲目腹腔內(nèi)穿刺的潛在危險(xiǎn)性 發(fā)生率：占總并發(fā)癥30% 與氣針及第一Trocar“盲穿”有關(guān)高危因素腹部手術(shù)史者，損傷的機(jī)會(huì)增加過分消瘦、局部解剖有改變、過分的頭低腳高位，增加損傷的機(jī)會(huì)腹腔鏡穿刺并發(fā)癥 罕見但具有潛在嚴(yán)重性腹腔鏡所特有，開腹術(shù)完全可避免可發(fā)生在簡(jiǎn)單操作：輸卵管結(jié)扎術(shù)，診斷性腹腔鏡對(duì)術(shù)者絕對(duì)有挫敗感（同時(shí)令人恐懼）易于引起醫(yī)療糾紛并發(fā)癥1)腹膜外充氣，皮下/腹膜后氣腫2

2、)氣栓可致死性，常發(fā)生于誤穿靜脈3)氣胸/縱隔氣腫常由于先天性橫膈缺損，潛在致命性4)損傷：大血管，腸道或任何內(nèi)臟發(fā)生率 腸道損傷：0.4/1000血管損傷：0.4/100019771999年間6項(xiàng)研究，357257例病例的均值摘自：婦科內(nèi)鏡.1999，11.8（6）穿刺技巧選擇經(jīng)典閉式，Veress針穿刺改良的閉式穿刺技巧開放式腹腔鏡鞘卡直接穿刺技術(shù)使用光學(xué)引導(dǎo)鞘卡穿刺點(diǎn)選擇已有描述1 臍部/臍下2 恥骨弓上3 經(jīng)宮底4 直腸子宮陷凹5 上腹部6 Palmer點(diǎn)7 左側(cè)第9肋間隙8 李黃點(diǎn)11項(xiàng)試驗(yàn)1 主動(dòng)脈捫診2 穿刺針氣流阻力3 Snap試驗(yàn)4 Hiss試驗(yàn)5 負(fù)壓試驗(yàn)6 抽吸試驗(yàn)7 水

3、下試驗(yàn)8 發(fā)聲試驗(yàn)9 Z形穿刺路徑10 直視下鞘卡穿刺11 360度全面檢視有無理想的穿刺方法? 不幸的是高度的術(shù)者依賴性有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者告知他們喜歡的方式:Veress針,開放式腹腔鏡,直接鞘卡穿刺,等芬蘭國(guó)家數(shù)據(jù)記錄1990-1996年，102812例手術(shù)診斷性絕育術(shù)操作性手術(shù)51例穿刺相關(guān)并發(fā)癥(0.5/1000) ,占所有并發(fā)癥的22%芬蘭國(guó)家數(shù)據(jù)記錄腸道損傷：占所有穿刺相關(guān)并發(fā)癥的57%所有腸道損傷的44%發(fā)生于穿刺過程中大血管損傷: 分別為12%-55%既往腹部手術(shù)史患者并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加尤其是腸道損傷更常見于腹腔鏡第一鞘卡穿刺Veress針盲穿開放式腹腔鏡視野受損臍孔pubic中線瘢痕

4、恥骨上橫切口左髂窩橫瘢痕穿刺氣腹針的危險(xiǎn)氣腹針穿刺損傷臟器：腸管損傷 胃損傷 膀胱損傷血管損傷：損傷腹壁下動(dòng)脈，腹壁大面積淤血 腹膜后血管損傷，血壓瞬時(shí)下降 網(wǎng)膜血管損傷，慢性失血腹腔內(nèi)注入大量CO2氣體的危險(xiǎn)腹腔內(nèi)輸入大量CO2氣體高碳酸血癥高血壓心律不齊氣胸組織間氣腫CO2栓塞靜脈回流阻滯術(shù)后疼痛無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （2）能使用傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的器械，沿用傳統(tǒng)縫合和打結(jié)技術(shù)，使手術(shù)操作容易、簡(jiǎn)便 無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （3）手術(shù)器械可自由出入微創(chuàng)切口，快速地進(jìn)行腹腔內(nèi)吸引，保證良好的手術(shù)視野，不用擔(dān)心漏氣 無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （4）可以不用或較少使用一次性器械，廢棄氣腹機(jī)，故投入費(fèi)用降低 無氣腹腹腔鏡

5、優(yōu)勢(shì) （5）使無法耐受氣腹的患者可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，如孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者 無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （6）懸吊式腹腔鏡技術(shù)僅要求對(duì)有一定剖腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)人員的簡(jiǎn)單指導(dǎo)，即可開展手術(shù) 傳統(tǒng)內(nèi)鏡外科的局限性視覺、圖象、色彩發(fā)生變化喪失手指觸覺對(duì)設(shè)備、器械的依賴性增加無氣腹的優(yōu)勢(shì)直視下手術(shù)彌補(bǔ)視覺、圖象、色彩發(fā)生變化增添手指觸覺充分應(yīng)用傳統(tǒng)設(shè)備無氣腹腹腔鏡優(yōu)勢(shì) （7）可以摒棄全麻插管，利用最廣泛使用的硬膜外麻醉，減少了患者費(fèi)用，也有利于手術(shù)普及 降低了手術(shù)難度懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)降低了設(shè)備投入提高了普及性提高了安全性提高了安全性大部分手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)中麻醉管理較全麻簡(jiǎn)單安全懸吊式腹腔鏡

6、的優(yōu)點(diǎn)1避免盲穿氣腹針產(chǎn)生的并發(fā)癥消除了與CO2氣體有關(guān)的并發(fā)癥，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥島科醫(yī)療集團(tuán)降低了手術(shù)難度俯視角增大可使用常規(guī)器械和縫合技術(shù)可伸入手指，增加了觸覺，更利于復(fù)雜手術(shù)電燒抽吸可并用，手術(shù)器械可自由出入，術(shù)野清晰無需補(bǔ)氣手術(shù)時(shí)間可大大縮短懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)2島科醫(yī)療集團(tuán)氣腹機(jī)降低了醫(yī)院投入可利用常規(guī)手術(shù)器械，不用或少用昂貴的器械或耗材大部分手術(shù)可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，減少手術(shù)費(fèi)用無需氣腹機(jī)及注入CO2氣體懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)3島科醫(yī)療集團(tuán)減少了醫(yī)生的培訓(xùn)費(fèi)用及時(shí)間提高了普及性1+2+3=懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)4島科醫(yī)療集團(tuán)國(guó)內(nèi)外無氣腹裝置的發(fā)展現(xiàn)狀無氣腹腹腔鏡的方法腹壁全層懸吊 （？法、V

7、型鉤法、扇形法）腹壁皮下懸吊 （皮下單點(diǎn)懸吊、多點(diǎn)懸吊）腹壁皮下單點(diǎn)懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)技 術(shù) 發(fā) 展1991年日本外科醫(yī)生永井秀雄開發(fā)了懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)1993年日本井坂恵一醫(yī)生首次將該腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科，并首創(chuàng)了腹壁皮下單點(diǎn)懸吊式腹腔鏡技術(shù)腹壁皮下單點(diǎn)懸吊法病人的術(shù)前處理 飲食手術(shù)前1天開始無渣半流質(zhì)飲食服用緩瀉藥手術(shù)前2天開始洗腸手術(shù)前1天晚，手術(shù)當(dāng)天早晨肥皂水灌腸 同傳統(tǒng)開腹手術(shù)懸吊式腹腔鏡的術(shù)野建立-傳統(tǒng)方式 腹腔鏡孔的建立 腹壁皮下鋼針穿刺懸吊操作孔的建立 懸吊式腹腔鏡的術(shù)野建立-天壇式 多孔法：腹壁皮下鋼針穿刺懸吊腹腔鏡孔的建立 操作孔的建立 一孔法：腹壁皮下鋼針穿刺懸

8、吊單一操作孔的建立兩孔式一孔式警示術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥在腹腔鏡中至少在該技術(shù)初期應(yīng)用階段是不可避免的,其發(fā)生的頻率取決于術(shù)前的危險(xiǎn)因素、手術(shù)指征的掌握和術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少于100例鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的并發(fā)癥發(fā)生率是有100例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的4倍Malik警示腹腔鏡手術(shù)的范圍逐漸擴(kuò)大，積累的病例越來越多，并發(fā)癥的預(yù)防和處理問題必將日益迫切和重要對(duì)一項(xiàng)工作，我們做的越多，所遭遇的危險(xiǎn)就如同做的很少時(shí)一樣了郎景和內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值切口創(chuàng)傷與手術(shù)本身的內(nèi)在創(chuàng)傷比值 大切口/小操作或小切口/大操作手術(shù)種類的選擇 單純切除、單純重建、切除重建手術(shù)指征的辯證掌握 腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、畸形、出血 取決于對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)和手術(shù)技能選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥-婦科內(nèi)鏡就屬微創(chuàng)手術(shù)選擇不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥-婦科內(nèi)鏡就屬 巨