上消化道出血病人護(hù)理課件

1、上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for P學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握上消化道出血常見的部位與定義。描述上消化道出血的病因。描述上消化道出血的常見癥狀與臨床表現(xiàn)。理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)與常見的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)描述上消化道出血的臨床醫(yī)療處置理解上消化道出血的合并癥應(yīng)用護(hù)理程序作為框架，護(hù)理上消化道出血病人描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握上消化道出血常見的部位與定義。上消化道出血定義上消化道出血是指包括食管（Esoph

2、agus）、胃（Gastric)、十二指腸(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、膽等病變所引起的出血上消化道出血定義上消化道出血是指包括食管（Esophagus上消化道出血胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其是年長者。大出血 Massive Hemorrhage 潛性出血 Occult bleeding， 起因于潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血上消化道出血胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其上消化道出血形態(tài)：1。隱性出血： Occult Blood 可在大便的 隱血檢查發(fā)現(xiàn)（Melena）嘔血 Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有 鮮紅色的出血上消化道出血可

3、呈現(xiàn)咖啡色嘔吐，或血便（Tarry Stools）上消化道出血形態(tài)：與上消化道出血相關(guān)的疾病腹部損傷abdominal Trauma：肝、脾損傷 胃十二指腸潰瘍 Peptic Ulcer 潰瘍合并急性穿孔 Perforation 急性胃粘膜損傷消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變食管胃底靜脈曲張和胃癌與上消化道出血相關(guān)的疾病腹部損傷abdominal Trau上消化道出血相關(guān)疾病膽管出血胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸蟲引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病, 引起門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血 動(dòng)脈

4、瘤損傷食管、胃、十二指腸縱隔腫瘤或膿腫侵入食管上消化道出血相關(guān)疾病膽管出血上消化道出血相關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài)4% gastrointestinal bleeding problem are obscure (bleeding of unknown origin)上消化道出血相關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因疲憊精神緊張、壓力飲食不當(dāng)酗酒藥物刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因疲憊胃十二指腸潰瘍出

5、血病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂胃潰瘍出血：胃左、胃右動(dòng)脈分支十二指腸出血：胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈、分支胃十二指腸潰瘍出血病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assiste

6、d surgery 臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性Video Capsule Endoscopy VCE許志宏等(2019)外科醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)Video Capsule Endoscopy VCEBle上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血病因消化性潰瘍急性胃粘膜損傷食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌評(píng)估出血的影響：量、性質(zhì)、色嘔血及便血需要與其

7、它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑患者與家屬心理情況與需求上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血病因上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓變小, 呼吸急促體溫不穩(wěn)定周圍循環(huán)情況上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)估出血量隱血陽性：每日出血量 5-10西西Terry Stool：出血量 50-90西西周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯

8、出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后25小時(shí)升高。血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/L上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估上消化道出血患者出血是否停止？活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動(dòng)、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象評(píng)估上消化道出血患者出血是否停止？活動(dòng)性出血：上消化道出血患者護(hù)理診斷體液不足與上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險(xiǎn)與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療

9、囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)上消化道出血患者護(hù)理診斷體液不足與上消化道出血有關(guān)上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足改善活動(dòng)耐受性，保證活動(dòng)安全呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容上消化道出血患者處理原則非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積30%建立輸液管道或中央靜脈管道補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1上消化道出血患者處理原則非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量方式：上消化道出血患者輸血指征血紅蛋白 7

10、0g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）上消化道出血患者輸血指征血紅蛋白 70g/L, 上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮止血去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌上消化道出血患者處理原則藥物治療出血維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 提供：H2受體拮抗劑 (H2-

11、receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac”提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用（1h前，或2h后），避免影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑上消化道出血患者處理原則藥物治療出血維持胃酸PH 處于 上消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血上

12、消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血：上消化道出血患者處理原則壓迫止血血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動(dòng)脈血管栓塞止血治療（股動(dòng)脈插管胃動(dòng)脈，進(jìn)行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血上消化道出血患者處理原則壓迫止血血管栓塞止血 Injec上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療2030出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動(dòng)力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者多次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者

13、上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療2030出血患者需要上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門成形術(shù)（Pyloroplasty）（見曹偉新編外科護(hù)理學(xué)第三版，P.226)上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療胃大部切除 partia上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生命體征與意識(shí)變化避免患者耗氧及激動(dòng)避免活動(dòng)不耐受維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸）觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血

14、象情況確保輸液及輸血的安全、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理食管引流管胃管食管囊管胃囊管需要分別標(biāo)示，及有無漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理食管引流管The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophag

15、eal and Gastric Varices Greenwald, Gastroenterology Nursing2019,27(5), P. 212-217 The Minnesota Tube: Use and C上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血每1224小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力上消化道出血患者護(hù)理評(píng)價(jià)患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征活動(dòng)耐受力增加活動(dòng)時(shí)無暈厥、跌倒

16、危險(xiǎn)無窒息、意外吸入、食管胃底粘膜無潰爛、壞死患者心理壓力得以緩解上消化道出血患者護(hù)理評(píng)價(jià)患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征上消化道出血患者健康教育心理社會(huì)支持良好衛(wèi)生飲食習(xí)慣出院后定期檢查，不隨便停藥食管靜脈曲張破裂出血者：休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬粗纖維食品。避免損傷胃粘膜藥物識(shí)別出血象征及應(yīng)急措施上消化道出血患者健康教育心理社會(huì)支持問題與回答謝謝!問題與回答謝謝!） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)

17、學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢

18、性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正常這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大