老人身體與心理狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、老人身體、心理狀況調(diào)查問(wèn)卷您好，我們是鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院藥護(hù)學(xué)院的學(xué)生，很榮幸在你們這里開(kāi)展關(guān)于老人身體心理狀況的調(diào)查，希望能得到你們的積極配合，下面是我們的問(wèn)卷調(diào)查。姓名 年齡 性別 教育程度，一般情況：1請(qǐng)問(wèn)你是哪里人？2你覺(jué)得自自己是個(gè)個(gè)什么性性格的人人？3您有什么么興趣愛(ài)愛(ài)好？4你的主要要經(jīng)濟(jì)來(lái)來(lái)源是什什么？大大概多少少？5現(xiàn)在的婚婚姻狀況況如何？家里現(xiàn)現(xiàn)在有幾幾口人？7你子女的的情況都都怎么樣樣呢（工工作狀況況、經(jīng)濟(jì)濟(jì)收入）？8你平常參參加活動(dòng)動(dòng)嗎？都都參加哪哪些活動(dòng)動(dòng)呢？9你與哪些些人交往往的比較較多呢？健康狀況：自評(píng)：1你對(duì)對(duì)健康的的定義是是什么？2你覺(jué)得自自己健康康嗎？3你覺(jué)得的的自己

2、的的身體狀狀況怎么么樣？4平時(shí)會(huì)自自己采取取措施來(lái)來(lái)加強(qiáng)個(gè)個(gè)人的健健康嗎？若有，什什么措施施呢？55現(xiàn)在患患有什么么疾病嗎嗎？6你是如何何看待自自己的疾疾病的？7去醫(yī)院看看過(guò)這個(gè)個(gè)病嗎？8現(xiàn)在有采采取什么么治療措措施嗎？（醫(yī)囑囑或自行行措施）9你覺(jué)得你你對(duì)醫(yī)生生和護(hù)士士的遵囑囑能?chē)?yán)格格執(zhí)行嗎嗎？10平時(shí)關(guān)關(guān)注老年年人的一一些保健健知識(shí)嗎嗎？若關(guān)關(guān)注，最最關(guān)心哪哪方面？11平時(shí)會(huì)會(huì)定期醫(yī)醫(yī)院體檢檢嗎？會(huì)會(huì)，為什什么；不不會(huì)，為為什么？12如何您您生病了了你會(huì)及及時(shí)就診診嗎？13你對(duì)現(xiàn)現(xiàn)在的醫(yī)醫(yī)療體系系有什么么看法嗎嗎？營(yíng)養(yǎng)代謝型型態(tài)：11平常吃吃飯食欲欲怎么樣樣？2三餐都吃吃些什么么？3您有偏食

3、食的習(xí)慣慣嗎？4平常吃營(yíng)營(yíng)養(yǎng)保健健品嗎？吃，是是什么？5抽煙喝酒酒嗎？活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)動(dòng)型態(tài)： 1像像吃飯、穿穿衣等日日?；顒?dòng)動(dòng)能自己己完成嗎嗎？ 2平常參參加體育育鍛煉嗎嗎？有，是是什么？ 3是否借借助輪椅椅、義肢肢等輔導(dǎo)導(dǎo)工具？（自己己觀察） 4一般運(yùn)運(yùn)動(dòng)完成成后感覺(jué)覺(jué)怎么樣樣？ 5平常都都參加什什么娛樂(lè)樂(lè)活動(dòng)？睡覺(jué)與休息息：1您覺(jué)得得自己日日常睡覺(jué)覺(jué)怎么樣樣？（多多夢(mèng)、失失眠、早早醒等）2一天大概概睡多久久呢？（中中午、晚晚上）3有沒(méi)有借借助藥物物或其它它方式入入睡呢？4睡前都有有什么習(xí)習(xí)慣？5休息后感感覺(jué)精神神怎么樣樣？角色：1對(duì)對(duì)現(xiàn)在的的生活角角色您還還適應(yīng)嗎嗎？2對(duì)現(xiàn)在的的生活有有沒(méi)有什

4、什么期望望呢？ 心理狀況：1您如如何看待待自己呢呢（自我我感覺(jué)）？2平常容易易生氣嗎嗎？若有有，都因因?yàn)槭裁疵词履兀?3現(xiàn)在各方方面有沒(méi)沒(méi)有什么么煩惱的的事？有有，是什什么？4會(huì)感到恐恐懼嗎？哪些方方面？5覺(jué)得自己己的心態(tài)態(tài)怎么樣樣？6時(shí)常會(huì)感感到焦慮慮嗎？為為什么焦焦慮呢?7生活中有有沒(méi)有讓讓你害怕怕的事？8會(huì)不會(huì)為為一些事事感到沮沮喪呢？9你對(duì)生活活有什么么看法？10你如何何看待死死亡呢？11自我感感覺(jué)會(huì)抑抑郁嗎？12子女或或親朋好好友會(huì)經(jīng)經(jīng)常關(guān)心心你、來(lái)來(lái)看望你你嗎？13平常有有沒(méi)有感感覺(jué)失落落、不被被別人需需要呢？14如果有有，您會(huì)會(huì)怎么辦辦？15會(huì)不會(huì)會(huì)感覺(jué)孤孤獨(dú)呢？16感到孤孤獨(dú)時(shí)

5、會(huì)會(huì)采取什什么辦法法來(lái)排解解呢？17你和子子女常見(jiàn)見(jiàn)面嗎？18你對(duì)子子女有什什么期待待嗎？19生病的的時(shí)候會(huì)會(huì)不會(huì)害害怕子女女嫌棄自自己？ 對(duì)現(xiàn)居地的的看法： 1你是怎怎么到這這來(lái)的？你愿意意在這生生活嗎？2你對(duì)這滿(mǎn)滿(mǎn)意嗎？不滿(mǎn)意意，有什什么意見(jiàn)見(jiàn)嗎？3這的生活活水平怎怎么樣？3這的醫(yī)療療水平怎怎么樣？4這平常都都參加開(kāi)開(kāi)展一些些什么活活動(dòng)？你你參加嗎嗎？5這的工作作人員和和服務(wù)人人員態(tài)度度怎么樣樣？實(shí)踐地負(fù)責(zé)責(zé)人問(wèn)卷卷：姓名： 職職務(wù)：1你在這工工作多久久啦？2這有多少少位老人人？3老人的一一般狀況況怎么樣樣？（身身體、心心理、精精神）4老人入住住有什么么條件嗎嗎？5這里針對(duì)對(duì)老人都都采取一

6、一些什么么政策？6為促進(jìn)老老人的身身體心理理健康，平平時(shí)都開(kāi)開(kāi)展一些些什么活活動(dòng)？7醫(yī)療水平平和構(gòu)成成如何呢呢？8資金一般般從哪里里獲得？9你覺(jué)得你你們這里里做的比比較好的的方面是是什么？10有沒(méi)有有一些地地方做得得不夠好好呢？ 哪些方方面？針對(duì)老年人人的心理理狀況，特特別選定定一些專(zhuān)專(zhuān)業(yè)量表表來(lái)對(duì)老老年人進(jìn)進(jìn)行測(cè)評(píng)評(píng)。老年年抑郁量量表，老老年人信信心量表表，生活活滿(mǎn)意度度指數(shù)，幸幸福度量量表。老年抑郁量量表（GGDC）選擇最切合合您最近近一周來(lái)來(lái)的感受受的答案案是否1你對(duì)生活基基本上滿(mǎn)滿(mǎn)意嗎？012你是否已經(jīng)經(jīng)放棄了了許多活活動(dòng)和興興趣？103你是否覺(jué)得得生活空空虛？104你是否常感感到厭倦

7、倦？105你覺(jué)得未來(lái)來(lái)有希望望嗎？016你是否因?yàn)闉槟X子里里有一些些想法擺擺脫不掉掉而煩惱惱？107你是否大部部分時(shí)間間精力充充沛？018你是否害怕怕會(huì)有不不幸的事事落到你你頭上？109你是否大部部分時(shí)間間感到幸幸福？0110你是否常感感到孤立立無(wú)援？1011你是否經(jīng)常常坐立不不安，心心煩意亂亂？1012你是否希望望呆在家家里而不不愿意去去做些新新鮮事？1013你是否常常常擔(dān)心將將來(lái)？1014你是否覺(jué)得得記憶力力比以前前差？1015你覺(jué)得現(xiàn)在在生活很很愜意？0116你是否常感感到心情情沉重、郁郁悶？1017你是否覺(jué)得得象現(xiàn)在在這樣生生活毫無(wú)無(wú)意義？1018你是否常為為過(guò)去的的事憂(yōu)愁愁？1019

8、你覺(jué)得生活活很令人人興奮嗎嗎？0120你開(kāi)始一件件新的工工作困難難嗎？1021你覺(jué)得生活活充滿(mǎn)活活力嗎？0122你是否覺(jué)得得你的處處境毫無(wú)無(wú)希望？1023你是否覺(jué)得得大多數(shù)數(shù)人比你你強(qiáng)的多多？1024你是否常為為些小事事傷心？1025你是否常覺(jué)覺(jué)得想哭哭？1026你集中精力力困難嗎嗎？1027你早晨起的的很快活活嗎？0128你希望避開(kāi)開(kāi)聚會(huì)嗎嗎？1029你做決定很很容易嗎嗎？0130你的頭腦象象往常一一樣清晰晰嗎？01表現(xiàn)為抑郁郁的評(píng)分分為：回答為“否否“的被認(rèn)認(rèn)為是抑抑郁反映映的問(wèn)題題：1, 5, 7, 9, 155, 119, 21, 277, 229,330回答為“是是“的被認(rèn)認(rèn)為是抑抑

9、郁反映映的問(wèn)題題：2, 3, 4, 6, 8, 100, 111, 12, 133,144, 116, 17, 188, 220, 22, 233, 224, 25, 266, 228評(píng)分=所有有問(wèn)題的的答案解釋?zhuān)?）對(duì)對(duì)于結(jié)果果應(yīng)給予予慎重的的解釋?zhuān)?）評(píng)分分位于00100，正常常；111133 邊界界狀態(tài)；1430 抑郁老年人信心心量表(PGCC)因子1激越1今年有更更多的瑣瑣事因擾擾我。 是 (否否)2我有時(shí)時(shí)因?yàn)檫^(guò)過(guò)分擔(dān)心心而不能能入睡。 是(否)3我為許許多事情情感到難難過(guò)。是是 (否否)4我對(duì)許許多事情情感到恐恐懼。 是 (否否)5我在理理智上失失去控制制的次數(shù)數(shù)比以前前多了。是是

10、 (否否)6多數(shù)時(shí)時(shí)間內(nèi)我我感到生生活艱難難。是 (否)7我做事事時(shí)很緊緊張。 是 (否否)8我很容容易坐立立不安。 是 (否)因子2對(duì)自己己年齡的的態(tài)度1隨著我我年紀(jì)變變老事情情越來(lái)越越糟。 是 (否否)2我的精精力和去去年一樣樣旺盛。(是) 否3今年有有更多的的瑣事困困擾我 是 (否否)4人老了了自然就就不中用用了 是 (否否)5我老了了之后發(fā)發(fā)現(xiàn)事情情比原先先想象得得好。(是) 否6我有時(shí)時(shí)感到生生命沒(méi)有有價(jià)值。 是 (否)7我現(xiàn)在和和年輕時(shí)時(shí)一樣幸幸福。(是) 否否因子3孤獨(dú)與與不滿(mǎn)1你是否否在很多多時(shí)間里里感到孤孤獨(dú)? 是 (否)2我常與與朋友及及親戚見(jiàn)見(jiàn)面。(是) 否3我有時(shí)時(shí)感到

11、活活著沒(méi)什什么意義義。是 (否否)4多數(shù)時(shí)時(shí)間里我我的生活活很艱難難。 是 (否)5你是否否對(duì)自己己目前的的生活感感到滿(mǎn)意意? (是) 否否6我為許許多事情情感到難難過(guò)。是是 (否)7人們的的過(guò)去比比現(xiàn)在幸幸福。 是 (否)8人應(yīng)該該為今天天生活，而而不應(yīng)為為明天擔(dān)擔(dān)憂(yōu)。(是) 否生活滿(mǎn)意度度指數(shù)(LSII)生活滿(mǎn)意度度指數(shù)(LSII)是=1不是=2一般=31當(dāng)我老老了以后后發(fā)現(xiàn)事事情似乎乎要比原原先想象象得好2與我所所認(rèn)識(shí)的的多數(shù)人人相比，我我更好地地把握了了生活中中的機(jī)遇遇3現(xiàn)在是是我一生生中最沉沉悶的時(shí)時(shí)期4我現(xiàn)在在和年輕輕時(shí)一樣樣幸福5我的生生活原本本應(yīng)該更更好些。6我所做的的事多半半

12、是令人人厭煩和和單調(diào)乏乏味的7我估計(jì)最最近能遇遇到一些些有趣的的和令人人愉快的的事8我現(xiàn)在做做的事和和以前做做的事一一樣有趣趣9我感到老老了、有有些累了了。10我感到到自己確確實(shí)上了了年紀(jì)，但但我并不不為此而而煩惱。11回首往往事，我我相當(dāng)滿(mǎn)滿(mǎn)足12即使能能改變自自己的過(guò)過(guò)去，我我也不愿愿有所改改變13與其它它同齡人人相比，我我曾做出出過(guò)較多多愚蠢的的決定14與其它它同齡人人相比，我我的外表表較年輕輕15我已經(jīng)經(jīng)為一個(gè)個(gè)月甚至至一年后后該做的的事制訂訂了計(jì)劃劃16回首往往事，我我有許多多想得到到的東西西均未得得到17與其它它人相比比，我慘慘遭失敗敗的次數(shù)數(shù)太多了了18我在生生活中得得到了相相當(dāng)

13、多我我所期望望的東西西19不管人人們?cè)鯓訕诱f(shuō)，許許多普通通人是越越過(guò)越糟糟，而不不是越過(guò)過(guò)越好了了生活滿(mǎn)意度度指數(shù)BB(LSSIB)生活滿(mǎn)意度度指數(shù)BB(LSSIB)1你這個(gè)年年紀(jì)最大大的好處處是什么么2今后五年年你打算算做什么么?你估估計(jì)今后后的生活活會(huì)有什什么變化化3你現(xiàn)在生生活中最最重要的的事情是是什么?4與早期的的生活相相比，你你現(xiàn)在是是否幸福福?5你是否曾曾擔(dān)心人人們期望望你做的的事你卻卻不能勝勝任你無(wú)法法滿(mǎn)足人人們對(duì)你你的要求求?6如果你想想怎樣就就能怎樣樣，那么么你最喜喜歡生活活在哪里里(國(guó)家家名)?7你感到孤孤獨(dú)的時(shí)時(shí)間有多多少?8你感到生生活無(wú)目目的的時(shí)時(shí)間有多多少?9你希望

14、將將來(lái)與好好朋友在在一起的的時(shí)間更更多一些些還是自自己獨(dú)處處的時(shí)間間更多一一些?10你在目目前的生生活中發(fā)發(fā)現(xiàn)多少少不幸的的事情?11當(dāng)你年年邁之后后，事情情比原先先想象得得好還是是不好?12你對(duì)自自己生活活的滿(mǎn)意意程度如如何?幸福度量表表姓名（ ）性性別（ ）出生生日期（ ）職業(yè)業(yè)( )、文化化程度（ ）1你處于巔巔峰狀態(tài)態(tài)嗎？是=1不是=2一般=32你情緒很很好嗎？3你對(duì)自己己的生活活特別滿(mǎn)滿(mǎn)意嗎？4你感到很很走運(yùn)嗎嗎？5你煩惱嗎嗎？6你非常孤孤獨(dú)或與與人疏遠(yuǎn)遠(yuǎn)嗎？7你憂(yōu)慮或或非常不不愉快嗎嗎？8你會(huì)因?yàn)闉椴恢赖缹?huì)發(fā)發(fā)生什么么事情而而擔(dān)心嗎嗎？9你為自己己目前的的生活狀狀態(tài)感到到哀怨嗎嗎？10總的來(lái)來(lái)說(shuō)，生生活處境境變得使使你滿(mǎn)意意嗎？11你像年年輕時(shí)一一樣高興興嗎？12這段時(shí)時(shí)間是一一生中最最難受的的時(shí)期嗎嗎？13你所做做的大多多數(shù)事情情都單調(diào)調(diào)或令你你厭煩嗎嗎14過(guò)去你你感興趣趣做的事事情，現(xiàn)現(xiàn)在仍然然樂(lè)在其其中嗎？15