臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室課件

1、曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室第四章 外科病人的體液失衡曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室第四章 外科病人的概述 體液平衡的調(diào)節(jié)一 體液的量、分布及其組成體液的主要成分是水和電解質(zhì)。新生兒1歲2-14歲成人(m)總體液量80706560細(xì)胞內(nèi)液量35404040細(xì)胞外液量45302520血漿5555組織間液40252015正常人的體液量（占體重%）概述 體液平衡的調(diào)節(jié)一 體液的量、分布及其組成新生兒1分布：細(xì)胞內(nèi)液+細(xì)胞外液 功能性 無功能性功能性細(xì)胞外液：能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱為。無功能性細(xì)胞外液：其維持體液平衡的作用甚小，但他們具有

2、各自的功能，稱為。如：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等。分布：細(xì)胞內(nèi)液+細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽離子 Na+ 142 146 12 K+ 4 4 150 Ca2+ 5 3 10-7 Mg2+ 2 1 7陰離子Cl- 103 114 3 HCO3- 24 27 10 SO42- 1 1 HPO42 2 2 116 Protein 16 5 40細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 體液平衡水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡體液平衡水平衡體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)維持正常的滲透壓1 、神經(jīng)調(diào)節(jié) 缺水或輸鹽過多滲透壓下丘腦滲透壓感受器口渴、飲水維持正常滲透

3、壓2 、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)失水滲透壓下丘腦垂體后葉抗利尿素遠(yuǎn)曲小管再吸收維持正常滲透壓 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)維持正常的滲透壓維持正常的血容量 腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng) 血容量減少、血壓下降 刺激腎小球 遠(yuǎn)曲小管致密斑 交干神經(jīng)興奮 壓力感受器 Na感受器 腎小球旁細(xì)胞腎素增加 血管緊張素原 維持正常血容量和血壓 血管緊張素 血管緊張素小動脈收縮 腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加 遠(yuǎn)曲小管排K、H保Na、Nacl，水再吸收維持正常的血容量酸堿平衡的維持 機體通過體液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄，保持血液pH值在7.357.45之間，以維持正常的生理和代謝功能。 1

4、、血液的緩沖系 緩沖酸 緩沖堿 H2CO3 HCO3+H+ H2PO4 HPO4 H+HHb Hb H+ HhbO2 HbO2 H+HPr PrH+ HCO3 /H2CO3=20/1酸堿平衡的維持HCO3 /H2CO3=20/12 、肺的呼吸 pH H2CO3 呼吸中樞興奮呼吸增快加深CO2排除 （pHH2CO3時則相反）3 、腎臟的排泄 最主要排除固定酸和過多堿機制為：NaH交換，排H； HCO3的重吸收； 產(chǎn)生NH3并與H結(jié)合成NH4； 尿的酸化，排H；2 、肺的呼吸體液代謝的失調(diào) 容量喪失細(xì)胞外液缺乏缺水細(xì)胞外液過多水過多濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)酸堿中毒；低高鎂血癥低高鉀血癥；低

5、高鈣血癥體液代謝的失調(diào) 容量喪失細(xì)胞外液缺乏缺水濃度失調(diào)低鈉血癥成第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水 isotonic dehydration（二）低滲性缺水 hypotonic dehydration（三）高滲性缺水 hypertonic dehydration第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水外科最容易發(fā)生水和鈉等比例丟失血清鈉、細(xì)胞外液的滲透壓正常等滲性缺水外科最容易發(fā)生等滲性缺水病因1、消化液的急劇喪失： 腸外瘺 大量嘔吐 腹瀉等2、體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)： 腹腔感染 腸梗阻 燒傷早期等等滲性缺水病因等滲性缺水病理 血容量下降 腎入

6、球小動脈壁 上壓力感受器受壓 腎素醛 固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。等滲性缺水病理等滲性缺水病因臨床表現(xiàn)1、缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛、少尿等2、缺鈉：惡心、厭食、乏力，無明顯口渴3、血容量下降：短時間大量喪失達(dá)體重5%以上可出現(xiàn)休克癥狀。4、可伴有有酸堿平衡失調(diào)。5、實驗室檢查：血濃縮、Na+=142mmol/L、尿比重 、血氣分析。等滲性缺水病因臨床表現(xiàn)等滲性缺水診斷1、存在引起等滲性缺水的病因2、臨床表現(xiàn) 明確診斷3、實驗室檢查等滲性缺水診斷等滲性缺水治療極積治療原發(fā)疾病 迅速擴容： （常用平衡液，每喪失體重1%，補600ml+ 生理量）。預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h才可

7、補鉀）等滲性缺水治療低滲性缺水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)低滲性缺水失鈉多于失水低滲性缺水病因鈉丟失過多或補充過少者消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補鈉等滲性脫水時補水過多低滲性缺水病因低滲性缺水病理細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少 剌激垂體后葉-ADH低滲性缺水病理低滲性缺水神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓臨床表現(xiàn)低滲性缺水神志不清、腱反射減弱惡心、嘔吐、視物模糊、癥 低

8、滲性缺水診斷 病史 臨床表現(xiàn)實驗室檢查： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重(40mlh補鉀 糾正酸中毒低滲性缺水治療高滲性缺水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)高滲性缺水失水多于失鈉高滲性缺水病因1.水分?jǐn)z入不足： 如吞咽困難、高滲溶液補充過多。2.水分喪失過多： 如高熱出汗，大面積燒傷暴露療法等。高滲性缺水病因高滲性缺水病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。高滲性缺水病理 高滲性缺水臨床表現(xiàn)根據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：2-4% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6

9、% 高滲性缺水臨床表現(xiàn)高滲性缺水診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查： 血液濃縮 尿比重 血Na150mmol/L高滲性缺水診斷高滲性缺水治療積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水 用5%GS及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補液量： 臨床估算： 每喪失體重%，補液400-500ml 理論計算： 測血氣電解質(zhì)，尿量40ml/h補鉀。 補液后還存在酸中毒，用堿性藥高滲性缺水治療為什么高滲脫水還需補鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。為什么高滲脫水還需補鈉？ 二、體內(nèi)鉀的異常（一）低鉀血癥 hypokalemia 最常見（二）高鉀血癥 hyperk

10、alemia 二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L鉀的生理功能： 1、參與、維持細(xì)胞正常代謝； 2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡； 3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性； 4、維持心肌的正常功能。體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)低鉀血癥血鉀5.5mmol/L 血鉀3.5mmol/L 低鉀血癥血鉀5.5mmol/L 血鉀3.5mmol/L 低鉀血癥病因 攝入不足： 進食不足 補液時補鉀不足 排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ，腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持

11、續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒低鉀血癥病因 低鉀血癥病理 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。低鉀血癥病理 低鉀血癥臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)波低鉀血癥臨床表現(xiàn) 低鉀血癥治療 積極治療原發(fā)疾病 補鉀原則 能口服者盡量口服 靜脈補鉀切忌推注 靜脈補鉀注意： 不宜過濃(0.3%) 不宜過快(40ml） 不宜過多（3-5g/d；8g/d分次補給） 臨床常用10%KCl,因為Cl有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。低鉀血癥治療 高鉀血癥血鉀5.5mmol/L 高

12、鉀血癥高鉀血癥病因 攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多排泄少 如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒高鉀血癥病因高鉀血癥臨床表現(xiàn) 無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停 心電圖改變：波高尖，間期延長，波增 寬，間期延長。高鉀血癥臨床表現(xiàn) 無特異性可有神志淡漠，感高鉀血癥診斷 1、有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 2、查血鉀5.5mmol/L而確診 3、心電圖有輔助作用高鉀血癥診斷高鉀血癥治療 停止鉀的進入 迅速降血鉀： 促進鉀進入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注 促進鉀的排泄： 陽離子交

13、換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣高鉀血癥治療 低鈣血癥低鈣血癥：血清鈣低于2.25mmol/L病因：急性重癥胰腺炎，甲狀旁腺受損傷、腎功 能衰竭、胰瘺或小腸瘺。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強。治療：糾正原發(fā)病，同時用葡萄糖酸鈣或氯化鈣 靜注，以緩解癥狀。低鈣血癥低鈣血癥：血清鈣低于2.25mmol/L第二節(jié) 酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡第二節(jié) 酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性酸中毒 原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。 代謝性酸中毒 原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少

14、，多伴有高鉀 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒病理HCO3- ，PH 7.45，代償PCO2 ， HCO3- 1mmol/l, PCO20.5-1mmHg，極限56mmHg.腎排HCO3- ，保H+ 。病因HCO3-丟失過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腎功能不全排H+障礙酸性物質(zhì)排出過多堿性物質(zhì)攝入過多缺鉀、利尿藥物 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒病HCO3- ， 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒臨床大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快，面色潮紅，呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，對血管活性藥物反應(yīng)不敏感呼吸淺而慢精神狀態(tài)低鉀、低鈣、低氯血癥診斷有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查PH小于7.35,HCO3-小于2

15、1mmol/l,PCO2稍有，TCO2小于50V%(22mmol/l)有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查PH大于7.45,HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，TCO2大于70V%(28mmol/l) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒臨大部分都被原 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒治療1、病因治療2、補充血容量 糾正休克3、當(dāng)HCO3-小于16mmol/l應(yīng)使用堿性物質(zhì)： HCO3-需要量=HCO3-正常值- HCO3-測量值公斤體重0.45NaHCO3ml=(CO2CP正常值- CO2CP 測量值）/2.24公斤體重0.5 1、病因治療2、補充生理鹽水補充Cl-3、使用酸性物質(zhì)，鹽酸精

16、氨酸，補充Cl- 、H+ 4、補鉀5、嚴(yán)重堿中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考慮補HCl：HCl需要量=HCO3-測量值- HCO3-正常值公斤體重0.2 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒1、病因治療 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒病理排功能障礙，血PCO2，PH下降，稱為高碳酸血癥。代償：急性PCO21mmHg, HCO3- 0.1mmol/l,極限為18mmol/l慢性HCO3-1mmHg， HCO3-0.3mmol/l極限為40mmol/l由于通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，PCO2下降，PH上升，稱為低碳酸血癥、代償:PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,極限為18mmol/l病因急性：呼衰、氣管阻塞 氣胸、麻醉意外慢性：肺功能障礙、肺 器質(zhì)性病變 損傷、發(fā)熱、疼痛、腦外傷等 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒病排功能障礙，血