VIP壓瘡護理業(yè)務查房課件

1、 壓 瘡 護 理 業(yè) 務 查 房 第三季度壓瘡護理小組活動VIP 孫敏2015-09病史 患者，賈俊賢，男，87歲，已婚，退休職工?；颊哂谌朐?天前受涼后出現咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不多，無胸悶、胸痛，無咯血，發(fā)熱，最高體溫38 ，無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中醫(yī)院給予抗感染（具體用藥不詳）治療3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好轉，黃痰有所減少，仍時有發(fā)熱，最高體溫38 ，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾部10*10cmII期壓瘡，今為進一步診治，患者于2015年7月9日以“肺部感染”入住我科。既往史 既往有“冠心病”數十年，“心房纖

2、顫”，病史數年，有“老年性腦改變”病史數年，有“左股骨初隆骨折”半年病史，有“壓瘡”病史一月余，未規(guī)范治療，無藥物及食物過敏史。診斷1.肺部感染；2.老年性腦改變；3.冠心??；4.左股骨粗隆骨折；5.心房纖顫；6.褥瘡7.低蛋白血癥體格檢查 入院時體溫37.6，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓110/74mmHg，神志清楚，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減低，可聞及干濕性羅音；心率109次/分，律不齊，心音強弱不等。護理體檢位置2：骶尾部 分 期：期壓瘡 大 ?。?0cmx10cm 傷 口：傷口組織顏色紅潤，見少 許淡黃色滲液輔助檢查 7月9號 頭顱、胸部CT示：1.老年性腦改變；2

3、.兩下肺感染伴雙側胸腔積液；3.肝右葉囊性病變；4.雙側部分肋骨陳舊性骨折改變心電圖示：1.異位心律；2.快速房顫實驗室檢查：血常規(guī)示：C反應蛋白57.69mg/L（陽性） 白細胞：9.410 x9/L， （陰性） 紅細胞：3.7810 x12/L （陰性） 中性粒細胞百分比：73.0% （陽性） 血氣分析：二氧化分壓34mmHg （陰性） 氧分壓70mmHg （陰性） pH值7.45 （陰性） 白蛋白：28.9g/L（陽性）治療 針對患者的壓瘡情況，請了余紀嵐總長進行會診，制定了壓瘡診 療計劃和護理措施： 脊柱中段壓瘡處理方案： 1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.清創(chuàng)（機械清創(chuàng)） 4.

4、給予清創(chuàng)膠+銀離子抗菌敷料+拜爾坦泡沫敷 料覆蓋，每周換藥3次 骶尾部壓瘡處理方案： 1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.潔悠神噴灑 4.外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋目前已解決的護理問題1.體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關2.氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引 起的 呼吸面積減少有關3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關4.有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關5.有誤吸的危險：與吞咽神經受損、老年性腦改變有 關6.語言交流障礙：與意識改變、失語有關7.潛在并發(fā)癥：有感染的危險 P1：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關護理目標：患者體溫正常護理措施：1.監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫1次

5、2.保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定 3.給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.給予溫水擦浴 5.適量多飲水或飲用合適的飲料，如牛奶、 果汁 等 6.保持床單位整潔，按需更換衣服。護理評價：患者于7月18號體溫正常 P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關護理目標：患者壓瘡治愈護理措施：1.保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污 染后及時更換； 2.保持皮膚清潔、干燥、及時清洗； 3.定時翻身，轉換體位；半坐臥位時床頭搖起應30度，側 臥位時角度 30度 4.給予氣墊床； 5.給予減壓用具； 6.建立翻身卡，床頭交接班； 7.局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼； 8.健康教育； 9.加強營養(yǎng)，采取適當的營養(yǎng)支持措

6、施；護理評價：患者骶尾部壓瘡于7月25號治愈，脊柱中段于7月25號好 轉，住院期間無其他部位發(fā)生院內壓瘡。P4：有便秘的危險：與長期臥床、活動量減少有關護理目標：患者正常排便護理措施： 1.培養(yǎng)定時排便的習慣 2. 保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入 3.進行適當的運動 4.指導患者家屬每天為患者進行30-40分鐘的腹部按 摩，順結腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫 助排便 5.指導或協助病人正確使用簡易通便法（開塞露） 6.告知必要時予以灌腸護理評價：患者無便秘，每兩天排便一次。 P6：語言交流障礙：與意識改變、失語有關護理目標：患者對所說的話及手勢的理解力增加護理措施：1.評估病人聽

7、、說、讀、寫和理解的能力以 確定患者和家屬之間的交流方式，了解并 記錄病人能夠表達的基本語言 2.對病人說話時，速度要慢，態(tài)度和藹，并 面對病人以便病人聽清聽懂，要提供連續(xù)性固 定專人護理（責任護士），以便建立信任 和減少無效的交流 3.在同病人溝通時避免使用專業(yè)術語護理評價：患者的表達能力有所增強 P7：潛在并發(fā)癥：有感染的危險護理目標：患者無感染護理措施： 1.積極控制感染，按醫(yī)囑及時應用抗生 素，觀察其療效及副作用 2.按時霧化排痰保持呼吸道通暢 3.做好皮膚、口腔護理及手衛(wèi)生，防止新 的感染 4.創(chuàng)面的部 位按時換藥，促進愈合護理評價：患者體溫36.8，血常規(guī)正常未解決的護理問題P1：

8、自理缺陷：與肢體骨折、腦改變有關護理目標：自理能力增長護理措施：1.根據患者需要提供生活護理 2.評估患者肢體活動的程度及自理程度 3.給予肢體按摩、肢體被動活動，改善手功 能的訓練，如患者反復進行放開、抓物。護理評價：患者自理能力有所增長P2：潛在的營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長 期進食量少有關護理目標：病人體重保持在正常體重范圍之內護理措施：1.進食前做好口腔衛(wèi)生，每天2次 2.避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物 3.為病人提供清潔的就餐環(huán)境 4.保證靜脈營養(yǎng)藥的供給 5.必要時給予鼻飼護理評價：患者進食量增加P3：有感染的危險：與機體免疫力下降、壓瘡 有關護理目標：患者無感染癥狀，壓瘡治愈

9、護理措施：1.做好患者的生活護理，保持傷口及皮膚 的清潔 2.注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護理 3.在治療操作中嚴格執(zhí)行無菌技術規(guī)程， 避免交叉感染 4.維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，去除 感染源護理評價：患者無感染癥狀健康宣教1.保持口腔清潔，口唇干裂時涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。2.經常開窗通風，保持室內空氣新鮮。3.呼吸困難時給予吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約20度30度。痰多難以咳出時，可每2-4小時進行有效咳嗽1次。即先進行數次隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。痰多時勤拍背促進痰液排出?；蜃襻t(yī)囑給予霧化吸入。4.飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以半流

10、質為宜。如牛奶、蛋羹類、細軟面條、魚粥、肉粥。少量多餐及適量多飲水，忌食溫熱生痰的食物。如蝦肉、白果、柑、胡椒、龍眼肉。進富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀釋痰液利于排痰。5.高熱時宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當進行室內活動，注意初次起床時防止受涼。高熱時給予溫水降溫，出汗多時及時更換衣物防止感冒。6.肺炎雖然可以治愈，但如若不注意，易復發(fā)。 壓瘡知識健康宣教1.翻身：翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據病情1-2小時翻身一次，病人側臥時，背部與床鋪的角度以30度為宜；半臥位時床頭抬高30度，時間30分鐘次。床鋪要松軟平整，翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。

11、2.應用氣墊床，使用預防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈。3.患者大小便后及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。 壓瘡護理進展圖片7月9日傷口情況 7月16日傷口情況 入院時 第一周骶尾部：10cmx10cm 骶尾部壓瘡護理進展圖片7月16日傷口情況 7月23日傷口情況 第一周 第二周骶尾部 骶尾部壓瘡護理進展圖片7月23日傷口情況 7月25日傷口情況第二周 第三周骶尾部 骶尾部壓瘡護理進展圖片7月9日傷口情況 7月16日傷口情況 入院時 第一周脊柱中段：9cmx6cm 脊柱中段壓瘡護理進展圖片7月16日傷口情況 7月23日傷口情況第一周 第二周脊柱中段 脊柱中段7月30日（第三周）脊柱中

12、段傷口情況壓瘡護理進展圖片討論內容1.壓瘡傷口如何描述？2.護理記錄單每周如何正 確記錄傷口情況？3.如何正確收集患者壓瘡 圖片？4.壓瘡案例討論案例1患者，男，43歲，因車禍外傷后致頭部流血2.5小時入院，昏睡與譫妄交替出現，極為躁動，GCS評分7分，右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。入院診斷：左顳骨骨折、左眼外傷、第6、7頸椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多處軟組織挫傷、雙側脛骨平臺骨折。入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關檢查及對癥支持處理。輔助檢查：LFT：白蛋白31.4 請評分，列出護理措施，列舉

13、高危部位有哪些？答案揭曉:1、評分：7分 依據如下： 感覺：1完全受限 潮濕：2潮濕 活動：1臥床不起 營養(yǎng)：1極差 摩擦力、剪力：1有2、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、 腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、 骶尾部、腹股溝、膝關節(jié)內外側、雙下肢石膏固 定邊緣、足跟、雙足內外踝1、評分：7分 依據如下： 感覺：1完全受限 活動：1臥床不起 活動能力：1完全不能 營養(yǎng)：1極差 2、高危部位：答案揭曉: 3、護理措施：A、正確評估，床頭掛標識，極重度高危壓瘡患者護理人員一定要引起重視B、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風險、護理的難度，取得家屬理解、配合C、

14、增加翻身次數、頻率 D、交班從頭接到腳，注意高危部位的皮膚情況E、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位F、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊G、與醫(yī)生溝通是否加強鎮(zhèn)靜I、預防性使用皮膚保護劑J、發(fā)現問題及時請相關科室協助治療 案例2患者，男，22歲，因車禍致頭部 多發(fā)腦挫裂傷，右側顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身多處擦傷于7月31日22：10入院，神志呈昏迷狀入院診斷：多發(fā)腦挫裂傷，右側顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷8月7日 20：00發(fā)現右足跟外側有一2*3cm壓紅，壓之不褪色請評分，說出護理人員那些方面未做到位導致發(fā)生壓瘡？右足跟外側屬于壓瘡哪一期？答案揭曉:1、評分：8分 依據如下： 感覺：1完全受限 潮濕：3潮濕 活動：1臥床不起 活動能力：1完全不能 營養(yǎng)：1極差 摩擦力、剪力：1有2、護理人員未做到位的方面： 安全意識淡漠（未正確的評估）、溝通不到位（未簽宣教單）、交接班未落實到位（流于形式）、護理記錄缺陷（缺翻身記錄、皮膚情況）3、右足跟外側屬于壓瘡炎癥浸潤期案例3患者，男，74歲，49Kg，因受寒后咳嗽，發(fā)熱10余天于9月7日2：55輪椅推送入院，神志清醒，精神食欲差，查T39，Bp8