夜間高血壓的處置培訓(xùn)課件

1、夜間高血壓的處置夜間高血壓的定義夜間血壓通常指第1天22：00至第2天6：00之間的血壓水平。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓指南及2010年中國高血壓防治指南指出夜間（或睡眠）收縮壓120 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）或舒張壓70 mmHg 可以認(rèn)為夜間高血壓。夜間血壓升高有兩種情況，日間血壓135/85 mmHg，但是夜間血壓120/70 mmHg，稱為單純夜間高血壓。而日間血壓135/85 mmHg 同時(shí)夜間血壓120/70 mmHg，稱為晝夜持續(xù)型高血壓。2夜間高血壓的處置日間血壓升高而夜間血壓正常，為單純?nèi)臻g血壓升高。日間血壓升高更可能被治療，而單純夜間高血壓只能通過

2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測得到診斷，可能更具有獨(dú)立的臨床意義。3夜間高血壓的處置流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，夜間高血壓患病率較高，在高血壓甚至診室血壓達(dá)標(biāo)的患者中普遍存在。2014年對西班牙高血壓協(xié)會(huì)62788例接受藥物治療的高血壓患者的調(diào)查顯示，有4608例患者存在隱匿性高血壓，日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓的患病率分別為12.9%、24.3%、60.0%，夜間高血壓是影響動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)的主要因素，患病人數(shù)約是日間高血壓患者的2倍。5夜間高血壓的處置流行病學(xué)JHS研究調(diào)查顯示，425名正常血壓或高血壓非裔美國人，日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓患病率分別為3.7%、19.1%、35.8% 。

3、Li等研究納 入中國景寧677名農(nóng)村居民（女性占53.6%，平均年齡47.6歲），其日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓患病率分別為4.9%、10.9%、38.4% 。6夜間高血壓的處置夜間血壓升高患者動(dòng)脈僵硬指數(shù)、臂踝脈搏波傳播速度均顯著增加，提示夜間血壓升高可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。7夜間高血壓的處置夜間高血壓與靶器官損害相關(guān)研究已證實(shí)，夜間高血壓或夜間血壓下降緩慢與心、腦、腎臟損害密切相關(guān)，并且在預(yù)測亞臨床靶器官損害及不良心血管事件方面甚至優(yōu)于日間血壓。8夜間高血壓的處置Ogedegbe等調(diào)查了425名非裔美國人，其夜間高血壓患病率為19.1%。與日間高血壓患者相比，夜間高血壓患者左室質(zhì)量顯著增加

4、（152.5g與147.4g，P0.01），提示夜間高血壓較日間高血壓的危害性更大。同時(shí)，其左室肥厚及蛋白尿患者的發(fā)生率是血壓正常者的3倍。國外學(xué)者探討了夜間高血壓對心肌重塑的影響，在納入的高血壓合并左室肥厚患者中，非杓型高血壓患者日間血壓達(dá)標(biāo)，但存在夜間高血壓（136.9/79.1mmHg與132.9/75.3mmHg），杓型高血壓患者雖日間血壓顯著升高，但夜間血壓達(dá)標(biāo)（143.7/81.3mmHg與122.6/69.8mmHg），研究結(jié)果證實(shí)前組患者左室質(zhì) 量指數(shù)顯著增加（73.620.7）g/m2 與（63.615.8）g/m2，P=0.035 。提示高血壓合并左室肥 厚患者在日間血壓達(dá)

5、標(biāo)的前提下，夜間血壓升高仍會(huì)導(dǎo)致左室重塑及心肌纖維化，夜間高血壓較日間高血壓危害性更大。9夜間高血壓的處置夜間血壓升高會(huì)加速腦血管疾病進(jìn)展，夜間高血壓對腦血管的損害更大高血壓使腎小球高灌注，腎小動(dòng)脈收縮，產(chǎn)生腎素、血管緊張素等，加重高血壓的同時(shí)又產(chǎn)生腎臟損害。夜間血壓升高與微量清蛋白尿關(guān)系更密切，能進(jìn)一步加重高血壓患者腎臟損害。10夜間高血壓的處置夜間高血壓的發(fā)生機(jī)制胰島素抵抗（I）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（AAS）活性異 褪黑素分泌不足11夜間高血壓的處置胰島素抵抗（I）：I導(dǎo)致夜間血壓升高可能與以下機(jī)制相關(guān)： （1）增加交感神經(jīng)活性。Cassaglia等

6、發(fā)現(xiàn) 胰島素可濾過血腦脊液屏障作用于弓狀核胰島素受體，激活交感神經(jīng)。胰島素增敏劑匹格列酮在改善血糖水平的同時(shí)還能抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、降低舒張壓 ， 也證實(shí)了I通過激活交感神經(jīng)升高血壓。（2）通過腎潴鈉影響血壓。I和醛固酮兩者密切相關(guān)，獨(dú)立于年齡、性別、血壓和體質(zhì)指數(shù)（BMI）。胰島素作為腎上腺素的促分泌劑，介導(dǎo)其分泌 。同時(shí)，Kumagai 等研究提示基線醛固酮水平處于上1/3的人群10年 之后發(fā)生I的風(fēng)險(xiǎn)是下1/3人群的1.71倍。由此可見，I與醛固酮相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，共同導(dǎo)致夜間血壓升高。12夜間高血壓的處置2 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）多項(xiàng)臨 床、流行病學(xué)研究證實(shí)，SAHS

7、與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，50%92%的SAHS患者合并高血壓，而30%50%的高血壓患者伴有SAHS。SAHS患者血壓節(jié)律紊亂，ABPM多顯示為非杓型高血壓，甚至反杓型高血壓，夜間收縮壓升高尤為明顯，且高血壓的程度和呼吸暫停嚴(yán)重程度相關(guān)。Han等研究表明，高血壓合 并重度SAHS患者夜間收縮壓較輕度SAHS患者、對照組患者顯著升高分別為（130.917.0）、（124.514.0）、（124.313.2）mmHg，P0.01，且SAHS是高血壓伴SAHS患者血壓節(jié)律改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顯著的低氧血癥、高碳酸血癥與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加是導(dǎo)致夜間高血壓的重要機(jī)制，其中交感神經(jīng)活性增強(qiáng)最為關(guān)鍵

8、。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，使血漿兒茶酚胺水平增加、阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)、外周血管阻力升高而致高血壓13夜間高血壓的處置3 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（AAS）活性異 常與腎功能減退Satoh等調(diào)查了184例未接受藥物 治療的老年患者，發(fā)現(xiàn)63例（34.2%）存在夜間高血壓，其血清腎素活性（PA）、血清醛固酮水平（PAC）、醛固酮/腎素比值（A）均較正常老年人群顯著升高，且lgA每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，非杓型高血壓發(fā)生率增加1.95倍。鈉排泄障礙和夜間血壓升高緊密相關(guān)，均是由腎臟排鈉功能減退引起。Fukuda等認(rèn) 為，腎功能減退患者夜間血壓升高是日間排鈉減少、水鈉潴留的繼發(fā)性代償現(xiàn)象，夜間血壓將持續(xù)性升高，直到

9、足夠多的鈉鹽排除。14夜間高血壓的處置4 褪黑素分泌不足褪黑素是夜間由松果體分泌的一種激素，并且在維持血壓晝夜節(jié)律方面有顯著的作用。已經(jīng)證實(shí)褪黑素受體廣泛分布于主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、左心室及外周血管。褪黑素與受體結(jié)合后，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO），增加胞質(zhì)Ca2+水平，降低血清去甲腎上腺素水平，引起血管舒張，參與夜間血壓的調(diào)控。15夜間高血壓的處置夜間高血壓的治療生活方式的干預(yù)：戒煙戒酒，白天適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善睡眠、限鹽16夜間高血壓的處置藥物干預(yù)高血壓時(shí)間治療學(xué)是指選擇合適的藥物及治療時(shí)間，使藥物的降壓效應(yīng)與高血壓的發(fā)生節(jié)律一致，抑制清晨血壓升高，控制全天血壓，減小血壓變異性，減輕靶器官損害。

10、治療可通過調(diào)整藥物的服藥時(shí)間，也可通過特殊的藥物釋放技術(shù)來實(shí)現(xiàn)17夜間高血壓的處置血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體拮抗劑（ABs）在時(shí)間治療學(xué)中，AAS阻斷劑 的研究最為充分。大量臨床研究已證實(shí)，相比于晨間服 藥，夜間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體拮抗劑（ABs）能更顯著降低夜間血壓、恢復(fù)晝夜血壓節(jié)律。相比于晨間服藥，夜間服用AAS阻斷劑有兩大優(yōu)勢：（1）前段降壓效應(yīng)更強(qiáng)，更有利于降低夜間高血壓，甚至降低清晨血壓高峰；（2）降壓效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間更長，有利于控制24h平均血壓。因此，對于夜間高血壓患者，夜間服用AAS阻斷劑更為有效18夜間高血壓的處置鈣通道阻滯劑（CCBs）部分臨床試驗(yàn)證實(shí)晨 間或夜間服用CCBs多數(shù)能有效降低全天血壓，在降低夜間高血壓、恢復(fù)晝夜血壓節(jié)律方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，一項(xiàng)納入238名未經(jīng)治療的高血壓患者的前瞻性試驗(yàn)顯示夜間較晨間服用尼非地平緩釋片能顯著降低夜間高血壓（12.8/7.8mmHg與7.5/5.1mmHg，P0.008），減少非杓型患者比例；同時(shí)，還能降低清晨血壓高峰。19夜間高血壓