護(hù)理業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房病情簡介病員姓名：李澤民，男、85歲、因車禍傷致全身多處疼痛、流血伴雙下肢活動(dòng)障礙30+分鐘于2010年10月18日15：15分就診，入院后急送ICU.入院查：T：36.1C、P84次/分、R15次/分BP140/81mmhg、血氧飽和度96%。病員神志清楚、消瘦、貧血貌、雙肺聞及濕啰音。頭頂部有一長約7cm的皮膚裂口，左大腿上段腫脹、畸形、左下肢短縮10cm、左股骨近端有假關(guān)節(jié)形成；右小腿中下段有一長約20cm、寬6cm的皮膚裂口、脛腓骨外露、傷口有滲血、病員雙足足趾能活動(dòng)，趾端溫暖，足背 動(dòng)脈能捫及。X線片示：左股骨上段粉碎性骨折、右脛腓骨骨折。2護(hù)理業(yè)務(wù)查房入院診斷1.左股骨

2、上段粉粹性骨折2.右脛腓骨開放性粉粹性股折3.全身多處皮膚挫裂傷4.老年性肺炎3護(hù)理業(yè)務(wù)查房治療入院后于當(dāng)日下午17：45分做好術(shù)前準(zhǔn)備入手術(shù)室在全麻下行：1.右小腿清創(chuàng)復(fù)位,鋼針及鋼絲內(nèi)固定術(shù)，右下肢石膏托外固定安放負(fù)壓吸引 2.左股骨髁上骨牽引 術(shù)畢回ICU第2天17：50轉(zhuǎn)入骨科4護(hù)理業(yè)務(wù)查房治療遵醫(yī)囑行一級護(hù)理、吸氧、繼續(xù)保留尿管及負(fù)壓引流管、血糖監(jiān)測、神IV觀、霧化吸入、頭孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶堿解痙，氨溴素祛痰等處理。5護(hù)理業(yè)務(wù)查房病情演變2010年10月20日病人出現(xiàn)煩躁不安，問答欠切題，精神差，雙肺聞及較多濕鳴及散在少許哮鳴，下達(dá)病危通知，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，約束帶約束雙上肢。6

3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房10月20日 血常規(guī)wbc10.66x109/L ，中性90.6%血紅蛋白63g白蛋白24.8g/L遵醫(yī)囑輸入“B”型紅細(xì)胞 懸液400mml；留取痰標(biāo)本送檢10月24日 血常規(guī) WBC7.79x109/L . 中性77.2% 。血紅蛋白80g/L .白蛋白 30.7g/L K2.45mmol/L . 輸B型紅細(xì)胞懸液400mml口服補(bǔ)鉀，微泵補(bǔ)鉀10月25日 血常規(guī) WBC7.79x109/L 。 中性81.4% 血紅蛋白99g/L. K 3.02mmol/L 電解質(zhì)紊亂得到糾正7護(hù)理業(yè)務(wù)查房血糖監(jiān)測情況日期血糖值日期血糖值18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L

4、19/104.9mmol/L24/105.7mmol/L20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L22/1010.1mmol/L27/106.8mmol/L8護(hù)理業(yè)務(wù)查房2010年11月1日痰培養(yǎng)結(jié)果為：“斯氏假單孢菌感染”。其敏感的抗生素為，慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素。病人家屬拒絕繼續(xù)治療，11月3日簽字自動(dòng)出院9護(hù)理業(yè)務(wù)查房主要護(hù)理問題1.清理呼吸道低效2.氣體交換功能受損3.脂肪栓塞的危險(xiǎn)4.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)5.軀體移動(dòng)障礙6.舒適度的改變10護(hù)理業(yè)務(wù)查房清理呼吸道低效-痰液粘稠，肺部感染、年老體弱、咳痰無力1.鼓

5、勵(lì)病人咳嗽、排痰，備吸引器于床旁，遵醫(yī)囑見機(jī)吸痰，保證病人呼吸道通暢。2.霧化吸入，協(xié)助病人拍背，排痰 3 .氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度情況，觀察用氧療效 4.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用化痰藥物和抗菌素。 5.鼓勵(lì)病人多飲水12護(hù)理業(yè)務(wù)查房氣體交換功能受損-肺部感染1.密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化2.霧化吸入，稀釋痰液 使痰液易于咳出 3.備吸引器于床旁，以便隨時(shí)抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。 4 .氧氣吸入，及時(shí)觀察病人缺氧狀況是否改善，觀察病人 面色是否紅潤 ，口唇有無紫紺，監(jiān)測血氧飽和度的變化5.及時(shí)留取痰標(biāo)本送檢6.指導(dǎo)并訓(xùn)練病人應(yīng)用腹式呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽。 13護(hù)

6、理業(yè)務(wù)查房有脂肪栓塞的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、長骨骨折1、對骨折部位進(jìn)行妥善固定，減少斷端對組織再損傷2、搬動(dòng)病人、翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔3、嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律和血氧飽和度的變化，吸氧4、觀察病人意識狀態(tài)：是否出現(xiàn)興奮、譫妄、嗜睡、淡漠、昏迷等變化5、皮下出血的觀察；觀察病人瞼、結(jié)膜、皮膚有無點(diǎn)狀出血，多在前胸及肩頸部6、維持有效循環(huán)血量，防止休克7、心理護(hù)理14護(hù)理業(yè)務(wù)查房脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手術(shù)后肺及腦等臟器出現(xiàn)脂肪栓子引起的一種臨床綜合癥。它以肺部病變?yōu)榛A(chǔ)，伴有呼吸困難，神經(jīng)系統(tǒng)等改變。2、主要特征：為皮膚粘膜出血、進(jìn)行性加重的低氧障礙、意識障礙3、

7、措施：以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)密觀察病情變化、糾正休克、恢復(fù)呼吸循環(huán)功能、有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)肺、心、腦、腎等功能；有效的止血、包扎，減少脂肪滴入血的機(jī)會(huì)15護(hù)理業(yè)務(wù)查房脂肪栓塞綜合癥的相關(guān)知識4、觀察要點(diǎn)：觀察呼吸的變化 意識障礙 皮下出血的觀察 心理護(hù)理16護(hù)理業(yè)務(wù)查房有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-創(chuàng)傷、臥床1、復(fù)位固定后可取半臥位，鼓勵(lì)并督促病人在床上進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運(yùn)動(dòng)，足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2、督促病人深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流3、指導(dǎo)病人家屬做肢體的被動(dòng)按摩，由遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，指導(dǎo)病人做未固定肢體的主動(dòng)活動(dòng)4、密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、

8、疼痛情況，抬高患肢10-20度，促進(jìn)靜脈回流5、遵醫(yī)囑預(yù)防性的用藥，如低分子肝素鈣6、勸導(dǎo)病人戒煙，以免引起毛細(xì)血管痙攣和增加血液粘稠度17護(hù)理業(yè)務(wù)查房軀體移動(dòng)障礙-骨折 、骨牽引 、石膏固定1、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。 2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷3、指導(dǎo)并協(xié)助病人.進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直 4、保持肢體于功能位，預(yù)防肢體畸形。18護(hù)理業(yè)務(wù)查房舒適度的改變-疼痛、牽引1.觀察并記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、伴隨癥狀。2.保持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。3.妥善保護(hù)好傷肢和術(shù)肢，避免傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動(dòng)及被褥對創(chuàng)面的過度壓迫。4.進(jìn)行

9、適當(dāng)?shù)陌茨胺稚⒆⒁饬?5.創(chuàng)造條件 使病人有足夠的休息和睡眠19護(hù)理業(yè)務(wù)查房有皮膚受損的危險(xiǎn) 1.預(yù)防壓瘡與褥瘡：防止組織長時(shí)間受壓 2.保持床單位平整、干燥、無碎屑，搬動(dòng)時(shí)避免拖、拉、推等 3.身體骨突部位，用軟枕或米枕襯墊 4.保持皮膚的清潔、干燥，及時(shí)用溫水擦拭被大小便，傷口滲出液污染的皮膚。5.正確實(shí)施按摩。6.勤剪指甲，預(yù)防抓傷，使用約束帶時(shí)定時(shí)放松約束部位，松緊適度。7.睡氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生20護(hù)理業(yè)務(wù)查房牽引效能降低或失效的可能1.向病人及其家屬講解維持牽引效能有關(guān)知識 ，如：保持牽引砝碼懸空，不能著地，不可隨意增減牽引重量，下肢牽引時(shí) ，足部不能抵住床尾欄桿，使其主動(dòng)配合

10、治療 2.保持患肢外展中立位，可穿“丁”字鞋，防止外旋。 3.當(dāng)病人訴說患肢疼痛時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。21護(hù)理業(yè)務(wù)查房營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-消瘦、貧血、低鉀1.評估影響病人營養(yǎng)狀況的因素2.給予病人飲食知識指導(dǎo)，向病人解釋營養(yǎng)不良對疾病治療的不利影響。鼓勵(lì)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白 如：動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、牛奶、各種新鮮蔬菜水果等 3. 根據(jù)病人喜好提供可口的飯菜。允許病人少量多餐 4.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持 可輸血、脂肪乳、氨基酸等，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀或靜脈微泵補(bǔ)鉀并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量22護(hù)理業(yè)務(wù)查房有受傷的危險(xiǎn)-病人煩躁1.告知病人及其家屬保持各引流管道通暢的重要性，使其積極配合治療2.病人年老，溝通困難，遵醫(yī)行為差，用約束帶約束雙上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床檔防止墜床等意外3.協(xié)助病人翻身時(shí)