淋巴瘤專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、淋巴瘤專題知識(shí)講座淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫淋巴細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤有逐年增多的趨勢(shì)，全世界有患者450萬(wàn)以上。我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率男性明顯多于女性，兩性發(fā)病率均明顯低于歐美及日本。我國(guó)淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬(wàn)，排在惡性腫瘤死亡的第1113位。概論2淋巴瘤專題知識(shí)講座病因及發(fā)病機(jī)制 1964年Epstein等首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代培養(yǎng)的細(xì)胞中分離出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗體滴度明顯增高。組織培養(yǎng)后，電鏡下可見(jiàn)EB病毒顆粒。病因不明。病毒學(xué)說(shuō)有一定證據(jù)。

2、3淋巴瘤專題知識(shí)講座逆轉(zhuǎn)錄病毒與淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤有明顯的家族集中趨勢(shì)，且呈地區(qū)性流行，HTLV- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤?？褂拈T螺桿菌胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下淋巴瘤；干燥綜合征淋巴瘤。4淋巴瘤專題知識(shí)講座病理和分型5淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金淋巴瘤R-S細(xì)胞的特征 體積大小不一，以大為主，在20-60um形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性胞界不規(guī)則、胞質(zhì)豐富，可是雙核多核或多葉核，核膜厚、核仁大而明顯，呈深紅色，可達(dá)核的1/3，有時(shí)核呈雙核性稱為“鏡形核”病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是HL的特點(diǎn)。6淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議)病理特點(diǎn)臨床特

3、點(diǎn)淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，主要為中小淋巴細(xì)胞，R-S細(xì)胞少見(jiàn)病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型以交織的膠原纖維，將浸潤(rùn)細(xì)胞分隔成明顯結(jié)節(jié)，R-S細(xì)胞較大，呈腔隙型。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞多見(jiàn) 年輕發(fā)病，診斷時(shí)多、期，預(yù)后相對(duì)好混合細(xì)胞型纖維化伴局限壞死，浸潤(rùn)細(xì)胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞與較多的RS細(xì)胞混合存在有播散傾向，預(yù)后相對(duì)較差淋巴細(xì)胞消減型主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn)，彌漫性纖維化及壞死，R-S細(xì)胞數(shù)量不等多形性多為老年，診斷時(shí)已、期，預(yù)后極差7淋巴瘤專題知識(shí)講座結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤：示病變呈模糊結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)中點(diǎn)狀似星空現(xiàn)象的是上皮

4、樣細(xì)胞點(diǎn)綴在淋巴樣細(xì)胞的背景中。HE40。右上示“爆米花”細(xì)胞，瘤細(xì)胞為雙核，有核仁，核形極度不規(guī)則。HE10008淋巴瘤專題知識(shí)講座非霍奇金淋巴瘤的國(guó)際工作分類(IWF)(1982年)低度惡性A小淋巴細(xì)胞型(可伴漿細(xì)胞樣改變) B 濾泡性小裂細(xì)胞型 C濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型 中度惡性D濾泡性大細(xì)胞型 E 彌漫性小型細(xì)胞型 F彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型 G 彌漫性大細(xì)胞型 高度惡性H免疫母細(xì)胞到 I淋巴母細(xì)胞型(曲折核或非曲折核) J小裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其他 9淋巴瘤專題知識(shí)講座小B細(xì)胞性非

5、霍奇金淋巴瘤濾泡性彌漫型非霍奇金淋巴瘤10淋巴瘤專題知識(shí)講座國(guó)際工作分類未列入的淋巴瘤類型 (1)邊緣區(qū)淋巴瘤(2)濾泡性淋巴瘤(3)套細(xì)胞淋巴瘤 (4)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(7)間變性大細(xì)胞型淋巴瘤(8)周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(9)成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤11淋巴瘤專題知識(shí)講座臨床表現(xiàn) 淋巴瘤細(xì)胞增生引起淋巴結(jié)腫大和壓迫癥狀，侵犯器官組織引起各系統(tǒng)癥狀，是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)的共同之處12淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)HD 多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)。淋巴結(jié)腫

6、大壓迫鄰近器官的癥狀。HL侵犯各器官的癥狀。13淋巴瘤專題知識(shí)講座因酒后引起淋巴結(jié)疼痛時(shí)HL所特有。3040%的HL患者以不明原因發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱。局部及全身皮膚瘙癢，盜汗疲乏及消瘦較多見(jiàn)。霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)14淋巴瘤專題知識(shí)講座非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)NHL 可見(jiàn)于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而增加，男多于女。常見(jiàn)癥狀也是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，但較HD為少。有發(fā)熱、消瘦、盜汗等。15淋巴瘤專題知識(shí)講座NHL有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向，較HL多見(jiàn)。咽淋巴環(huán)病變較多見(jiàn)，心、肺、胸膜、腎、骨骼、胃腸道及皮膚等部位病變和癥狀，骨髓累及，并發(fā)展成急性淋巴細(xì)胞白血病。除惰性淋巴瘤外，

7、一般發(fā)展迅速。非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)16淋巴瘤專題知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查17淋巴瘤專題知識(shí)講座血液和骨髓檢查HD：血液 輕或中度貧血，偶有抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。骨髓 可見(jiàn)R-S細(xì)胞，20-60um。其他:化驗(yàn) 疾病活動(dòng)期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良。當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。 NHL：血液和骨髓 白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞增多，骨髓呈白血病樣改變。有抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血。其他 : 可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血?？捎卸嗫寺∏虻鞍自龆?，少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgG或IgM，以后者為多見(jiàn)。18淋巴瘤專題知識(shí)講座影像學(xué)檢查檢查淺表淋巴結(jié)的檢

8、查縱隔與肺的檢查腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查肝、脾的檢查PET19淋巴瘤專題知識(shí)講座影像學(xué)檢查檢查淺表淋巴結(jié)、縱隔與肺的檢查B超檢查和放射性核素顯像，可以發(fā)現(xiàn)體檢時(shí)觸診的遺漏。胸部X線攝片了解縱隔增寬、肺門增大、胸水及肺部病灶情況。胸部CT可確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。20淋巴瘤專題知識(shí)講座影像學(xué)檢查檢查腹腔、盆腔淋巴結(jié)檢查剖腹探查病理檢查結(jié)果表明淋巴造影陽(yáng)性符合率98，陰性符合率97；CT陽(yáng)性符合率65，陰性符合率92。因?yàn)榱馨驮煊澳茱@示結(jié)構(gòu)破壞，而CT僅從淋巴結(jié)腫大程度上來(lái)判斷；CT是腹部檢查首選的方法。CT陰性而臨床上有懷疑才考慮作下肢淋巴造影。B超檢查準(zhǔn)確性不及CT，重復(fù)性差。21淋巴瘤專題知

9、識(shí)講座影像學(xué)檢查檢查肝、脾的檢查CT、B超、放射性核素掃描及MRI只能查出單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、對(duì)彌漫浸潤(rùn)或粟粒樣小病灶難以發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為有兩種以上影像診斷同時(shí)顯示實(shí)質(zhì)性占位病變時(shí)才能確定肝脾受累。22淋巴瘤專題知識(shí)講座病理學(xué)檢查選取較大的淋巴結(jié)，完整地取出，避免擠壓，切開(kāi)后在玻片上作淋巴結(jié)印片，然后固定淋巴結(jié)。印片作細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查，固定的淋巴結(jié)經(jīng)切片和HE(蘇木素-伊紅)染色后作組織病理學(xué)檢查。非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤23淋巴瘤專題知識(shí)講座細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢查染色體易位檢查有助于NHL的分型診斷，有幾種淋巴瘤有特異的標(biāo)記。確診淋巴瘤有疑難者，可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)T細(xì)胞受體(TCR)的基

10、因重排和B細(xì)胞H鏈的基因重排。還可以應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)bcl-2基因等，為分型提供幫助。24淋巴瘤專題知識(shí)講座細(xì)胞遺傳學(xué)檢查染色體標(biāo)記疾病種類t(14；18)濾泡細(xì)胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套細(xì)胞淋巴瘤t(2；5)間變性大細(xì)胞淋巴瘤t(3q27)彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤25淋巴瘤專題知識(shí)講座剖腹探查一般不易接受。但當(dāng)必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時(shí)：如發(fā)熱待查病例，臨床高度懷疑淋巴瘤。但無(wú)淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢、B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大的情況下，或準(zhǔn)備單用擴(kuò)大照射治療HD前，為肯定診斷及分期診斷，有時(shí)需要剖腹探查，同時(shí)切除脾并作活檢。26淋巴瘤專題知識(shí)講座診斷和鑒

11、別診斷27淋巴瘤專題知識(shí)講座對(duì)慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺物涂片、淋巴結(jié)印片及病理切片檢查。當(dāng)有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細(xì)胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可作骨髓活檢和涂片以尋找R-S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞?；羝娼鹆馨土鰡魏薘-S 細(xì)胞霍奇金淋巴瘤多核R-S細(xì)胞28淋巴瘤專題知識(shí)講座結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別：29淋巴瘤專題知識(shí)講座淺表腫大淋巴結(jié)

12、分布的確定除了體檢對(duì)腫大淋巴結(jié)腫大程度、分布情況、質(zhì)地、活動(dòng)度及壓痛作出描寫外，B超、放射性核素淋巴顯像等可以補(bǔ)充體檢遺漏。在病理確認(rèn)淋巴瘤的患者，其它腫大淋巴結(jié)可作穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以提高臨床判斷的準(zhǔn)確性。 30淋巴瘤專題知識(shí)講座為做好臨床分期和分組的診斷，宜詳細(xì)記錄病史，確定有無(wú)全身癥狀存在；全面體檢時(shí)應(yīng)注意淺表淋巴結(jié)及肝、脾大情況，對(duì)腹部腫塊、睪丸腫大不應(yīng)疏漏?？山Y(jié)合放射性核素掃描、B超、CT、MRI等輔助檢查確定淋巴瘤分布范圍。 32淋巴瘤專題知識(shí)講座治 療33淋巴瘤專題知識(shí)講座概述以化療為主的放、化療結(jié)合的綜合治療生物治療骨髓或造血干細(xì)胞移植手術(shù)治療34淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金病治療方法

13、的選擇 臨床分期 主要療法 A A 擴(kuò)大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B B A 聯(lián)合化療+局部照射35淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金病的主要聯(lián)合治療方案 方案簡(jiǎn)稱 藥物 一般劑量用法 說(shuō)明 MOPP (M)氮芥 4mgm2靜注第l天及第8天 如氮芥改用環(huán)磷酰胺 600 mgm2靜注，即為COPP方案，兩療程間可間歇l周 (O)長(zhǎng)春新堿 12mg靜注第1天及第8天 (P)丙卡巴肼(甲基芐肼) 70 mg(m2d)口服第114天 (P)潑尼松 40mgd口服第1一14天 ABVD (A)阿霉案 25mgm2均在第1及第15天 每4周重復(fù)一次 (B)博來(lái)霉素 10mgm2靜脈用藥1次 (V)長(zhǎng)春

14、堿(長(zhǎng)春花堿) 6mgm2 (D)甲氮咪胺 375mgm2 36淋巴瘤專題知識(shí)講座非霍杰金淋巴瘤化學(xué)治療37淋巴瘤專題知識(shí)講座方案與藥物劑量和用法COP環(huán)磷酰胺400mg/m2，每日口服，第15天長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周為一周期治療惰性淋巴瘤，但效果較差38淋巴瘤專題知識(shí)講座方案與藥物劑量和用法CHOP環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜注，第1天阿霉素50mg/m2，靜注，第1天長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周為一周期與其他化療方案比較，療效類似而毒性較低，是侵襲性NHL的標(biāo)準(zhǔn)化療

15、方案39淋巴瘤專題知識(shí)講座方案與藥物劑量和用法m-BACOB環(huán)磷酰胺600mg/m2，靜注，第1天博來(lái)霉素4mg/m2，靜注，第1天地塞米松6mg/m2，每日口服，第15天甲氨蝶呤20mg/m2，靜注，第8、15天阿霉素45mg/m2，靜注，第1天亞葉酸鈣10mg/m2，口服，每6小時(shí)1次，共6次，第9、16天開(kāi)始長(zhǎng)春新堿1 mg/m2，靜注，第1天每3周為一周期緩解率較高，中等劑量甲氨蝶呤還可預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤40淋巴瘤專題知識(shí)講座方案與藥物劑量和用法COP-BLAM環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第14天博來(lái)霉素15mg/m2，靜注，第1天潑尼松40mg/m2，口服，第110天阿霉素40mg/m2，靜注，第1天丙卡巴肼100mg/m2，口服，第110天開(kāi)始長(zhǎng)春新堿1 mg/m2，第1天每3周為一周期緩解率較高，但毒性過(guò)大，不適于老年及體弱者41淋巴瘤專題知識(shí)講座方案與藥物劑量和用法ESHAP(用于復(fù)發(fā)淋巴瘤)依托泊苷40mg/m2，靜滴2小時(shí)，第14天甲潑尼龍500mg/m2，靜滴，第14天阿糖胞苷2g/m2，靜滴3小時(shí)，第5天順鉑25mg/m2，靜滴，第14天每3周為一周期對(duì)復(fù)發(fā)淋巴瘤的完全緩解率為30%42淋巴瘤專題知識(shí)講座霍奇金淋巴瘤預(yù)后HD是可治愈的腫瘤之一，其