球結(jié)膜充血水腫意識障礙課件

1、一、簡介肺心病嚴重的并發(fā)癥之一。多臟器損害中，以腦受累率最高達76.5%其次腎臟、肝臟、上消化道。是肺心病死亡的主要原因、死亡率占56.4%。1972年以前發(fā)生率40%，近年來明顯下降，華西醫(yī)大1992以后1069例，發(fā)生率已降至13.6%，一般在20%左右，但死亡數(shù)仍占呼衰之首。哈醫(yī)大935例肺心病者死因分析，肺腦仍居首位，占35.4%。提高對肺腦的認識，早防、早治。二、定義：由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)精神癥狀。它是一個并發(fā)癥，也可成為一個獨立的診斷。三、發(fā)病機制嚴重缺氧，體內(nèi)無氧代謝增強，腦中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，（ATP）耗竭、鈉泵運轉(zhuǎn)失靈，鈉

2、（Na+）不能進入細胞外、而氯離子不斷進入細胞內(nèi)，腦細胞內(nèi)形成氯化鈉，細胞內(nèi)的滲透壓因氯化鈉而增高。為了保持細胞滲透壓的平衡，水進入細胞內(nèi)引起腦細胞腫脹，導(dǎo)致腦細胞內(nèi)水腫。另外，缺氧時，體內(nèi)乳酸上升，PH值下降，細胞內(nèi)氫進入腦脊液（CSF）而致酸中毒。 缺氧又可直接作用腦血管，損傷血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增強，可致腦間質(zhì)水腫。二氧化碳分壓（PaCO2）上升，使腦細胞內(nèi)PH值下降、氫離子上升，腦細胞處于酸中毒狀態(tài)，達到一定的程度就產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。再者二氧化碳上升可使腦血管擴張，腦血流量升高23倍，血腦屏障通透性增高，造成腦間質(zhì)水腫。腦充血、腦水腫是顱內(nèi)壓力上升，反過來它有壓迫腦血管，更加重腦缺

3、氧，形成惡性循環(huán)，嚴重時出現(xiàn)腦疝。四、病理改變腦組織主要的形態(tài)學(xué)改變?yōu)椋耗X水腫，淤血、神經(jīng)細胞腫脹及各種變性。小血管周圍漏出性出血及小圓細胞或膠質(zhì)細胞滲出或增生、浸潤等。華西醫(yī)大病理科發(fā)現(xiàn)：臨床上診斷肺腦、病檢出現(xiàn)有50%腦部未發(fā)現(xiàn)病理改變，其神經(jīng)癥狀大多系腦功能代謝障礙所致，但反復(fù)發(fā)病的重癥肺腦、腦神經(jīng)細胞可出現(xiàn)壞死、形成小液化灶、出血、壞死均為不可逆病變。重度肺腦到腦疝。 五、臨床表現(xiàn)肺心病原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳上升引起的神經(jīng)精神癥狀的輕重、取決與缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人體的適應(yīng)和代償狀況。神志的改變：表情淡漠、失眠、躁動、精神錯亂、胡言亂語、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震顫

4、、間歇性抽搐。體征：球結(jié)膜充血、水腫、意識障礙（興奮或抑制）、白天睡覺、晚上失眠。脈搏增快、血壓上升、腱反射減弱或亢進，錐體束征（+）。 分型：（根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標準）（一）輕型出現(xiàn)神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮多話。但無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。（二）中型半昏迷、譫語、躁動、肌肉輕度抽動或撲擊樣振顫，語無倫次。球結(jié)膜充血、水腫、多汗、腹脹、對各種反映遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍。無上消化道出血和彌漫性毛細血管內(nèi)凝血（DIC）。（三）重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。球結(jié)膜充血、水腫重度，多汗或眼底視神經(jīng)乳頭水腫、對各種刺激無反應(yīng)。反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)系統(tǒng)體征。瞳孔擴大或縮小?？珊喜⑸舷?/p>

5、道出血、彌漫性毛細血管內(nèi)凝血（DIC）或休克。 六、診斷有慢性胸肺疾患。血氣分析有低氧血癥、高碳酸血癥，失代償性呼酸。排除嚴重的電介質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯）感染中毒性腦病，藥物毒性反應(yīng)，腦血管意外、某些中毒、鎮(zhèn)靜劑過量等即引起的神經(jīng)精神癥狀。 七、治療（一）原發(fā)病的治療。（二）抗生素的應(yīng)用：誘因主要是呼吸道系統(tǒng)的感染。強有力抗生素治療是必需的。痰培養(yǎng)+敏試，根據(jù)敏試選用抗生素。痰菌結(jié)果未回前，對抗革藍氏陽性球菌（G+）、革藍氏陰性桿菌（G-）藥物同并用或用強的廣譜抗生素。如頭孢類、喹諾酮類，劑量要足、靜脈分組滴 ，療程至少14天。注乙菌群失調(diào)。 常用藥物： 二三代頭孢：先鋒46g/天，先鋒必

6、46g/天，頭胞噻肟鈉（凱福隆）4g/天，舒普深（頭胞哌酮+舒巴坦）2-4g/天，菌必治（羅世芬）2g/天 四代頭胞：馬斯平4g/天,2g/次. 喹諾酮類： 左 氧氟沙星（可樂必妥）0.4g/天悉復(fù)歡（環(huán)丙氟哌酸）0.20.4/天，特美力0.4g/天。拜福樂 （莫西沙星）400mg/天 碳青酶希類（泰能）11.5g/天。 （三） 氧療：（糾正缺氧）：對氧分壓（PaO2）8Hg持續(xù)低流量吸氧的基礎(chǔ)上，采用間歇正壓給氧，每日24次，每次1015分鐘、面罩式。機械通氣（呼吸機）：每天23次，每次12小時，此法可用于鼻塞、氣管插管、氣管切開或其它輔助人工呼吸機的應(yīng)用。同時給于支氣管解痙劑及呼吸興奮劑，

7、可避免二氧化碳上升。 （四） 降低二氧化碳分壓（PaCO2）：1、保持呼吸道通暢：拍背、加強痰引流。解除氣道痙攣、改善通氣。用氨茶堿0.250.5每日12組、喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，口服博利康尼、舒弗美等。止咳、祛痰，使氣道通暢，炎癥減輕。補充液體，保持氣道濕化。呼吸興奮劑的應(yīng)用：A、作用：可使呼吸中樞興奮性上升，通氣量上升，低氧血癥和高碳酸血癥得到糾正，改善呼吸功能。對于因二氧化碳分壓（PaCO2）上升使呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，這一作用更為明顯。蘇醒作用，喚醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及體位引流。B、副作用：用量過大，可引起煩躁不安，肌肉震顫及抽搐。C、注意事項： 廣泛支氣管痙攣時，應(yīng)

8、先給于介痙劑或與支氣管介痙藥同時使用。對缺氧而二氧化碳不高者慎用，否則因通氣過度造成堿中毒。應(yīng)用48小時，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，配合呼吸機的應(yīng)用。 4）伴有冠心病或癲癇的病人，除東莨菪堿外，其它呼吸興奮劑必須小心使用。5）不能一味追求量大，以免發(fā)生中毒、產(chǎn)生嚴重副作用，隨時調(diào)整其用量。常用的藥物：尼可剎米、洛貝林、利它靈、回蘇靈。 6)用法：在急性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、意識障礙、立即使用。慢性二氧化碳分壓（PaCO2）升高、機體有一定代償、可不用呼吸興奮劑。偏抑制時可選用可拉明，直接興奮呼吸中樞，喚醒病人。一般250me葡萄糖液中5支。利它靈250me葡萄糖液中3

9、支。目前國外：多沙普倫（doapram）興奮呼吸中樞d)偏興奮時可選用洛貝林，通過頸動脈化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞、副作用小，毒性輕。一般250me葡萄糖液中5支e)嗎乙苯吡酮：作用于延腦呼吸中樞，用后能使通氣量上升、毒性小，常用劑量為0.81.5mg/kg/次，靜滴。F )近來有 3. 糾正酸中毒：呼吸性酸中毒，以改善通氣功能為主，不要補堿。呼酸+代酸，PH7.2，小劑量堿性藥物，使PH回升正常值低限PH7.3左右。5%碳酸氫（NaHCO3）50100me靜滴，根據(jù)血氣分析調(diào)整用量。二氧化碳分壓（PaCO2）上升時碳酸氫根（HCO3-）處于高限，補堿過量體內(nèi)碳酸氫（HCO3-）上升碳酸

10、氫來不及從腎臟排細胞內(nèi)造成堿中毒。 （五） 腦水腫的治療：1、糾正缺氧、補充三磷酸腺苷（ATP）、精氨酸、有助于腦細胞內(nèi)水腫的改善，腦細胞營養(yǎng)液腦素10me+50%葡萄糖靜脈注射12次/天。氣道干燥、痰栓電介質(zhì)丟失（鈉、鉀、氯）血容量下降、血液粘稠心臟負擔(dān)上升缺氧加重過大肺腦加重2、脫水劑、利尿劑、高滲葡萄糖，對改善腦間質(zhì)水腫有效，使顱壓下降。注意：劑量的選擇。25%山梨醇125me 靜脈注射 12次/天20%甘露醇125me 靜脈注射 12次/天50%葡萄糖4060me 靜脈注射 12次/天速尿1020mg 12次/天 靜脈注射密切觀察，電介質(zhì)改變，及時補充。 常用藥：3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)

11、用：降低細胞膜和毛細血管的通透性、有利于滲出的減少、降低顱內(nèi)高壓，減輕腦水腫。副作用：興奮、二重感染，蛋白質(zhì)分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大劑量、療程短、突擊給藥。藥物：地塞米松1020mg/天靜脈注射35天，最長7天。 （六） 肺腦合劑的組成：5%-10%葡萄糖250me，地米510mg，可拉明25支 洛貝林25支 氯茶堿0.250.5 10%氯化鉀57me,12組/天，注意尿量。 （七）、矯正離子紊亂防止堿中毒 給硫酸鎂2.5g加入滴液中靜滴，并用氯化鉀，可以激活鈉泵、Ca泵、H泵，減輕細胞內(nèi)Na、 Ca潴留，緩解支氣管平滑肌和肺小動脈平滑肌痙攣，降低肺動脈壓和改善微循環(huán)。

12、（八） 精神癥狀的治療：精神癥狀與二氧化碳升高、缺氧、堿中毒、電介質(zhì)紊亂，利尿劑使用，皮質(zhì)激素的應(yīng)用等有關(guān)。出現(xiàn)精神癥狀不一定是肺腦、應(yīng)加以鑒別。據(jù)有些醫(yī)院統(tǒng)計（北醫(yī)110例有12例，占10.2%，出現(xiàn)此癥狀不是肺腦。）肺心病患者出現(xiàn)精神癥狀有以下幾種情況：腦血管疾?。耗X血栓形成，腦動脈硬化，腦卒中電介質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低氯、低磷、低鎂。感染中毒性腦?。阂贿^性腦膜刺激癥。中毒：尿毒癥、酮癥酸中毒、肝昏迷、休克等。、彌漫性毛細血管內(nèi)凝血（DIC）：微循環(huán)障礙至腦部缺氧加重。 必須重視血氣分析的檢查：治療：注意對肺心病患者沒有一種絕對安全的鎮(zhèn)靜劑。它們均有不同程度的呼吸抑制作用，抑制咳嗽反射、痰不宜排出、阻塞氣道呼衰加重肺腦加重，甚至呼吸停止，加速死亡