內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)尿路感染概 述尿路感染：細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一流行病學(xué)：男性少發(fā)，女：男10：1 未婚少女2%，已婚女性5%，孕婦7% 老年10% 分類：上尿路感染：主要是腎孟腎炎 下尿路感染：主要是膀胱炎2020/11/142概 述尿路感染：細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一流行病學(xué)：男性少發(fā)，女：男10：1 未婚少女2%，已婚女性5%，孕婦7% 老年10% 分類：上尿路感染：主要是腎孟腎炎 下尿路感染：主要是膀

2、胱炎2020/11/142細(xì)菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道G-桿菌 大腸桿菌約占6080% 其他：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌 產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、糞璉球菌 厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲等多為一種細(xì)菌，少見混合感染病 因2020/11/143易感途徑上行感染(逆行感染)最常見 正常寄生菌 機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大血行感染： 較為少見，不及10%，比較多見于新生兒 感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染：直接感染：發(fā)病機制2020/11/144易感途徑易感因素尿路梗阻和尿流不暢尿路畸形或功能缺陷機體免疫功能下降全

3、身疾病導(dǎo)尿及泌尿道器械檢查鄰近器官感染妊娠遺傳因素發(fā)病機制2020/11/1452020/11/146 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎 4、無癥狀細(xì)菌尿 5、并發(fā)癥臨 床 表 現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重膀胱炎、尿道炎起病急尿路刺激征 明顯全身癥狀 不明顯致病菌多為大腸桿菌腎臟損害無尿液變化血尿白細(xì)胞尿、膿尿細(xì)菌尿2020/11/147 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎 4、無癥狀細(xì)菌尿 5、并發(fā)癥臨 床 表 現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重急性腎盂腎炎急明顯常有多為大腸桿菌先小管、后小球白C增多及菌尿白細(xì)胞管型血尿、尿蛋白（小管性）2020/11/1

4、48 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎 4、無癥狀細(xì)菌尿 5、并發(fā)癥臨 床 表 現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重慢性腎盂腎炎遷延，可急發(fā)不明顯輕多為大腸桿菌小管持續(xù)性損害2020/11/149 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎 4、無癥狀細(xì)菌尿 5、并發(fā)癥臨 床 表 現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重?zé)o癥狀菌尿無無無多為大腸桿菌無2020/11/1410 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性腎盂腎炎 3、慢性腎盂腎炎 4、無癥狀細(xì)菌尿 5、并發(fā)癥臨 床 表 現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯2020/11

5、/1411實驗室及其他檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷2020/11/1412實驗室及其他檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性真性菌尿：105/ml 104105/ml 可疑陽性 102/ml 常見致病菌女性 定位：主要靠癥狀尿沉渣抗體包裹細(xì)菌：特異性和敏感性不理想回顧性診斷2020/11/1416根據(jù)藥敏實驗用藥 結(jié)果未有時選用對G桿菌有效的抗菌藥療效標(biāo)準(zhǔn)： 見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn) 治愈：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn) 停藥后1周、 1月復(fù)查仍陰性 失敗：治療后持續(xù)存在細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)治 療2020/11

6、/1417治 療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高初診：喹諾酮類 3天療法，90%尿感可治愈復(fù)診：服藥3天，停藥7天 無癥狀、無菌尿：治愈的膀胱炎 無癥狀、真性菌尿：APN補足2w 癥狀+真性菌尿：APN2w 6w 癥狀+白細(xì)胞尿-菌尿：感染性尿道綜合征 癥狀-白細(xì)胞尿-菌尿：非感染性尿道綜合征2020/11/1418治 療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高 一般治療：休息、多飲水抗菌治療：輕癥：喹諾酮，口服，2w 尿檢陰性后再用35天 較重癥：喹諾酮，靜脈， 2w重癥：喹諾酮廣譜抗生素，靜脈， 2w2020/11/1419治 療急性膀胱炎：短程療法，要

7、求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎 一般治療：尋找易感因素 增強機體抵抗力抗菌治療：急性發(fā)作期：同APN 車輪療法：24月低劑量抑菌療法：612月隨訪：尿常規(guī)、培養(yǎng)，qm2020/11/1420治 療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎無癥狀菌尿兩治兩不治孕婦、學(xué)齡前兒童必須治非孕婦女，老年人不治 2020/11/1421病例分析：馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，癥狀加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院?；颊哂?天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無鼻塞、流涕、咳

8、嗽。入院前三天體溫升至39.840.3，畏寒明顯，時有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，癥狀未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：白細(xì)胞+、紅細(xì)胞23/HP。血常規(guī)白細(xì)胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”轉(zhuǎn)來本院，昨夜門診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)上述類似發(fā)作史。2020/11/1422體檢：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、

9、脾未及。兩側(cè)中輸尿管點壓痛點陽性，下輸尿管點及膀胱區(qū)無明顯壓痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛，二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)輕度扣擊痛。脊柱四肢無殊，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實驗室檢查： 血常規(guī)：Hb97g/L,RBC3.42109/L，WBC20.6109/L，N 0.96 尿常規(guī)：上皮細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞26/HP。 腎功能正常 潔尿培養(yǎng)：三次陰性 血培養(yǎng)：二次陰性 尿找抗酸桿菌及晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)各三次均陰性 胸片無異常 婦科會診排除附件炎 初步診斷：急性腎盂腎炎2020/11/1423護(hù)理診斷：體溫過高 與細(xì)菌感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：體溫下降，恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。2

10、、急性期臥床休息，限制活動量，取舒適體位。各項護(hù)理措施集中進(jìn)行，避免過多的干擾病人。3、給清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，每日攝入量2000ml以上，高熱，暫不能進(jìn)食者則需靜脈補液，滴速不宜太快，以免引起肺水腫。4、密切觀察病情，監(jiān)測T、P、R、Bp， q.4.h.體溫突升或驟降需隨時測量并記錄。5、病人寒顫時注意保暖，高熱時給予物理降溫，大量出汗者應(yīng)及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚清潔干燥。6、做好口腔護(hù)理，應(yīng)在清晨，餐后及睡前協(xié)助病人漱口。7、按醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，并注意觀察療效及毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時報告；同時服用碳酸氫鈉堿化尿液，增強療效、減少尿路刺激征。8、正確留

11、取尿液標(biāo)本，向病人解釋檢查的意義和方法。2020/11/1424護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)護(hù)理措施：1、環(huán)境清潔、安靜2、急性發(fā)作期臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人不適3、各項護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病康復(fù)4、囑病人多飲水，勤排尿，給清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食5、皮膚護(hù)理，勤換衣褲，指導(dǎo)病人做好個人的全身及外陰部衛(wèi)生6、病情觀察：體溫、癥狀變化7、監(jiān)測：病原學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛

12、劑9、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)徹底治療的目的10、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征，癥狀明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對癥治療11、避免勞累，經(jīng)常參加運動，加強營養(yǎng)，以增強機體抵抗力2020/11/1425腎病綜合征2020/11/1426腎病綜合征（NS）是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征： 大量蛋白尿 3.5g/24h 低蛋白血癥 A3.5g/24h 多為選擇性蛋白尿機制：腎小球濾過膜電荷屏障作用受損 腎小球“三高”2020/11/1430臨 床 表 現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：

13、蛋白尿丟失 攝入減少 Ig（如IgG）及補體 2020/11/1431臨 床 表 現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征特點：最初多見于踝部，凹陷性 嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)機制：低蛋白血癥血液膠體滲透壓下降 有效血容量減少，激活RAAS 水鈉潴留 腎血流量減少 腎小球濾過率下降 2020/11/1432臨 床 表 現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征高脂血癥 2020/11/1433臨 床 表 現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標(biāo)志低蛋白血癥：水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征高脂血癥 并發(fā)癥：感染：最常見

14、（呼吸道、泌尿道、皮膚、腹腔）血栓形成、栓塞：最常見為腎靜脈血栓急性腎功能衰竭營養(yǎng)不良、小兒發(fā)育不良、電解質(zhì)及代謝紊亂等2020/11/1434GBM通透性蛋白尿選擇性非選擇性 低Ca低白蛋白血癥（膠體滲透壓）肝代償?shù)兔庖吒腥镜戎鞍装椎鞍啄蜃雍铣筛咧Y高凝狀態(tài)血栓形成（A.V）PLT浮腫血容量ADH.ALD重吸收低Na、K低容量性休克臨 床 表 現(xiàn)2020/11/14351、尿常規(guī)：尿量白定性多在 可有紅細(xì)胞、管型等2、24小時尿蛋白定量3.5g 3、血生化：A30g 血脂測定：TC、TG，LDL、VLDL 腎功能：Scr、BUN 腎衰時升高4、血液流變學(xué)檢查：血液粘稠度增加 5、腎活

15、檢：6、BUS：雙腎正?；蚩s小實驗室及其他檢查2020/11/14361、確診NS： 主要根據(jù)尿蛋白定量和血漿清蛋白2、確認(rèn)病因： 原發(fā)性需排除繼發(fā)性NS 病理類型有賴于腎活組織病理檢查3、判定有無并發(fā)癥4、鑒別診斷診斷要點2020/11/1437一、一般治療： 1、休息：嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥患者需臥床休息； 水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)可起床活動。 2、飲食：（1）高熱量：3035kcal/kg.d（2）低鹽：3g/d，水腫時應(yīng)限制 （但應(yīng)避免長期不合理的禁鹽）（3）正常量優(yōu)質(zhì)蛋白：0.81.0g/kg.d （腎功能不全時根據(jù)Ccr調(diào)整）（4）低脂、高纖維素飲食，注意補充微量元素治療護(hù)理要點2020/11/1438一、一般治療二、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療護(hù)理要點1、糖皮質(zhì)激素：（1）機理（2）原則和方案 （3）長期使用注意激素副作用（4）根據(jù)治療反應(yīng)可分為激素敏感